上消化道出血患者监护

上消化道大出血患者监护

第一页，共六十六页。1、掌握上消化道大出血的常见病因、临床表现、急救、治疗原那么、急救用药。2、掌握上消化道大出血的监测及护理3、熟悉常见原因出血的发病机制与实验室检查包括胃镜检查。4、了解治疗新技术学习要求第二页，共六十六页。上消化道出血〔UpperGastrointestinalHemorrhage，UGH〕是常见的临床急症，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。

概念第三页，共六十六页。上消化道出血〔UpperGastrointestinalHemorrhage，UGH〕是指屈氏〔Treitz〕韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。

概念第四页，共六十六页。第五页，共六十六页。一般认为，数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，伴随出现循环衰竭病症者称为大量出血。概念据科学测定：一个正常人的血量约相当于体重的约8%,人体的血液80%左右在血液循环系统内流动，20%左右的血液那么贮存在肝，脾，肺等体内“血库〞中，如果一次出血200—400毫升，仅占全身血量的5%-10%，这完全可以依赖自身的代偿和造血能力，及时发动贮存的血注补充到血循环中去。〔如果是献血非但不会影响健康，而且可以刺激骨髓造血，利于新陈代谢。第六页，共六十六页。一般认为，数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，伴随出现循环衰竭病症者称为大量出血。概念如：一个体重为50KG的人：总血量：4000毫升左右。循环血量：4000ⅹ80%=3200毫升“血库〞：4000ⅹ20%=800毫升第七页，共六十六页。护理评估病因一身体状况二心理社会状况三第八页，共六十六页。护理评估病因一1.上消化道疾病〔1〕食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性及化学性损伤等。〔2〕胃十二指肠疾病：包括消化性溃疡、卓-艾综合征、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等，肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变等亦可引起上消化道大出血。第九页，共六十六页。护理评估应急相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、ARDS、重症心力衰竭等应急状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为应急相关胃粘膜损伤。第十页，共六十六页。护理评估2．食管胃底静脉曲张门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张是导致肝硬化上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为门静脉压力增高；其次由于肝脏病变，合成的凝血因子减少，脾功能亢进，血小板破坏增加，导致凝血机制发生障碍；再者，由于门脉高压引起门脉高压性胃炎，常出现胃肠粘膜糜烂。第十一页，共六十六页。护理评估3．上消化道邻近器官或组织的疾病〔1〕胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌，肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。〔2〕胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破等。〔3〕其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第十二页，共六十六页。护理评估4．全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血及其它凝血机制障碍、尿毒症、结缔组织病、急性感染、与应激相关的胃粘膜损伤均有导致上消化道大出血的可能。第十三页，共六十六页。护理评估引起上消化道出血的病因很多：其中常见的有：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌第十四页，共六十六页。护理评估1.呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。胃内积血量在250～300ml以上时，即可引起呕血。上消化道大出血之后，均有黑粪。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。身体状况二第十五页，共六十六页。护理评估2.失血性周围循环衰竭急性大量失血患者一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变小、心率加快等。休克未改善时尿量减少。身体状况二第十六页，共六十六页。护理评估3.发热上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5日。二二身体状况第十七页，共六十六页。护理评估发热机制：可能与循环血容量减少，急性的周围循环衰竭，导致体温调节中駆功能障碍有关。注意其他因素如肺炎、感染等。二二身体状况第十八页，共六十六页。护理评估4.实验室检查慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血后贫血。大出血后白细胞计数可能升高，但通常不超过15×109/L；但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，那么白细胞计数可不增高。在上消化道大出血后数小时，可出现轻度氮质血症。同时血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，可造成尿素氮、肌酐亦增高。二二身体状况第十九页，共六十六页。护理评估评估：患者有无紧张、恐惧、悲观等心理反响；有无对治疗失去信心；医疗经济状况如何；患者及家属对疾病和治疗的认知程度如何。心理社会状况三第二十页，共六十六页。1．血容量缺乏与出血引起体液丧失过多、液体摄入量缺乏等有关。2．排便异常与上消化道出血有关。3．活动无耐力与血容量减少有关。4．有受伤的危险与血容量减少引起的贫血、头昏有关。常见护理问题第二十一页，共六十六页。治疗措施治疗原那么：包括一般急救措施、快速补充血容量、积极止血和镇静。迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。第二十二页，共六十六页。〔一〕一般急救措施患者卧床休息；保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。治疗措施第二十三页，共六十六页。治疗措施〔二〕快速补充血容量立即查患者血型和交叉配血，尽快建立有效的静脉输液通道；其中一路最好是颈内静脉或锁骨下静脉，以利于监测中心静脉压。〔等待时先输林格、糖盐、低右等〕以下情况为紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；〔血容量明显缺乏〕②心率大于120次/分或收缩压低于90/60mmHg；〔失血性休克〕③血红蛋白低于70g/L或血红细胞比容低于25%。

第二十四页，共六十六页。治疗措施〔三〕积极止血

应针对不同的病因，选择相应有效的止血措施。食管、胃底静脉曲张破裂大出血侧重于使用血管加压素、生长抑素等；

非曲张静脉上消化道出血即其它病因引起的上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血量最为常见，侧重于使用抑酸治疗。第二十五页，共六十六页。治疗措施1．药物止血〔1〕冰盐水洗胃和胃内药物灌注、口服止血药物：如去甲肾上腺素〔2〕抑制胃酸分泌的药物：如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂〔3〕血管加压素/硝酸甘油：如垂体后叶素〔4〕生长抑素及其类似物：如施他宁、奥曲肽第二十六页，共六十六页。治疗措施2．气囊填塞适用于食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的患者。目前一般多采用三腔二囊管，其作用机制主要是利用气囊机械压迫胃底及食管下段，是紧急治疗静脉曲张破裂大出血的有效措施。但病人痛苦、并发症多，早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施。

必须注意防治窒息、吸入性肺炎、局部粘膜受压过久发生坏死等并发症。第二十七页，共六十六页。治疗措施3．内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂急性大出血的患者可在内镜直视下注射硬化剂至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，两种方法可同时使用。如内镜下见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。

有效的方法还包括喷洒止血剂、局部注射止血剂、激光、热探头、高频电灼微波等方法。第二十八页，共六十六页。4．手术治疗上消化道出血经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命时，须不失时机进行手术治疗。手术治疗的适应证有：①经输液输血后血流动力学仍不稳定者；②保守治疗止血后再次出血者；③病因查明的患者行择期手术。治疗措施第二十九页，共六十六页。5．介入治疗患者严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。治疗措施第三十页，共六十六页。治疗措施〔四〕镇静患者取平卧位，头偏向一侧，预防呕吐物误吸入呼吸道；烦燥不安者遵医嘱肌肉注射安定10㎎以保持患者安静；呕血者禁食，单纯黑便者可进食少量冷流质。第三十一页，共六十六页。监测与护理上消化道出血的患者最重要的监测内容就是根据临床表现对其失血量做出判断，及时为治疗和护理提供有力依据。正确估计出血量有助于疾病的护理、治疗和判断预后。第三十二页，共六十六页。监测与护理(一)出血量的监测1.临床指标成人每天出血量大于5～10ml，粪便隐血试验阳性；每天出血量50～100ml可引起黑便；胃内积血量在250～300ml可出现呕血；一次出血量小于400ml时，可无全身病症；出血量超过400～500ml时，可出现头昏、心悸、出汗、乏力等；短期内出血量超过1000ml或全身有效循环血量的20%时，患者出现明显头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、尿量减少等循环衰竭的征象。第三十三页，共六十六页。监测与护理2.血压与脉率监测脉率为90～100次/min、收缩压为80～90mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内；脉率为100～120次/min、收缩压界于70～80mmHg时，提示出血量约为30～40%；血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。

第三十四页，共六十六页。监测与护理2.血压与脉率监测

体位改变实验?休克指数?第三十五页，共六十六页。监测与护理2.血压与脉率监测如患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度＞15～20mmHg、伴有头昏、出汗甚至昏厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显缺乏。临床还可以根据休克指数判断有无休克，休克指数=脉率/收缩压〔mmHg〕。休克指数=0.5为无休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0为严重休克。第三十六页，共六十六页。监测与护理3.中心静脉监测中心静脉压〔CVP〕它代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化能反映心脏的泵血功能和回心血量的多少。CVP正常值为5～12cmH2O，CVP降低表示血容量缺乏；增高提示有心功能不全。第三十七页，共六十六页。监测与护理3.中心静脉压〔CVP〕与补液的关系

CVP↓BP↓?CVP↓BP正常?CVP↑BP↓?CVP↑BP正常?CVP正常BP↓?第三十八页，共六十六页。监测与护理3.中心静脉压〔CVP〕与补液的关系

CVPBP原因处理原则↓↓血容量严重不足充分补液↓正常血容量不足适当补液

↑↓心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管↑正常容量血管过度收缩舒张血管正常↓心功能不全或血容量不足补液试验﹡第三十九页，共六十六页。监测与护理〔二〕出血停止或再出血的监测根据患者一般情况、排便状况、血压、心率等综合判断出血是否停止。持续性出血是指在24h内的2次胃镜所见均为活动性出血。再发性出血指2次出血的时间距离至少1～7日。第四十页，共六十六页。监测与护理1.继续出血或再出血的表现〔1〕反复呕血，呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。〔2〕黑便持续存在，或次数增多、粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音活泼。〔3〕经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而又恶化。第四十一页，共六十六页。监测与护理2.继续出血或再出血的高危人群〔1〕本次出血量大且24h内反复大量出血。〔2〕有屡次大量出血史。〔3〕呕血患者的再出血比单有黑便的患者时机多。〔4〕食管胃底静脉曲张破裂出血。〔5〕有明显动脉硬化的老年患者。〔6〕病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。第四十二页，共六十六页。〔三〕其他体征监测加强观察患者的神志变化；监测体温、呼吸、皮肤和甲床色泽、肢体温度、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况；准确记录每小时尿量；定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮、老年患者行心电监护。监测与护理第四十三页，共六十六页。监测与护理〔四〕护理措施1.一般护理措施2.积极补充血容量3.药物治疗的护理4.使用气囊管止血的护理第四十四页，共六十六页。监测与护理1.一般护理措施〔1〕休息和体位：绝对卧床休息；平卧位略抬高低肢〔保证脑部血供〕；呕吐时头偏向一侧〔防误吸或窒息〕；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时吸氧。〔2〕平安：嘱患者体位改变时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时告知护士并立即卧床休息；入厕由护理人员陪同或改为在床上排泄；用床栏保护并多加巡视。第四十五页，共六十六页。监测与护理〔3〕饮食：1〕当患者处于休克状态、急性大量出血，或伴有明显恶心、呕吐时，应禁食；在确认已止血或无持续性出血、无呕吐时，可进温凉、清淡流质饮食〔对消化性溃疡病人尤为重要〕。2〕对少量出血、无呕吐或仅有黑粪，或无明显活动性出血者，给予清淡、无刺激性冷流质。出血停止后，给予半流质，逐渐改为易消化、丰富营养、含粗纤维少的软食，并过渡到正常饮食。少食多餐，不食生拌菜及刺激性食物。第四十六页，共六十六页。监测与护理〔4〕口腔和皮肤护理：做好口腔护理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。护理时应防止刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理。〔5〕心理护理：抢救工作忙而不乱，向患者和家属说明安静休息有利于止血，关心、抚慰、经常巡视患者。及时去除血迹、污迹，以减少对患者的不良刺激。第四十七页，共六十六页。监测与护理2.积极补充血容量迅速建立有效的静脉通道，立即配血，遵医嘱迅速、准确地输液、输血、实施各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，以补充有效循环血容量；注意防止因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对年老体弱及心肺功能不全者尤应注意。必要时测定中心静脉压作为调整输液量和输液速度的依据。防止液体外渗。肝硬化患者宜用新鲜血，因库存血含氨量较多而易诱发肝性脑病。准备好急救的用品和药物。第四十八页，共六十六页。监测与护理3.药物治疗的护理宣教药物知识；密切观察药物的疗效及不良反响；严格控制静脉推注或滴注速度；嘱患者和家属，不能擅自调快滴速，以免发生意外；加强巡视，观察静脉输液是否通畅，防止液体外漏，影响疗效。第四十九页，共六十六页。4.使用气囊管止血的护理

监测与护理三腔气囊管，是一根具有三个腔的橡胶管：一个腔是胃管，可吸取胃液、积血或灌入药物、流质饮食等；一个腔与圆柱状的食管囊相连，充气后可直接压迫食管的扩张静脉；一个腔与圆形的胃囊相连，充气后可压迫胃底和贲门的扩张静脉内血，并阻止血液流向食管静脉。第五十页，共六十六页。4.使用气囊管止血的护理四腔管较三腔管多一腔位于食管囊上方，可吸取食管内的分泌物和血液。气囊管压迫止血，适用于药物治疗不能控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血。气囊压迫止血造成患者痛苦大、并发症多，是一种临时性的止血措施。监测与护理第五十一页，共六十六页。〔1〕插管前护理：仔细检查四腔气囊，保证食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊管内充气确定无漏气后抽尽囊内气体，作好四腔标记〔或颜色不同〕。用石蜡油润滑四腔管及气囊外部。监测与护理第五十二页，共六十六页。〔2〕插管护理：①操作应轻柔、熟练，当胃管插入约15cm时，嘱患者行吞咽动作，减少咽喉部的磨擦和黏膜损伤。②插管至50～65cm时抽取胃液，确保管腔在胃内，并抽出胃内积血。③胃囊先充气约150～200ml，压力达50～70mmHg时，封闭管腔口，缓慢向外牵挂管道，使胃囊压迫胃底的扩张静脉；而后食管囊充气约100ml，压力约40mmHg，封闭管口，以压迫食管的扩张静脉。④气囊管的外端用绷带连接0.5kg的重物，放于患者床脚端的牵引架上作持续牵引，牵引绷带和水平呈30°角，防止压迫鼻腔，牵引重物距地面应5～10cm。监测与护理第五十三页，共六十六页。监测与护理〔3〕气囊压迫护理：①初次压迫可维持6～12h，以后每4～6h放气半小时后再注气，防止被压黏膜发生缺血和坏死。②定期抽吸食管、胃腔内的引流液，详细观察和记录颜色、量和性状，评估出血是否停止；可经胃管注入冰水或冰盐水等洗胃，消除积血，减少有毒物质肠道的吸收，防止诱发肝性脑病。③气囊压迫一般持续3～4日，继续出血者可适当延长。

第五十四页，共六十六页。④密切观察牵引装置，防止因胃囊充气缺乏或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并发症；一旦发生上述情况，即放松牵引物并抽出食管囊内气体，拔出管道。⑤定时做好鼻腔、口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口气囊压迫处，防止压〔褥〕疮发生。⑥床边放置抢救物品及剪刀，以备拔管、换管和抢救之需。监测与护理第五十五页，共六十六页。〔4〕拔管护理：①出血停止24h后，在气囊放气情况下，继续置管观察24h，如未再出血，即可拔管。②拔管前嘱患者口服石蜡油20～30ml，润湿黏膜和气囊管外壁，轻巧、缓慢地拔管。第五十六页，共六十六页。大多数上消化道大出血的病人经治疗可停止出血，约15%-20%病人持续出血或反复出血，提示死亡危险性增高。持续或反复出血的主要相关因素为：60岁以上的老年人；有生命器官严重疾患如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜下见暴露血管或活动性出血的消化性溃疡。预后第五十七页，共六十六页。总结抢救病人生命的关键环节：环节一：及早识别出血征象环节二：严密观察周围循环状况的变化环节三：迅速准确的抢救治疗环节四：细致的临床护理第五十八页，共六十六页。某病人，男，36岁。上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，伴有稀黑便、头晕、心慌。体查：T36.5℃、P110次/分、R22次/分、Bp80/50mmHg,神志清楚,口唇苍白,中上腹剑突下偏右压痛,腹水征(-)。案例分析第五十九页，共六十六页。1、给出初步医疗诊断？2、简要说明诊断依据：3、给出目前护理诊断：4、请对该病人从目前存在的问题进行护理分析从而写出护理要点？5、需要备三腔二囊管吗？为什么？

案例分析第六十页，共六十六页。1、给出初步医疗诊断？十二指肠溃疡并发上消化道出血伴休克

案例分析第六十一页，共六十六页。2、简要说明诊断依据：①病人有上腹节律性疼痛反复发作