零售企业GSP认证申报材料模板-李冀龙

药品经营质量管理规范 认证申报材料模板药品经营质量管理规范 认证申报材料模板认

证

申

报

材

料

模

板怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局市场科制年月xxxx药店认证零售零售连锁企业申报材料申报人：XXXX联系电话:申报日期：XX年XX月XX日申报材料目录序号内容页号XX药店认证申请书XX药店 申报材料以及所附数据真实性的声明XX药店无经营违规假劣药品的情况说明县局对XX药店 出据的相关许可证明文件材料真实证明、电子监管证明、无假劣经营行为证明等-XX药店申请书一份表格页XXXX药店相关证照复印件经营许可证正副本、营业执照正副本、组织机构代码证正副本、 证XXXX药店花名册XXX药店从业人员的资质复印件任命文件、身份证、学历证、上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训成绩页）、资格证、健康证等XXXX药店药品质量管理机构设置图表XXX药店营业场所所在位置XXX药店平面布局图XXX药店经营质量管理文件目录XXXX药店房产证或者租赁合同XXXX药店其他材料XXXX药店认证申请书怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局：XX药店成立于X年X月*日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇 XX,发证机关：X县局，发证日期：X年X月*日，有效期：X年X月*日，地址：XX,经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品,经营方式：零售零售连锁以上内容以许可证为准）变更的情况无变更可不写） 认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第X次认证时间，证号；现执有的证情况 证号、发证日期、有效期）药店现有员工X人，其中执业药师主管药师、药师、药士及药师协理X人，上年销售额为X万元，经营面积X平米。药店经X长时间的准备，并经药店自查，现已符合新版要求，特向贵局申请进行 认证。XX药店X年*月*日XX药店申报材料真实性的声明怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局：我药店向贵局呈报的《药品经营质量管理规范》认证申请的所有资料均真实、有效、合法，并承诺对申请材料内容的真实性负责。若有虚假，愿承担因此而需承担的一切法律及经济责任。特此承诺XX药店X年*月*日XX药店XX药店无经营违规假劣药品的情况说明怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局：XX药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。XX药店X年*月*日县局对XX药店 出据的相关许可证明文件1材料真实证明；2电子监管证明；3无假劣经营行为证明。注意：所有证明文件必须是县局的红头便签打印，如不发给企业许可证副本，需进行说；许可证有变更，未发证正本）需在证明中说明变更的前后变化。XX药店申请书一份表格页附表附表受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：XX药店（公章）填报日期:申请单位：XX药店（公章）填报日期:XXXX年XX月XX日受理日期:云南省食品药品监督管理局制

企业名称XX药店XX通讯地址怒江州乂县乂路电话XX邮编XX注册地址（经营地）许可证上的地址营业执照住所地址营业执照上的地址仓库地址无仓库总面积无批发委托配送的企业名称XX公司零售连锁委托配送的企业名称XX公司经济性质个体连锁经营方式零售经营范围许可证上的范围开办时间年月日职工总人数X人上年销售额（万元）X万元法定代表人XXX职务法人执业药师或技术职称XXX企业负责人XXX职务企业负责人执业药师或技术职称XXX企业质量负责人XXX职务企业质量负责人执业药师或技术职称XXX质量管理部门负责人XXX职务质管部负责人执业药师或技术职称XXX联系人XXX电话XXX传真XXX一年内有无违规经营或经销假劣药品问题无问题的违规经营或经销假劣药品XX药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。XX药店成立于X年*月*日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇 XX,发证机关：X县局，发证日期：X年X月*日，有效期：X年X月*日，地址：XX,经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品,经营方式：零售零售连锁以上内容以许可证为准）变更的情况无变更可不写） 认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第X次认证时间，证号；现执有的 证情况 证号、发证日期、有效期）药店现有员工X人，其中执业药师主管药师、药师、药士及药师协理X人，上年销售额为X万元，经营面积X平米。XX药店成立于X年X月*日，认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第X次认证时间，证号；现执有的证情况证号、发证日期、有效期。自新版 颁布以来，我店按云南省药品经营质量管自查理规范现场检查评定标准进行自查，自查情况为XX质量管理、人员培训、设施设备、购进、验收、储存、养护、销售等方面。现认证的各项准备工作已落实到位，已达到新 认证要求，特向贵局申请对我店进行 认证。附表附表企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：乂乂药店（盖章）填报日期：乂乂乂乂年乂乂月乂乂日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注张XX企业负责人大专行政管理否无兼职李XX质量管理人本科药学是执业药师以下空白注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证播历证书）的复印件附后。2、《药品经营许可证》上的企业负责人、企业质量负责人、企业质量部门负责人应在备注栏中注明。3、表格不够填写可续表

企业药品验收养护人员情况表填报单位：XX药店 （盖章）填报日期：乂乂乂乂年乂乂月乂乂日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注王XX验收员高中无否无兼职赵XX养护员大专药学否无以下空白注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表格不够填写可续表。

企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表填报单位：乂乂药店（盖章）填报日期：乂乂乂乂年乂乂月乂乂日序号姓名单位岗位职称情况备注李XXX乂药店质量管理人执业药师兼职以下空白填写说明：填报本表时，请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后。

企业经营场所、仓储场所情况表填报企业：乂乂药店（盖章） 填报日期：乂乂乂乂年乂乂月乂乂日经营场所注册地址以许可证为准经营场所面积（近）州县乡村分别对应 为最低限仓储场所冷库容积（）冷库冷库冷库无无无约品仓库面积（近）仓库总面积（近）无其中 ℃库面积（近）无 ℃库面积（近）无冷库面积（近）无中药材库面积（近）无特殊储存温度仓库面积（近）无中药饮片库面积（近）无特殊药品库面积（近）无辅助用房辅助用房面积（近）辅助用房总面积（近）无其中养护场所面积（近）无包装物料场所面积（近）无备注器械、保健食品等其他仓库用房面积（近）州县乡村分别对应 为最低限药品经营面积超出部份，可作为经营器械、保健食品的面积。如州级 平米，器械、保健食品的面积可为平米。

企业经营设施、设备情况表计算机系统设备接入系统终端机使用岗位型号数量销售专用XX医保专用XX收银专用XX以下空白系统服务器仓储温湿度监测设备温湿度监测探头安装位置型号数量常温库无无阴凉库无无冷库无无中药材库无无中药饮片库无无特殊药品库无无数据处理器无无仓储温湿度调控设备单体空调机安装位置型号数量店内左侧XX店门口XX以下空白中央空调机无无无制冷机组无无无发电机组无无无电子监管设施手持终端机验收正在购买运输设备运输车规格型号数量冷藏车无无无冷藏箱无无无保温箱无无无其它仓储设备温湿度仪个，药品冷藏柜台、拆零工具等

药品 认证申报资料技术指导意见企业名称：XX药店 审查项目审查结果1《药品经营质量管理规范申请书》符合口不符合口2相关许可证明文件符合口不符监3企业实施情况综述符合□不符监4企业质量管理体系目录符合口不符合］5企业质量管理人员情况表符合口不符合216企业相关人员情况表符合口不符合］7企业经营场所、仓储场所情况表符合口不符合］8企业经营设施、设备情况表符合口不符合］9企业组织机构和各岗位职能架构图符合口不符合］、企业经营场所、仓库位置图符合口不符也、企业经营场所、仓库平面图符合□不符^l、企业经营场所、仓库用房产权证有效证明文件符合口不符合］、企业保证申请材料各项内容真实性的声明符合口不符合］指导意见：食药监局填写并盖章经办人签字：年月日公章审批人签字：

食品药品监督管理局监管情况说明企业名称：XX药店 一年来监督检查次数，发现的主要问题：是否否否否否是否有反映企业经营管理中存在问题的投诉举报是否否否否否具体内容：处理结果：日常监管中发现的问题企业是否已整改是否对企业经营药品进行抽验检验结果是合格是否已依法处罚，并结案企业经营管理情况评价：食药监局填写并盖章注：填报内容为近一年来监督管理部门对企业监督管理情况

企业名称：XX药店项目序号内 容药品认证现场检查缺陷项目记录表检查员签字:药品认证现场检查缺陷项目记录表XXXX药店相关证照复印件、经营许可证正副本复印件；、营业执照正副本复印件；、组织机构代码证正副本复印件;、税务证正副本复印件；、 证书复印件。XX药店花名册药店员工花名册要求是药店在职在岗的人员表格内包括：序号、姓名、性别、出生年月、身份证号、籍贯、文化程度、毕业学校、专业、职称、职务、在药店年限等内容。XX药店从业人员的资质复印件1员工任命文件；2员工身份证；3员工学历证；、员工上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训成绩页）；5员工资格证需进行注册）6员工健康证等。注意：上岗证培训成绩页，如有空缺，需进行说明。XX药店药品质量管理机构设置图表XX药店营业场所所在位置图XX药店平面布局图XX药店经营质量管理文件目录XX药店房产证或者租赁合同XX药店其他材料XX药店认证申报盘要求盘材料要求：药店认证申报材料中