相关政策和经办业务说明

相关政策和经办业务说明2023/6/121第一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三主要内容一、江西省关于规范和调整医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的相关政策解读二、新工伤保险条例和老工伤纳入统筹管理情况说明三、企业年金账户托管工作要求四、经办业务注意事项第二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三

一、江西省规范和调整医疗、工伤和生育保险封闭运行管理相关政策解读

近期，省人力资源和社会保障厅等相关部门就规范和调整医疗、工伤和生育保险封闭运行管理出台了一系列文件，江西省社会保险管理中心成立直属业务二处，负责省本级医疗、工伤和生育保险经办工作。第三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（一）、文件起草过程2010年10月三位省领导先后作出批示，要求规范医疗、工伤和生育保险封闭运行管理，启动省本级经办省人保厅、省财政厅下发了506号文，提出了规范封闭运行的具体要求省人保厅下发了省本级医疗、工伤和生育保险实施办法省本级经办有关配套办法出台医疗结算办法、定点协议文本等其他配套政策出台省本级经办试运行2010年12月2011年3月2011年4月2011年5月2011年6月省本级经办正式启动2011年7月第四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三1、赣人社字[2010]506号文

要求将原经省劳动保障厅委托已开展封闭运行的铁路、电力、铜业等行业单位医疗、工伤、生育保险基金纳入省本级财政专户管理，同时，进一步规范医疗、工伤生育保险制度政策标准、制度管理和经办服务，待时机成熟后移交省级经办机构经办管理。第五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三2、赣人社发[2011]22号文对经原省劳动厅委托已开展封闭运行的南昌铁路等5家行业单位的医疗、工伤和生育保险基金纳入省本级财政专户管理。缴费费率、待遇水平暂维持不变，今后根据医疗和生育保险基金的运行情况按规定逐步调整。省本级经办工作出台具体实施办法。第六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三3、省本级管理配套文件江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊和零星报销管理暂行办法江西省本级城镇职工基本医疗保险异地安置人员就医管理暂行办法江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法第七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（二）、基本原则原则1原则2原则3基本医疗保险保基本的原则对本地基本住院之外的、要求更高的特殊医疗需求，适当增加了个人负担便于监管，确保基金安全的原则严格制定了各项待遇的审核，在经办初期定点范围适当控制保证参保人员合理待遇水平的原则

暂按照略高于南昌市水平制定省本级各项待遇标准第八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（三）、省本级实施办法第九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三

1、三类单位、两种办模式经委托未开展封闭运行单位制度经委托已开展封闭运行单位未参保的省直、中央驻赣机关企业事业单位江西省农村信用社江西电信公司江西省投资公司江西省煤炭集团中铁四局五公司规模较小管理上有难度的南昌铁路局规模较大管理比较规范江西省电力公司中电投集团公司国电江西公司江西铜业公司直接纳入省社保中心管理基金先行纳入财政专户管理第十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三缴费基数基本医疗保险大病补充医疗保险医疗保险缴费年限工伤保险生育保险单位职工个人缴费基数之和6%0.5%参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）男职工必须达到30年、女职工必须达到25年。达不到上述年限时，在职工退休当月，由企业和职工个人按规定比例一次性趸交满上述年限后，不再缴费。0.5%－2%（最高上浮至3%）0.6%职工个人本人上年度月平均工资收入（保底封顶）2%退休人员2、缴费基数、比例及年限：单基数

已开展封闭运行单位暂按各单位现行缴费费率缴费，今后根据医疗、工伤和生育保险基金的运行情况逐步调整退休时的缴费基数

第十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三

3、个人帐户划入比例个人账户划帐比例按年龄段确定，其中法定退休年龄以上（含法定退休年龄）的参保人员个人账户按本人养老金（退休金）的3.5%划入，法定退休年龄以下的参保人员个人账户按本人缴费基数的2.9%划入。在职职工退休时一次性趸交费用的，按趸交年限、趸交基数的2.9%一次性划入。有条件的单位，在纳入省社保机构经办管理的前三年，每年可以参保人员本人上年度平均工资或平均养老金为标准，为参保人员个人账户注入一个月的医疗费用作为医疗补助。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用或继承。第十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三4、医疗待遇

（一）普通门诊。医疗保险普通门诊和定点零售药店购药费用符合规定的，从个人账户中支付。

（二）住院医疗。

（三）转诊转院和零星报销。（四）异地安置。（五）门诊特殊慢性病。门诊特殊慢性病数量、种类和报销标准。

对有省级医疗保险经办机构的原封闭运行单位，医疗、工伤和生育保险待遇暂由各单位医疗保险经办机构负责支付，基金实行以收定支，超支不补，并逐步过渡到由省社保机构直接支付第十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三医院级别起付线起付线以上至封顶线间的统筹基金支付比例基本医疗保险封顶线基本医疗保险封顶线以上至大病补充医疗封顶线之间支付比例大病补充医疗保险封顶线参保人员一级400元95%50000元90%200000元二级500元90%三级600元85%年度内两度以上住院逐次降低起付标准100元，但起付标准最低不得低于100元

（一）、省本级住院医疗待遇表第十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（二）、省本级住院费用结算示意图自费医疗费用先自付医疗费用起付线支付比例取决于医院级别20万元（90%)统筹基金支付部分个人支付部分起付线以下及个人先自付区基本医疗保险基金支付区大病补充医疗基金支付区5000010%医疗费用0200000第十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三

转诊转院范围参保人员在定点医疗机构诊治时，定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转由上一级或省外定点医疗机构、专科定点医疗机构或有特长的定点医疗机构进一步诊治。

零星报销范围零星医疗费用是指因各种非主观原因，未能在省本级定点医疗机构就医或在省本级定点医疗机构未能实现即时结算时，参保个人现金垫付的医疗费用。（三）、省本级转诊转院和零星报销的范围第十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三

省内转诊转院条件1、经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；2、病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的；3、省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构

4、转外省必须由省内三级医院转出

零星报销条件1、参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊入院，在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；2、经省社保中心确认的因各种原因导致参保人员在省本级定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费用；3、其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。（三）、省本级转诊转院和零星报销的条件第十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三第二步步骤三第一步转出医院主管医师根据病情填写转院审批表，经科主任签字，医院医保管理部门盖章后（转外省需单位同意，填写转院证明书），送省社保中心省社保中心前台受理转院申请，原则上当场审核，最长审核时间不超过24小时，24小时内未反馈意见的，视为审核通过参保患者可转院治疗，转外省治疗原则上不超过30天。若病情紧急，时间不允许办理以上审核程序的，必须在出院后10个工作日内到补办相关手续.（三）、省本级转诊转院和零星报销的程序第十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三转外省费用和其他零星费用，按正常报销比例降低10个百分点结算因网络故障等客观原因造成的零星费用，按正常报销比例结算未经审批的转诊转院，再降低10个百分点结算（四）、省本级转诊转院和零星报销费用的结算第十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（五）、省本级门诊特殊慢性病种及限额

病种限额1恶性肿瘤100002系统性红斑狼疮40003再生障碍性贫血50004帕金森氏综合症30005慢性肾功能衰竭（尿毒症期）200006器官移植后抗排斥治疗200007精神病20008血友病80009高血压病（二期以上）500010糖尿病（合并感染或其他并发症）500011慢性病毒性肝炎（肝功能异常）500012老年慢性支气管哮喘400013脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成500014肺结核300015艾滋病10000第二十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三第二步步骤三第一步参保人员填写申请表，将二级以上医院副主任以上医师开具的诊断证明等相关材料，报省社保中心省社保中心审核材料，根据需要可组织专家审核并要求申请人到指定医院体检，审核通过后，在信息系统中添加相应标识参保患者在本人选定的一家定点医院门诊治疗该慢性病的费用，统筹基金按规定报销.（六）、省本级门诊特殊慢性病申请程序第二十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三在职职工报销80%退休人员报销85%（七）、省本级门诊特殊慢性病费用报销比例第二十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较1缴费基数2参保缴费年限3个人帐户建帐水平第二十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较4住院报销比例5慢性病种范围

6转诊转院和零星报销第二十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较7异地安置就医第二十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较1缴费基数省本级提出缴费基数为南昌市上年度平均工资300%封顶，60%保底。行业缴费基数未封顶、保底。第二十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较2缴费年限省本级提出参保职工到法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限）男职工必须达到30年，女职工必须达到25年。达不到上述年限时，在职工退休当月，由企业和职工个人按规定一次性趸交满上述年限后，不再缴费。

第二十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较3个人账户建帐水平省本级法定退休年龄以下的参保人员个人帐户按本人缴费基数2.9%划入，行业在职员工按年龄段不同分别按3.3%、3.4%、3.5%划入。第二十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较4住院报销标准1、起付标：省本级为400、500、600元，行业为500、600、700元）；

2、医疗封顶线：省本级5万元，大病补充医疗保险最高支付额为20万元；行业8万元，补充医疗没有上限；

3、报销比例：省本级按医院等级不同报销比例为85%、90%、95%，行业采取分段计算，1万元以下为83%、86%、89%，1万元到2万元为89%、91%、93%，2万元以上至8万元95%、96%、97%。第二十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（四）、行业政策和省本级政策比较5门诊慢性病范围省本级门诊慢性病认定十五种，行业三十二种。

省本级门诊慢性病报销有限额、报销比例有下降、慢性病认定程序繁琐。

其它如转诊、零星报销和异地安置人员就医管理等方面省本级较行业更繁琐。第三十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（二）、下步工作一点思考2011年是社会保险法实施第一年，新《工伤保险条例》颁布实施第一年，也是医改近期五项重点改革的收官之年，按照国家的统一部署，基本养老保险基金实现全国统筹，基本医疗保险、工伤保险和生育保险实现设区市级统筹管理。面对当前形势，如何做好当前社保工作，是值得我们思考的。

第三十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三1、及时了解掌握集团、地方、行业信息，尽量争取上级相关部门理解支持，争取晚移交。2、加大政策的研究力度，完善社保制度，省本级医疗保基本，超出基本以上待遇进入补充医保。应尽快完善补充医保管理办法，建立补充医疗保险独立账户。3、做好政策调整的宣传解释工作。第三十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三二、新工伤保险条例、老工伤纳入统筹管理相关问题说明一、新工伤保险条例修订方面；二、老工伤问题有关政策解读与把握；三、关于2011年度因工致残人员伤残津贴等定期待遇调整的有关说明。第三十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（一）新工伤保险条例修订内容

2010年12月20日，国务院颁布《工伤保险条例》，修改后的工伤保险条例从2011年1月1日起施行。新工伤保险条例相比老工伤保险条例，主要修订以下几方面：

第三十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（一）新工伤保险条例修订内容1扩大工伤保险制度适用范围2增加工伤保险预防费用支出的内容3调整扩大了上下班途中工伤的认定范围第三十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三赖祖亮@小木虫（一）新工伤保险条例修订内容4简化认定程序，增加终止程序，取消行政复议前置程序。

5大幅提高一次性补助金标准6由用人单位支付的部分费用转由工伤保险基金支付

第三十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（一）新工伤保险条例修订内容7强调用人单位责任，增加了对不参保用人单位的惩罚第三十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三新老工伤保险条例对比第三十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三1、工伤致残1-4级的待遇表伤残等级一次性伤残补助金伤残津贴一级护理费二级护理费三级护理费辅助器具费一级27个月本人（缴费）工资本人（缴费）工资的90%上年度在岗职工月平均工资的50%上年度在岗职工月平均工资的40%上年度在岗职工月平均工资的30%按国内普及型标准报销费用二级25个月本人（缴费）工资本人（缴费）工资的85%三级23个月本人（缴费）工资本人（缴费）工资的80%四级21个月本人（缴费）工资本人（缴费)工资的75%低于当地最低工资标准的由工伤保险基金补足

由用人单位缴纳基本医疗保险费

第三十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三2、工伤致残5-10级的待遇表伤残等级一次性伤残补助金伤残津贴（用人单位难以安排工作）一次性工伤医疗补助金一次性伤残就业补助金（自谋职业）五级18个月本人（缴费）工资本人工资的70%由省、自治区、直辖市人民政府规定由省、自治区、直辖市人民政府规定六级16个月本人（缴费）工资本人工资的60%七级13个月本人（缴费）工资无八级11个月本人（缴费）工资无九级9个月本人（缴费）工资无十级7个月本人（缴费）工资无由用人单位缴纳各项社会保险费

低于当地最低工资标准的由用人单位补足

第四十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三3、工伤死亡待遇表丧葬补助金一次性工亡补助金供养直系亲属抚恤金对象分类享受待遇对象分类享受待遇6个月统筹地区上年度（在岗）职工平均工资因工死亡上一年度全国城镇居民人均可支配收入20倍（含停工留薪期，停工留薪期满死亡不享受该项待遇））配偶本人（缴费）工资的40%其它直系亲属本人（缴费）工资的30%孤寡老人或者孤儿在上述标准上加发10%各供养亲属的抚恤金之和不高于本人工资第四十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（二）老工伤纳入统筹管理相关政策依据1、关于做好国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理有关工作的通知（国电集人[2011]152号）2、关于印发《江西省国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作方案》的通知（赣人社发[2011]21号）第四十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三（二）老工伤纳入统筹管理工作要求把握资金筹集，确保资金到位把握待遇范围，确保足额发放把握时间截点，确保任务完成把握、落实政策准确把握好相关政策，做好政策衔接工作第四十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握老工伤人员范围

国有企业（包括中央企业、中央下放企业以及实施关闭破产改制的中央和中央下放企业）和集体企业、原国有集体改制企业在的所有老工伤人员纳入工伤保险统筹管理。

2企业范围将1至10级，无等级的伤残职工、工亡职工亲属全部纳入工伤保险统筹管理；1人员范围第四十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握老工伤人员范围历史上已经按照当时政策规定通过一次性支付补偿金等办法，终结了工伤待遇关系的各类企业工伤人员，不再做为老工伤人员纳入工伤保险统筹管理。

4其它即将2010年12月31日以前的工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理。

3时间范围第四十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握目标任务的时间截点，确保按时完成任务

（1）、2011年4月底前，将国有企业有伤残等级的老工伤人员和工亡职工供养亲属纳入工伤保险统筹管理；（2）、2011年底以前，将国有企业其他老工伤人员和集体企业、原国有集体关闭破产改制企业老工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理。第四十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握老工伤人员待遇范围，确保足额发放1伤残津贴2生活护理费

3供养亲属抚恤金

4旧伤复发医疗费5伤残辅助器具配置及更换费

第四十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握资金筹集渠道，确保资金落实到位（1）、通过扩大工伤保险覆盖、工伤保险基金调剂、企业趸缴部分费用后还难以满足老工伤人员待遇资金需求的，由统筹地区人民政府安排一定的资金。（2）、对已参加工伤保险的企业，工伤保险基金没有结余或结余较少的，可规定企业按一定的标准一次性趸缴至老工伤人员至75周岁的费用。第四十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握资金筹集渠道，确保资金落实到位（3）、对于工伤保险封闭运行企业，依照《工伤保险条例》规定，在督促其整体参保的同时，同步将其老工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理。（4）、各地可根据当地实际情况规定企业除按规定参保缴费外，再按一定标准一次性趸缴至老工伤人员75周岁的费用。第四十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握好相关政策，做好政策衔接工作（1）、要准确把握纳入的标准，四部委文件规定，企业老工伤人员纳入工伤保险统筹管理后，按照《工伤保险条例》规定，由工伤保险基金支付其新发生的工伤保险待遇，含工伤医疗康复费用（含旧伤复发医疗费），1-4级工伤伤残津贴、护理费、工亡职工供养亲属抚恤金等；冶疗工伤期间的工资福利、5-6级工伤伤残津贴等，是由企业支付的项目。已经按照城镇企业职工基本养老保险政策规定享受养老保险待遇的退休老工伤人员，继续按原渠道领取养老金，以后的工伤医疗费用等其他工伤保险待遇纳入工伤保险基金统筹管理。第五十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三准确把握好相关政策，做好政策衔接工作（2）、把握三个基本要求：一是新旧政策要衔接好；二是水平一定要统筹兼顾，同类同等次工伤人员待遇水平要大体平衡，不能形成新的不平衡；三是管理服务上要统一规范，无论新老，一视同仁。（3）、明确解决老工伤的政策是敞口的，国有企业老工伤人员纳入统筹管理政策的大门今后是继续敞开，只要有符合政策范围的老工伤人员，随时发现，随时纳入。第五十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三办理程序审核和发放待遇申报伤残等级确认清理登记第五十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期三做好基础工作，确保各项工作落到实处1、清理登记：所属各单位负责对本单位老工伤人员情况的清查、登记、造册，填报《国有企业老工伤人员情况登记表》和《国有企业老工伤人员情况汇总表》，收集确认老工伤人员需要提供的证明材料等，上报国电江西社保中心审核，报省劳动社会保障部门确认。第五十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期三做好基础工作，确保各项工作落到实处2、伤残等级确认（1）在职人员的劳动能力鉴定按照《工伤保险条例》规定的程序进行；（2）退休人员原则上不进行劳动能力鉴定，确需对护理等级、辅助器具进行鉴定或确认的，按照《工伤保险条例》规定的程序进行。第五十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期三做好基础工作，确保各项工作落到实处3、待遇申报：所属各单位按时填报待遇申请表，经社保中心审核，报省劳动社会保障部门。第五十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期三做好基础工作，确保各项工作落到实处4、审核发放（1）、审核的材料：工伤职工身份证、户口本复印件。联系地址和电话：因工死亡职工供养亲属身份证、户口本复印件、联系地址和电话、在校学生学籍证明等。（2）、建立老工伤人员伤残待遇档案，及时核定每个老工伤人员的伤残待遇标准。（3）、根据工伤保险基金支出情况，对支出率较高的企业，可按工伤保险浮动费率办法适当上浮缴费费率。第五十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

根据国电人[2011]116号文件规定，为进一步加强国电集团年金规范管理，推进企业年金规范化进程，在前期年金账管、托管试点的基础上，要求所属各单位全面进入账管托管系统。

第五十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

1、做好2010年度企业年金个人帐户建帐工作。

根据《2010年度企业年金收益分配表》做好2010年度的收益预分配。集团财务部已将收益分配表寄到各单位，按请所属各单位要求做好2010年度企业年金个人帐户建帐工作。第五十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

2、清理历史账务及信息采集工作。（1）、《个人信息采集表》只填写带“*”号的内容。（2）、数据采集截止日是2011年4月30日，即各单位需要统计在这一时点本单位所有参加企业年金的员工。数据要追溯到该员工最初建立企业年金以来全部企业年金存量。转移员工的存量基金必须统一到4月30日当天员工所在单位的个人账户中，不要发生同一员工分别在两个企业建账的情况。第五十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

2、清理历史账务及信息采集工作。（3）、原则上要求各单位把企业缴费、个人缴费中的本金和收益分开。填写《个人历史账务》表时，只采集一条历史缴费。“一条历史缴费”是指：自该员工建立企业年金之日起至2011年4月30日累计企业年金权益金额。一条历史缴费包括四行信息，分别是“企业缴费本金”、“企业缴费收益”、“个人缴费本金”、“个人缴费收益”。第六十页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

2、清理历史账务及信息采集工作。（4）、国电集团各单位均采用明细法缴费。所有规则均依从集团公司统一规则，不要自行创建规则。第六十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期三三、企业年金工作几点要求

2、清理历史账务及信息采集工作。（5）、《企业信息采集》中的几个必填项目说明：（1）“