聚焦耐药菌感染和抗生素管理

聚焦耐药菌感染和抗生素管理来源：中国医学论坛报2023-07-21A14专题2023年6月26日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会议。钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题。来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫（Kollef）教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从ICU抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述。现将此次会议的主要精华介绍如下，以飨读者。ICU抗生素耐药的预防众所周知，肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌[耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]和屎肠球菌是目前造成院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃避”抗菌药物治疗。细菌耐药形势严峻Kollef教授讲道，今年4月发表的一项有关亚太地区2023年腹腔内感染革兰阴性菌对常用抗菌药物敏感性的研究显示，肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的敏感性相当低（约为40%～50%），而这些细菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）者可达30%～60%。以色列的一项荟萃分析示，产ESBL菌的感染将使患者的死亡率增加2倍以上；欧洲的流行病学研究显示，在1997-2006年间，产ESBL肺炎克雷伯菌对头孢菌素、环丙沙星等抗生素的敏感性随时间推移而逐渐下降，而对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物的敏感性始终维持在较高水平。此外，耐多药不动杆菌的广泛存在也成为临床抗感染治疗的关注热点。不动杆菌几乎对现有的全部抗生素（包括β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类和多粘菌素类）均具耐药性，且具有灵活获取新耐药决定簇的能力。随着耐药革兰阴性杆菌感染的增多，及其对β内酰胺类及喹诺酮类等抗生素耐药性的增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药物。但KPC等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类药物的有效性。抗菌药物管理措施面对上述严峻情况，该如何应对？Kollef教授说，这就须进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌产生、改善患者临床预后。德利特（Dellit）等曾刊文指出，抗菌药物管理包括2个核心策略和7个补充策略（见右表）。其中，在执行降阶梯治疗时，需要医师首先评估患者多重耐药感染的风险，先进行广覆盖，尔后根据微生物监测数据确定具体感染细菌，减少抗生素应用种类及将广谱抗生素换为窄谱抗生素。叹那么话执行绩抗菌芬药物旬管理挺策略唯是否腹真有浪效？辆泰国张一项临研究羊显示绑，在鸟IC个U内叫，经翅手卫承生、侵隔离迁、监充测定躲植或枝感染肌患者侍、使印用含委氯消坟毒液尘清洁熊环境涉等措障施，洞可使扬鲍曼毛不动备杆菌介感染剥率下吩降6嘉6%火；英锯国的径研究伶则表碍明，茶在2光00胃1-催20给08革年间杠，实廉行手带卫生坏、医查师穿网短袖犹衣衫裙及不菠带领倦带、慧接触恰患者电时穿统隔离柜衣并衰带手雀套、换对患慈者进益行定长植筛浸查等底措施贼，则饱患者垄的M钢RS拴A菌抄血症雁发生覆率显向著下域降。艺这些贡研究时都说杀明，就感染秘控制怀措施菜是有患效的辟。用但在览临床都工作凳中，阴抗生涉素管家理原抬则常骨不能盯被严非格遵玻守，软例如蚕抗生演素使爸用过镇量、申治疗猾时间沿过长煌和未辆实现牲降阶算梯治梦疗等甲。因仓此，讨这就祥要求话医师逃应注耽意以螺下几遭点。哲减少燥不必阵要抗能生素写的使少用典加拿柜大一浊项研牙究显嘴示，窄在1吨95计例可趟疑感什染的灾IC嚷U患磨者中酱，7宵3.钱7%井的患些者接惕受了锤经验夜性抗挣感染杰治疗膏，但近仅约严20昼%最栽终被疫证实蚂存在质感染谷；在仔未证倾实存改在感翻染的瞒患者扶中，货59揉%接半受了独经验镰性抗雨感染袖治疗由的时强间超饼过4辰天。诉缩短阁抗生百素治迟疗时学间慕法冻国一蚂项有或关呼青吸机伍相关雾性肺聪炎（挣VA宿P）栏的研干究显茄示，株若在岩开始北时即垄接受司正确相的抗幕生素辅治疗么，则店定量蔬培养寸分泌灯物中遍细菌蕉显著病减少木的时赛间、刻患者水白细绒胞计交数明岩显下貌降的覆时间互、患牙者氧竹合状灭况显斯著改岸善的生时间土均发育生于李抗生告素治傻疗的拆第6砍～8洞天。枪若抗蹄生素丛治疗疼6～沿8天英即显轰著改守善患云者的专病情坑，为孕何还误要应下用更痒长时焦间的借抗菌艘药物调？酸Ko记ll隆ef佛教授兄介绍刑，其挺所在鞭医院毁对V山AP腔制定图了相雾应治铅疗方悠案。挣当怀舒疑患旗者存挽在V杜AP叮时，模先留林取合哭格标犯本进丑行微枝生物慌检查骨，尔刃后根漫据其润IC袖U中裁细菌咳耐药湖监测余情况苗选择吩联合臣或覆良盖面句较广董的抗窜生素裕治疗额；当趴微生鸟物结剑果出边来后粮，迅闸速进值行降止阶梯训治疗炊。此嫩外，艺方案致中规枝定，听此类章患者禾的治读疗时嫂间应被短于杯7天态。经跃采用把上述骄VA敏P治析疗方访案，彻其I守CU押中V状AP爱患者营得到饲正确桥起始损治疗哲率约堆达9逼0%拆，抗士生素丝治疗论时间尺也由蛮原来勿的平样均1势5天绑降至汪平均犯7～幼8天竖，继请发V雹AP推的发叶生率著亦显恭著降汤低（漏P=贝0.劫03顿）。露由此肆可见拳，抗颗生素捐治疗补时间侦长短维是导摩致细列菌耐霸药发抄生的狗重要附因素听。复采用压更有馒效的道治疗尾其慎他更歇有效皮的治御疗方狭法包武括联姥合治劝疗、尸延长禁某些剑时间连依赖睡性抗衬菌药琴物的调输注爱时间跟和使研用新箱抗生知素等枝。期Ko掠ll防ef谱教授咬说，践对其青所在飘医院芦的资障料分归析显欢示，递与单广药治迹疗相礼比，艰头孢足吡肟锄、亚茶胺培匹南或示美罗土培南班、哌窜拉西漏林-阵他唑妥巴坦酬与环序丙沙夜星或升庆大拾霉素诵联用岛均可在显著渔降低洪抗生再素耐扑药的组发生反。发爆表于漆《英谋国医喜学杂珠志》命（B赞MJ扎）的皇一项桥亚太秋地区草拯救属脓毒欠症研焦究也缩表明显，联称合治赖疗可淡使脓躁毒症报休克谦患者湖获得醒更好坝预后京。袭对泛科耐药堪菌感净染的蚀抗生可素联给合治窜疗方眠案有津碳青杯霉烯熔+氨译苄西薯林-遥舒巴条坦扎、痛多西鹅环素撤+阿运米卡引星、些碳青指霉烯麻+舒没巴坦规±利制福平漠等。枯台湾盲学者震发表摘的一凤项研钩究显稻示，旱对多煌重耐佣药称鲍曼症不动市杆菌辞菌血作症患凝者，尸联合裹应用端碳青兴霉烯膜类药般物和米舒巴略坦优可显投著降宇低患南者死巾亡率识。例在临已床上颠，针驴对某锻种细列菌，肚如果怜某些问药物屈敏感践但最养低抑甲菌浓希度睛（M鞋IC搂）较胸高喂，可润以通浮过肾延长去药物县输注携时间仇的方忆法雀提高化治疗易效果蒜。例理如，枝若亚握胺培围南的链MI引C=塘4蒙mg倚/L默，可密使用亮每日本3次毅，每暖次驻1黑g著/2腹h然内静缝脉输活注，弃使其部血药倾浓度舒超过车MI众C水惠平的谎时间呀延长合。叙此外基，医度师也愁需要包依赖附一些耽新抗趟菌药蛇物，惠一些辩有创勾造力肠的公宪司一矛直致遭力于细研发爹新药多，但驻这些锡新药剩至少营还需雕要3腐～5必年才史可进杆行临傅床应抽用。冬因此自，这士就要斜求我习们做忽好临惜床工蹈作，缓合理背应用匀现有摆抗菌趟药物零。田院内楼革兰芦阴性营菌耐拖药现蔬状对责抗生飞素治录疗的龙影响草导致化医院带感染枕性肺工炎的温常见盼耐药倍菌为尤产E怪SB控L肠其杆菌遣科细丸菌、稿铜绿颠假单捉胞菌造和鲍校曼不额动杆河菌。纽薛博居仁桌教授哗说，纹抗生乒素的及经验锄性起附始治丈疗是要否充氏分决乞定了董患者涉预后输，而造抗生纽素的关选择蕉则需荡要结胃合各岛地区道、各娇医院抖自己灾的流值行病餐学和灰药敏多数据京。布产E墙SB灰L肠贿杆菌舟科细道菌感伞染的瘦抗生止素治摇疗白薛识教授低讲道趟，亚爪太地竿区、改我国竖大陆生及台馒湾地鸭区的筑数据功均显燃示，姻肠杆莫菌科件细菌玩是导欲致包教括肺肯部、院血液迟、腹层腔和束尿路秒等感哲染的酬主要绞致病茫菌利。而糊上海跨华山果医院链汪复剪教授城的研酒究表精明，费在2禁00金0-团20尖09纲年间拥，从恢我国州大陆系地区辱医院搂所分偶离出臣的产搭ES萝BL慈大肠手杆菌雀和肺紧炎克辨雷伯凶菌株伙均显魂著增李加。采针对己产E西SB溉L肠薪杆菌践感染虑的国洪际治隙疗规竭范为题，邪首选量碳青童霉烯月类坐药物记（社郑区感南染为录厄他谊培南扫、医垮院感科染为付亚胺唇培南彩或美开罗培委南）当。险汪复寒教授骗的研绝究也晴证实尸，在威20丈09手年分沉离出某的1旦67统50斥株肠购杆菌垃中，知大肠书杆菌泛和肺腔炎克江雷伯蓄菌对牲碳青健霉烯猴类抗冰生素巨的敏逐感率窗达9勺6.生7%今以上牺，优沸于其太他种拐类抗砌生素仰（图腰1）柜。熟图1熟，2寻09韵年的座CH温IN不ET注药敏封监测消显示龄，肠束杆菌散科菌析对碳役青霉荡烯的仍敏感鸡性仍涝然最煮好住。逝美国愿一项蒙研究由显示察，与妇氟喹拐诺酮炎类、午头孢配菌素截类或垃β内侧酰胺孟/β驳内酰闷胺酶篇抑制塌剂类敏药物催相比析，碳喂青霉锈烯类情药物冒可显羊著降彼低产童ES窃BL车肺炎的克雷士伯菌桶菌血芳症所胞致1避4天休死亡泡率（窗图2称）。液著薛搭教授允的一竿项研宜究也勿表明漆，与谱非碳枝青霉德烯类赶、头托孢菌沿素类弃药物史相比慎，使习用碳选青霉森烯类筛药物扑可显乎著提赌高产烟ES泪BL剪大肠屈杆菌帖和肺别炎克倒雷伯僚菌所屈致菌慨血症识的3倾0天筹累积崭生存趁率。访（下寺转A崇15六版）挣图2穗，碳煎青霉蓝肾烯类艘药物帐显著深降低嫩ES碍BL柔菌的召死亡悲率瘦。厦聚焦仗耐药使菌感塌染和史抗生陵素管盟理向来源斧：胞碎中国阵医学选论坛历报宽桌壮20间11劫-0催7-催21狐呈交胜A1邪5专翻题巨（上丧接A防14选版）足；霞铜绿座假单震胞菌阿和鲍歪曼不匀动杆厉菌的析治疗追国际绒上的耗治疗乡规范瞒认为写，针到对填铜绿饮假单揪胞菌啊肺炎投应该航使用大2种敬敏感燃抗生茎素燕联合妨治疗尊；稠鲍曼钥不动础杆菌割感染失一定告要进素行联滋合央治疗廊，可唐使用溜一种谋碳青沈霉烯跨类今（亚禾胺培需南）草+舒赚巴坦糠、粘态菌素攻或替畏加环斧素。房但目披前国层内粘排菌素古和替望加环贩素的墓可及陡性低徒，因征此可圆用的涉药物赛更少法。步薛孝教授击说，思虽然铸根据瓦单纯晴药敏脂试验葱似乎嚼有很都多抗呈生素棵可被狗选用掘于治揪疗铜跳绿假旺单胞盖菌，焦但在恋实际然临床薯工作诉中发慨现，嘉无论缴药物豆的敏旁感性司高低晃，若茎该抗民生素每的最李低抑岔菌浓扬度（誓MI添C）填较高希，低则患搁者的删死亡固率较谋高。袄例如摆，当家头孢位吡肟弱治疗脑铜绿究假单相胞菌驻时，哑若其钩MI安C为狗8诱μg简/m予l，腥则患除者2肠8天遮死亡壤率为其56吨.3斩%；少若其垦MI鞠C为比4饭μg功/m尿l，栏则患钞者2杆8天柳死亡雹率为诊27活.3宰%。睛因此余在让临床根工作虽中，倚应结优合细威菌敏象感性愁试验突和M其IC石值选麻择治强疗铜鞠绿假大单胞盒菌的踪合适遇抗生杯素。物针对港临床竖治疗虫较困捷难的搜鲍曼臭不动晕杆菌序，神汪复田教授塑的晋研究颤显示谜，对江该菌发最敏亲感的模2种萌抗生牙素为匆亚胺广培南促和头叠孢哌足酮/宪舒巴拘坦拐。加拔纳乔欢-蒙假特罗末（G范ar篮na企ch岸o-既Mo粪nt娇er首o）磁等指懒出，峰若杠鲍曼限不动如杆菌贵对碳雀青霉盲烯类脊药物唯敏感括，则宗首选磁碳青奋霉烯亏类；港若不梅敏感贸，则招应选帆择以亲碳青伴霉烯刚类药环物为势基础辜的联是合治柏疗格。寇薛杜教授咐的研写究则槽表明赴，碳之青霉茂烯与恩舒巴婚坦联雾用可显显著窗降低晋鲍曼具不动内杆菌服菌血加症患某者死爱亡率播。因张此，双二者慕联合恋是治督疗鲍弦曼不俱动杆骆菌感车染的嘱经典垄方法壮。涨国际疲上多会项研惊究显澡示，性在碳多青霉贯烯类纳药物疼中，溉与美像罗培签南相套比，毫亚胺庭培南醋对鲍竭曼不往动杆帅菌的押敏感胆性更偏高（齿图3索）。迅图3丧，不拴动杆象菌对产亚胺区培南绳与美泰罗培揪面的辆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