生存质量测定量表简表(QOL-BREF)

生存质量测定量表简表

(QOL—BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答.注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。1o(G1) 您怎样评价您的生存质量？很差 差 不好也不差1 2 32o(G4)您对自己的健康状况满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意1 2 3好 很好4 5满意4很满意5下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉.3.(F1。4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍 很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍12 3 4极妨碍54.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要(一般)比较需要2 3 4极需要5.(F4.1)您觉得生活有乐趣吗?

根本没乐趣很少有乐趣1 2有乐趣(一般)3比较有乐趣4极有乐趣56o(F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?根本没意义很少有意义1 2有意义(一般)3比较有意义 极有意义4 57o(F5.3)您能集中注意力吗？根本不能 很少能 能(一般)1 2 3根本没意义很少有意义1 2有意义(一般)3比较有意义 极有意义4 57o(F5.3)您能集中注意力吗？根本不能 很少能 能(一般)1 2 38o(F16.1)日常生活中您感觉安全吗？根本不安全 很少安全 安全(一般)1 2 39.(F22o1)您的生活环境对健康好吗?根本不好 很少好 好(一般)1 2 3比较能4极能比较安全4极安全比较好4极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10O（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力很少有精力有精力（一般）多数有精力4完全有精力511。（F7。1）您认为自己的外形过得去吗?根本过不去很少过得去过得去（一般）

根本过不去很少过得去过得去（一般）

3多数过得去4完全过得去512.（F18.1）您的钱够用吗?根本不够用1很少够用2够用（一般）根本不够用1很少够用2够用（一般）3多数够用4完全够用513o（F20。1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备1很少齐备2齐备根本不齐备1很少齐备2齐备（一般）

3多数齐备4完全齐备514.（F21。1）您有机会进行休闲活动吗?根本没机会很少有机会有机会（一般）根本没机会很少有机会有机会（一般）3多数有机会4完全有机会515.（F9。1）您行动的能力如何?很差1不好也不差很差1不好也不差3很好5下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.（F3o3）您对自己的睡眠情况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234517o（F10o3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234518.（F12。4）您对自己的工作能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234519.（F6。3）您对自己满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234520o(F13o3)您对自己的人际关系满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234521o（F15o3）您对自己的性生活满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345

22o（F14o4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意1 2 3满意4很满意523.（F17。3）您对自己居住地的条件满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意1 2 3满意4很满意524.（F19。3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意1 2 3满意4很满意525.（F23。3）您对自己的交通情况满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意1 2 3满意4很满意5下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。26o（F8。1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）没有消极感受偶尔有消极感受1 2时有时无3没有消极感受偶尔有消极感受1 2时有时无3经常有消极感受总是有消极感受此外，还有三个问题：27.家庭摩擦影响您的生活吗?根本不影响很少影响影响（一般）有比较大影响有极大影响1234528o您的食欲怎么样?很差差不好也不差好很好1234529.