带隧道带涤纶套透析导管植入

衢州市中医医院肾病风湿科王臣大带隧道带涤纶套血透导管的应用和操作技巧当前第1页\共有44页\编于星期二\22点血管通路是尿毒症患者的生命线当前第2页\共有44页\编于星期二\22点成功关键置管步骤选择导管选择路径和术前评估当前第3页\共有44页\编于星期二\22点长期血管通路移植物内瘘自体血管内瘘带隧道带涤纶套血透导管①自体血管条件差②心功能较差不能耐受动静脉内瘘③短期可以行肾移植④病情较重，或合并其他的严重疾患⑤预期生命有限的患者当前第4页\共有44页\编于星期二\22点成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管当前第5页\共有44页\编于星期二\22点选择导管:长期或短期A多个报道中，颈内静脉NCCs的感染率提示短期导管保留期不应超过1周。B报道提示，因为感染和移位，NCCs股静脉导管留管时间不应超过5天并且只能用于卧床病人－－长期导管是否能置股静脉？C很多报道表明，因为更低的感染率和更高的BFR,TCCs比NCCs更适于HD病人的长期治疗。TCCs：tunneledcuffedcatheters，long-termcatheters;NCCs:non-cuffedcatheters,short-termcatheters..KDOQICPG2.4Basicprinciples以留置时间7天为分界线！(Referencefollowing)当前第6页\共有44页\编于星期二\22点无隧道无涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套血液透析导管当前第7页\共有44页\编于星期二\22点材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作导管选择：选择哪种特性导管当前第8页\共有44页\编于星期二\22点带隧道带涤纶套透析导管的进化

阶梯形管尖分裂形管尖→→对称螺旋“Z”形管尖当前第9页\共有44页\编于星期二\22点带隧道带涤纶套透析导管的进化对称螺旋“Z”形管尖当前第10页\共有44页\编于星期二\22点24％的CKD5期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR导致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11％，住院时间增加12％，费用增加940美元。选择材料和设计优良的导管对病人意义重大ReferenceHakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality.AmJKidneyDis23:661-669,1994SehgalAR,DorA,TsaiAC:Morbidityandcostimplicationsofinadequatehemodialysis.AmJKidneyDis37:1223-1231,2001

当前第11页\共有44页\编于星期二\22点成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择病人当前第12页\共有44页\编于星期二\22点右股静脉右锁骨下静脉右颈内静脉常用哪些插管路径左股静脉左锁骨下静脉左颈内静脉右颈外静脉当前第13页\共有44页\编于星期二\22点首选首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI,A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选慎重避免怎样选择置管路径当前第14页\共有44页\编于星期二\22点1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧配合中心静脉穿刺4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后术前评估当前第15页\共有44页\编于星期二\22点成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择病人当前第16页\共有44页\编于星期二\22点器材穿刺针导丝扩张器导管肝素帽注射器（包括针头）缝皮针手术刀或刀片无菌纱布透气敷料药品2％利多卡因5ml，肝素100mg，生理盐水100~200mlStep1-准备器材及药品当前第17页\共有44页\编于星期二\22点准备时需注意的问题：当前第18页\共有44页\编于星期二\22点颈部置管：1.患者去枕仰卧，取平卧位，肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º，脸转向对侧2.头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。Step2-体位（以右颈内静脉插管为例）当前第19页\共有44页\编于星期二\22点Step3-手术操作消毒铺巾利多卡因局麻试穿静脉穿刺针穿刺静脉置入导引钢丝手术过程注意无菌操作带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾建议在超声引导下穿刺穿刺针与皮肤成30°－45°导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏当前第20页\共有44页\编于星期二\22点Step3-手术操作局麻、作皮下隧道将长期双腔导管从隧道引出当前第21页\共有44页\编于星期二\22点Step3-手术操作沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下置入导管当前第22页\共有44页\编于星期二\22点Step3-手术操作调整长期导管位置,使导管动、静脉端血流通畅肝素盐水封导管缝合切口固定导管包扎当前第23页\共有44页\编于星期二\22点Step4-术后处理当前第24页\共有44页\编于星期二\22点选择病人置管步骤选择路径（选择中心静脉置管）选择导管成功关键当前第25页\共有44页\编于星期二\22点1、摆好体位

正确的体位是穿刺成功的前提。

Trendelenburg_position:去枕平卧，头低10－15度，头转向左侧，肩背部垫一薄枕。当前第26页\共有44页\编于星期二\22点穿刺体位的要点当前第27页\共有44页\编于星期二\22点2、找准穿刺点因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。前路中路后路位置胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。优/缺点此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，如果进针过深易伤及颈动脉和气管。当前第28页\共有44页\编于星期二\22点喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘3～5cm水平右颈内静脉后路法穿刺点当前第29页\共有44页\编于星期二\22点右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉右侧中路是最合适的穿刺法，避开颈总动脉并离肺尖较远。注意观察颈内动脉和颈总动脉的伴行情况。为什么选择中路穿刺好？当前第30页\共有44页\编于星期二\22点IJV中路穿刺示意图当前第31页\共有44页\编于星期二\22点胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：当前第32页\共有44页\编于星期二\22点定穿刺点关键准确定位穿刺点扪动脉摆体位找三角定平面当前第33页\共有44页\编于星期二\22点3、进针要点角度和深度针干与皮肤成30－45度角；进针深度1.5-3.0cm，肥胖者深0.5cm。注意防止进针过深伤及其他组织。方向前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。试穿刺利用局麻的小针头，吸少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐渐进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反复穿刺。当前第34页\共有44页\编于星期二\22点4、辨别动静脉

因动静脉比较靠近，有时候会误入动脉，故在穿刺时成功吸出血液后，辨别动静脉血很重要。

反复抽吸，感受推注压力。压力高、颜色鲜者多为动脉，静脉反之。必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（缓慢还是快速，或喷射）来判断压力。心衰病人静脉血压力较高，需注意。静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色。但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来辨别。如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头。压迫止血，穿入动脉应压迫20min。确认无出血后再穿刺，建议换其他部位。颜色压力误穿或不确定当前第35页\共有44页\编于星期二\22点5、入导丝要点正常情况下，导丝能很顺利进入，遇到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大。如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺。切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，保证在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，一般深度15－20cm。过深会触及三尖瓣，引起窦速或房颤，有心律失常基础者可能引起严重心率紊乱。对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，保证穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，防止滑出甚至滑入血管。注意：出现过因不注意固定导丝，导丝脱出或者带入血管的情况！深度力度固定当前第36页\共有44页\编于星期二\22点6、插入导管要点管尖位置抽吸冲洗豫充肝素封管短期导管管尖的最佳位置是上腔静脉与右心房结合部。长期导管管尖的最佳位置是右心房中部，体表标志为胸骨旁第3、4肋间（见后图）。需在插入前预测位置。.导管插入前务必用生理盐水豫充满管腔，防止吸入空气导致空气栓塞。沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀。导管植入后立即反复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管。当前第37页\共有44页\编于星期二\22点1234临时导管管尖位置长期导管管尖位置当前第38页\共有44页\编于星期二\22点Tipinrightatrium

当前第39页\共有44页\编于星期二\22点7、插入长期导管的操作特点当前第40页\共有44页\编于星期二\22点单向阀安全撕脱鞘防止空气栓塞和过多出血当前第41页\共有44页\编于星期二\22点8、缝线和包扎

1缝线时需注意缝针不要伤及导管，不熟练者有缝线针勾到导管使导管报废的情况。2导