内科学复习资料：腹部损伤

腹部损伤1．了解腹部损伤的分类、病因及临床表现。2．熟悉腹部闭合性损伤的诊断步骤。3．掌握腹部闭合性损伤的急救，早期诊断和治疗原则。4．掌握外伤性脾，肝和肠破裂的处理原则。5．了解损伤控制在腹部损伤中的应用。第一节概述【闭合性损伤诊断步骤】有无内脏损伤详细了解受伤史重视观察生命体征全面而有重点的体格检查必要的实验室检查：血、尿淀粉酶升高提示胰损伤或胃穿孔，或腹膜后十二指肠损伤；血尿是损伤的重要标志*有以下情况者应考虑腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，尤其是出血性休克；②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或血尿者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤病人如发现顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹部脏器损伤所致什么脏器受到了损伤首先考虑是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器和损伤程度单纯实质性脏器损伤时，以腹腔内出血为主要表现，腹膜炎体征不明显。出血量多时，可有腹胀和移动性浊音单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主，尤其以上消化道破裂穿孔为严重；下消化道破裂，腹膜炎体征出现较迟，但感染较为严重以下各项对于确定哪一类脏器损伤有一定的价值恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能是否有多发性损伤多发性损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器的多出破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器诊断有困难怎么办诊断性腹腔穿刺：禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔广泛粘连、不合作腹腔灌洗X线检查超声CT/MRI进行严密观察剖腹探查术指征：①全身情况有恶化趋势；②腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大；③肠鸣音减弱、消失或出现腹胀；④膈下游离气体或移动性浊音阳性；⑤积极抗休克而情况不见好转甚至继续恶化；⑥消化道出血；⑦腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；⑧直肠指诊有明显触痛【处理原则】对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术首先处理对生命威胁最大的损伤，对最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环其次是迅速控制明显的外出血、开放性气胸或张力性气胸尽快恢复循环血容量、控制休克和进展迅速的颅脑外伤抗休克治疗的同时准备手术，防治休克是内脏损伤治疗中的重要环节已发生休克的内出血伤者，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术若在积极的抗休克治疗下，仍未能纠正，提示腹腔内进行性大出血，则应当抗休克的同时，迅速手术空腔脏器穿破者，休克发生较晚，一般应在纠正休克的前提下进行手术少数发生感染性休克不易纠正者，抗休克的同时进行手术治疗*剖腹探查术注意事项：切口选择正中切口，不可通过扩大伤口去探查腹腔切开腹膜时，应注意有无气体逸出。然后根据腹腔内积液性质，初步判定损伤的脏器寻找损伤脏器的凭证：如血凝块多的地方就是出血部位；大网膜移行方向和纤维蛋白沉积最多处常为空腔脏器破裂处损伤部位不能确定时，应进行有步骤的全面探查：原则上先探查肝脾等实质性脏器，同时探查膈肌、胆囊；接着从胃开始，探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其肠系膜；然后探查盆腔脏器；再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；如有必要，最好切开后腹膜探查十二指肠第二、三、四段处理顺序：对多脏器损伤，原则上先处理出血性损伤，后处理空腔脏器穿破性损伤；对于后者，先处理污染严重的损伤（如下消化道），后处理污染轻的损伤关腹前仔细清理腹腔，恢复脏器正常解剖关系根据情况放置腹腔引流管常见内脏损伤的特征和处理脾损伤治疗原则：保命第一，保脾第二保守治疗指征：无休克；一过性休克；影像学提示脾裂伤比较局限；无其他脏器损伤手术治疗适应症：观察中发现继续出血；发现其他脏器损伤脾修补术：Ⅰ、Ⅱ级脾破裂脾脏部分切除术：Ⅲ级脾破裂脾切除术：Ⅳ级脾破裂；病理性脾脏破裂；多发伤或腹内其他脏器伤自体脾移植术肝损伤【处理】非手术治疗：轻度的肝实质裂伤；血流动力学指标稳定；经补充血容量后保持稳定的伤员；排外其他腹内合并伤手术治疗：经补充血容量后，血液动力学指标不能保持稳定的伤员；需要大量输血才能维持血压者；有或怀疑需手术探查的其他腹内合并伤手术方法：控制出血，尽快查明伤情：如阻断入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉或下腔静脉有损伤清创缝合术：清除裂口内的血块，异物等，对出血点和胆管逐一结扎肝动脉结扎：针对动脉性出血肝切除:粉碎性肝破裂纱布填塞法：对裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血效果不满意，又无条件进行较大手术的病人，仍有一定价值（缺点：继发感染和拔出纱布后再出血）肝损伤累及肝静脉或下腔静脉的处理：死亡率高达80%胰损伤【治疗原则】：高度怀疑胰腺损伤，凡有明显腹膜炎体征者，应立即手术胃损伤【治疗原则】：止血、清创、修补十二指肠损伤【治疗原则】：手术为主【手术方法】：肠壁血肿：小血肿自行吸收浆膜切开血肿清除术：大血肿切开清除，浆肌层缝合单纯修补术：裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力带蒂肠片修补术：裂口较大，不能直接修补十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除，近端与空肠行端侧吻合(或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合）小肠损伤诊断要点：腹膜刺激征治疗要点：手术手术方法：间断横行修补肠切除术指征：缺损过大或长的纵行裂伤；多处破裂集中在一段肠管上；肠管严重挫伤，血运障碍；肠壁内或系膜缘大血肿；系膜损伤影响肠壁血液循环者结肠损伤对少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合（右半结肠)大部分病人先采用结肠造瘘术或肠外置术对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠造瘘术直肠损伤【处理