诊断学课件：第四篇 实验诊断学

第四篇实验诊断学1**1第一章概论2**2

以离体的血液、体液、分泌物、排泄物和脱落物等为标本，通过试剂、设备、仪器、技术等进行检测，并进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。实验诊断学*3主要内容（按学科分类）临床基础检验临床血液学检验临床生物化学检验临床免疫学检验临床微生物检验分子生物学检验遗传学检验*4检验医学的现状和进展单学科→多学科手工操作→自动化分析定性检验→定量分析常量标本→微量标本一个项目/次→多个项目/次有创伤检查→无创伤检查信息技术的广泛应用*5*6一、临床一般检验（一）血常规检验RBCHbHctPLTWBCDC血沉测定（ESR）*7*8*9*10*11*12*13外观尿量尿蛋白质尿糖pH比重酮体RBCWBC亚硝酸盐（二）尿常规检验*14*15*16一般性状：颜色黏液血便镜检：RBCWBC寄生虫或原虫细菌隐血试验：消化道出血（三）便常规检验

*17外观：颜色透明度细胞计数细胞分类化学检测：蛋白糖氯化物（四）脑脊液常规检验

*18二、血液学检验贫血检验：铁染色、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、G-6-PD、Hb电泳骨髓细胞学检验：染色与分型血栓与止血检验：PT、APTT、Fg、TT、FDP、D-D*19三、临床化学检验肝功能检验：TP、ALB、蛋白电泳、STB、UCB、ALP….肾功能检验：CR、BUN、UA、Cys-C糖代谢障碍：GLU、HbA1C、INS、C-P脂代谢：TG、CHO、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、ApoE、Lp(a)心肌损伤：Mb、cTnI/T、CK-MB电解质与血气分析*20*21*22四、免疫学检验体液免疫：IgG/A/M、C3、C4、CH50细胞免疫：CD3/CD4/CD8感染性疾病血清标志物：肝炎细菌感染标志物：ASO、肥达氏反应、CRP、PCT肿瘤标志物内分泌激素自身抗体*23*24*25*26五、病原学检验性传播疾病：HIV、梅毒、淋病、衣原体、支原体、生殖道疱疹等寄生虫检验*27*28检验结果的误差分类检测系统(方法学)稳定状态(固有)误差检测系统(方法学)不稳定状态(外加)误差*29目的：检测分析过程误差控制分析有关环节确保结果准确可靠过程：分析前阶段分析阶段分析后阶段临床检验的质量保证*30定性试验：阴性、阳性对照定量试验：定值血清室内质控：每次开机操作时室间质控：定期*31室内质量控制--L-J质控法

Henry和Segalove对Levey-Jennings质控图（X-R）进行了修改，以20份质控物的试验结果，计算x和s，定出质控限（一般2s为警告限，3s为失控限）。每天或每批测定质控物一次，并将所得质控结果标在质控图上，即单值质控图-Levey-Jennings质控图。*32

*33

*34室间质评

(externalqualitycontrol,EQA)追求结果的准确性与一致性同一批调查样本同时测定同时收集结果统计分析*35能力比对试验

（proficeicytesting,PT)CLIA’88PT方案规定，每年至少进行3次，每次调查至少包括5个样本。项目得分S1=（该项目可接受结果数/项目总测定数）100%全部项目得分S2=（全部项目可接受结果数/全部项目总测定数）100%*36医学决定水平

（Medicinedecidelevel,MDL）MDL是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对疾病进行分级或分类，或预后估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式:如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。

*37第一节血液一般检测*38血液一般检测传统的血液常规检测：血液常规检测、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。只做红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。现在的血液分析：在上面的基础上增加了红细胞平均值测定和红细胞形态检测，血小板平均值测定和血小板形态检测等。*39

血液一般检测

(bloodroutinetest)一、红细胞的检测和血红蛋白的测定RBC起源：造血干细胞→红系祖细胞→原始→早幼→中幼→晚幼→网织RBC→成熟RBC*40造血祖细胞(hemopoieticprogenitor)原红细胞（proerythroblast）早幼红细胞(prorubricyte)：血红蛋白出现中幼红细胞(polychromatophilicerythroblast)晚幼红细胞(normoblast)：脱去细胞核网织红细胞(reticulocyte)成熟红细胞(erythrocyte)红细胞系的发生*41红细胞的起源、发育及衰亡

原红早幼红中幼红晚幼红网织红RBC衰亡72h48h120d衰亡的RBC珠蛋白铁胆色素参与再造血参与胆红素代谢*42一、RBC的检测和HB的测定

RBC(×1012/L)Hb(g/L)

成人男性4.0～5.5120～160

成人女性3.5～5.0110～150

新生儿6.0～7.0170～200*43

RBC及Hb增多：成年男性:RBC＞6.0×1012/LHb＞170g/L成年女性:RBC＞5.5×1012/LHb＞160g/L一、RBC的检测和HB的测定*44RBC及Hb增多：相对增多：血浆容量减少绝对增多：生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区病例性增多：

(1)继发性红细胞增多症

(2)真性红细胞增多症一、RBC的检测和HB的测定*45RBC及Hb减少：

成年男性：Hb＜120g/L

成年女性：Hb＜110g/L

孕妇：Hb＜100g/L一、RBC的检测和HB的测定*46

RBC及Hb减少

贫血程度Hb

轻度90～110g/L

中度90～60g/L

重度60～30g/L

极重度＜30g/L一、RBC的检测和HB的测定*47RBC及Hb减少－－生理性

婴儿、儿童老年妊娠中、后期一、RBC的检测和HB的测定*48RBC及Hb减少－－病理性红细胞生成减少造血干细胞异常红系祖细胞问题DNA合成障碍血红蛋白合成障碍一、RBC的检测和HB的测定*49RBC及Hb减少－－病理性红细胞破坏增多红细胞内在异常膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白生成异常、PNH红细胞外在异常免疫性、机械性、化学与物理、感染、脾功能亢进红细胞丢失一、RBC的检测和HB的测定*50红细胞检测

－－RBC形态学改变

正常红细胞(normocyte,normochromic)瑞氏染色：双凹圆盘形，细胞大小相似，平均直径7.5µm(直径范围6～9µm)；淡红色，中央1/3为生理性淡染区；胞质内无异常结构。*51红细胞检测

－－RBC大小色素异常

小红细胞

(microcyte)

低色素性

(hypochromic)*52红细胞检测

－－RBC大小色素异常大红细胞

(macrocyte)

巨红细胞

(megalocyte)高色素性

(hyperchromic)

*53红细胞检测

－－RBC大小色素异常红细胞大小不等

(anisocytosis)嗜多色素性

(polychromatic)*54红细胞检测

－－RBC形态异常球形细胞

(spherocyte)

椭圆形细胞

(elliptocyte)

口形细胞

(stomatocyte)

靶形细胞

(targetcell)*55红细胞检测

－－RBC形态异常镰形细胞

(sicklecell)

泪滴形细胞

(dacryocyte)

棘形细胞

(acanthocyte)

红细胞缗钱状形成

(rouleauxformation)*56红细胞检测

－－RBC结构异常

嗜碱性点彩

(basophilicstippling)Howell-Jolly小体Cabot环有核红细胞

(nucleatederythrocyte)*57红细胞的检测红细胞比容测定(Hematocrit,Hct)Hct又称红细胞压积(Packedcellvolume,PCV)是指红细胞在血液中所占的容积比值。*58红细胞比容原理：取静脉抗凝血，在一定条件下离心沉淀，测出红细胞在全血中所占的百分比率。正常值：成年男性40%～50%

成年女性37%～48%*59

红细胞比容临床意义Hct增高:

红细胞相对增多－－血液浓缩红细胞绝对增多－－真性红细胞增多症Hct减低：各种贫血*60红细胞平均值参数平均红细胞容积(meancorpuscularvolume,MCV)－－每个红细胞的平均体积，以fl(飞升)为单位

Hct(L/L)MCV=—————fl

RBC×1012/L

范围：80～100fl*61红细胞平均值参数平均红细胞血红蛋白量

(meancorpuscularhemoglobin,MCH)每个红细胞内所含血红蛋白量，以pg(皮克)为单位

Hb(g/L)MCH=——————pgRBC×1012/L正常范围：27～34pg*62红细胞平均值参数平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)

指每升血液中平均所含血红蛋白的浓度

Hb(g/L)MCHC=—————g/LHct(L/L)

正常范围：320～360g/L(32%～36%)*63贫血的细胞形态血分类贫血形态学MCVMCHMCHC

病因正常细胞80～10027～34

32～36再障,急性失血，溶贫，骨髓病性；大红细胞＞100＞3432～36

巨幼贫小细胞＜80＜2732～36慢性炎症，肾性；小细胞低色素＜80＜27＜32缺铁性,珠蛋白生

成障碍铁粒幼细胞性，

慢性失血*64网织红细胞测定网织红细胞(reticulocyte)是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的一个阶段，其胞浆中残有RNA，可经活体染色显示网状结构。

正常值：成人0.5%～1.5%

绝对值(24～84)×109/L

新生儿2%～6%*65人血涂片示网织红细胞(煌焦油蓝染色)*66网织红细胞临床意义判断骨髓红系造血功能增高：红系造血旺盛减少：造血功能减低作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标作为病情观察的指标*67二、白细胞及白细胞分类

WBC(×109/L)

成人4～10

新生儿15～206月～2岁11～12*68

WBCDC(%)

中性粒细胞(Neutrophil,N)50～70

嗜酸性粒细胞(Eosinophil,E)0.5～5

嗜碱性粒细胞(Basophil,B)0～1

淋巴细胞(Lymphocyte,L)20～40

单核细胞(Monocyte,M)3～8二、白细胞及白细胞分类*69

白细胞增多WBC＞10×109/L

白细胞减少WBC＜4.0×109/L

中性粒细胞减少症NC＜1.5×109/L

中性粒细胞缺乏症NC＜0.5×109/L二、白细胞及白细胞分类*70中性粒细胞

造血干细胞→粒系祖细胞→原粒→早幼粒→中幼粒→晚幼粒→杆状核→分叶核*71原粒细胞（myeloblast）早幼粒细胞(promyelocyte)：出现嗜天青颗粒和特殊颗粒中幼粒细胞(myelocyte)晚幼粒细胞(metamyelocyte)成熟粒细胞(granulocyte)粒细胞系的发生*72中性粒细胞模式图（示杆状核演变至5叶核）*73中性粒细胞增多生理性增多：饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒、月经期、妊娠病理性增多：反应性增多异常增生性*74中性粒细胞反应性增多急性感染轻度中度重度极重度WBC(×109/L)N10－20＞20N或↓NC(%)

↑↑↑↑NC左移(-)轻度明显极明显机体反应良好良好良好感染性中毒性休克*75中性粒细胞反应性增多

广泛组织损伤或坏死急性溶血急性失血急性中毒恶性肿瘤(非造血系统恶性肿瘤)*76中性粒细胞异常增生性增多粒细胞性白血病急性髓细胞白血病慢性粒细胞白血病骨髓增殖性疾病真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化*77中性粒细胞减少感染性疾病：病毒性－流感、麻疹细菌性－伤寒、副伤寒血液系统疾病：再障、粒细胞减少、恶组、非白血性白血病慢性理化损伤：电离辐射、化学药品自身免疫性疾病：SLE

脾功能亢进*78

中性粒细胞核象变化

核左移－－杆状核或之前细胞

轻度中度重度(%)＞610～25＞25伴随细胞少量晚幼粒中幼粒少量早幼粒原粒

意义：急性化脓性感染，急性中毒，急性溶血*79中性粒细胞核象变化

核右移－－核分叶过多(>5叶)意义：巨幼细胞性贫血抗代谢药物治疗后疾病预后不良

*80中性粒细胞模式图（示杆状核演变至5叶核）*81*82中性粒细胞形态异常中毒性的变化细胞大小不均：化脓性炎症中毒性颗粒：化脓性感染、大面积烧伤空泡形成：严重感染核变性(固缩、溶解、碎裂)*83中性粒细胞形态异常巨多分叶核NC

巨幼贫、药物

棒状小体

(Auer小体)

急粒、某些急单*84嗜酸性粒细胞(Eosinophil)

绝对值0.5×109/L*85嗜酸性粒细胞增多过敏性疾病寄生虫病皮肤病血液病传染病恶性肿瘤*86嗜酸性粒细胞减少伤寒，副伤寒初期大手术，烧伤长期应用肾上腺皮质激素*87嗜碱性粒细胞

绝对值0.15×109/L*88嗜碱性粒细胞增多过敏性疾病血液病慢性粒细胞白血病嗜碱性粒细胞白血病骨髓纤维化恶性肿瘤其他内分泌疾病、某些传染病*89淋巴细胞(Lymphocyte)*90淋巴细胞(Lymphocyte)比例(%)寿命功能T-cell50-70长,数月至年细胞免疫B-cell15-30短,4～5天体液免疫*91

淋巴细胞增多

生理性：婴幼儿至6～7岁病理性：病毒感染急性传染病恢复期淋巴细胞恶性疾病组织移植后的排移反应*92

淋巴细胞减少应用肾上腺皮质激素烷化剂发射线免疫缺陷性疾病*93异形淋巴细胞Ⅰ型(泡沫型/浆细胞型)Ⅱ型(不规则型/单核细胞型)Ⅲ(幼稚型)*94异形淋巴细胞意义：病毒感染药物过敏输血、血透或体外循环后免疫性疾病*95单核细胞(Monocyte)单核细胞增多：感染：疟疾、黑热病、结核病、SBE

血液病：单核细胞白血病、恶组急性感染的恢复期单核细胞减少：无意义*96

异常白细胞形态主要是指N和L的异常改变。遗传性、感染、中毒、放射性或造血系统恶性病变等因素是白细胞形态改变的常见原因。（1）N包括毒性变化、巨多分叶核、棒状小体以及其他的异常形态。a、毒性变化：严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤，包括细胞大小不等、中毒颗粒、空泡、球形包涵体、退行性变。白细胞异常形态检查*97*98

大小不等：病程较长的化脓性炎症，N大小悬殊，内毒素作用下骨髓前期细胞发生顿挫不规则分裂所致。*99中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒银粗大，与B易混淆；有时又小而稀少，散杂在中性颗粒之中。中毒颗粒为2～3个嗜天青颗粒的融合，可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体。*100

空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为细胞脂肪变性或颗粒缺失。*101杜勒小体：局部嗜碱性区域，呈圆形、犁形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约1～2m。常见于严重感染。*102

退行性变：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。*103

巨多分叶核中性粒细胞：胞体大，直径达16～25m，核分叶在5叶以上，甚至在10以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。*104

棒状小体：紫红色细杆状物质，长约1～6m，1条或数条不定。只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体即可确诊为白血病。*105

淋巴细胞：在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾综合征出血热等病毒感染时或过敏源刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异形淋色细胞。分3型。*106

Ⅰ型（空泡型、浆细胞型）：最多见，胞体比正常L稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。*107

Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则。染色质粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。*108

Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。*109三、血小板检测血小板计数(plateletcount，BPCorPLT)正常值：100－300×109/L血小板平均容积(meanplateletvolume，MPV)正常值：7－11fl代表单个血小板的平均体积*110PLT减少：1、生成障碍:如再障、急性白血病。2、破坏过多和消耗多:原发性血小板减少性紫癜、脾亢。3、分布异常:脾肿大、血液被稀释。

临床意义*111

PLT增多：慢粒、真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,急性大失血、急性溶血、脾切除后。*112正常血细胞直方图*113红细胞体积大小分布直方图

*114慢性白血病血细胞直方图*115急性白血病血细胞直方图*116血小板形态红细胞血小板*117血小板形态变化*118红细胞沉降率

(erythrocytesedimentationrate,ESR)

ESR是指红细胞在一定条件下沉降的速率。正常值：魏氏法(Westergren)成年男性：0～15mm/h

成年女性：0～20mm/h*119

血沉

测定原理：

RBC表面带负电→RBC相互排斥→RBC悬浮于血浆中→RBC沉降较慢*120血沉－－影响因素血浆中大分子蛋白纤维蛋白原、球蛋白、免疫复合物血浆中脂类物质胆固醇、甘油三脂RBC数量、大小数量多，ESR↓;数量少，ESR↑

细胞大，ESR↑;细胞小，ESR↓*121血沉－－临床意义

生理性变化：新生儿：ESR↑

妊娠3月以上或月经期：ESR↑

老年人：ESR↑

高原地区：ESR*122血沉－－临床意义病理性变化－－ESR↑

炎症性疾病组织损伤或坏死恶性肿瘤高球蛋白血症免疫性疾病贫血*123Coulter血液自动分析仪测定白细胞自动化分类原理体积分析法体积从小到大：淋巴细胞、嗜碱性细胞、单核细胞、嗜酸性细胞、中性分叶核细胞不同体积大小产生不同的脉冲信号不同的细胞群*124*125Coulter血液自动分析仪测定

项目数量单位附注WBC(白细胞)

109/L体积＞35flRBC(红细胞)

1012/LHgb(血红蛋白)

g/LHct(红细胞比容)

%MCV

flMCH

pgMCHC

g/LRDW(红细胞分布宽度)%贫血的诊断有意义plt(血小板)109/L

颗粒2～20flMPV(血小板平均体积)

fl

与plt成正比*126Coulter血液自动分析仪测定

项目数量单位附注Ly(淋巴细胞百分比)％体积35～90flMO(单核细胞百分比)

％体积90～160flGR(粒细胞百分比)％体积160～450flLy#(淋巴细胞绝对值)109/LMO＃(单核细胞绝对值)109/LGR＃(粒细胞绝对值)109/LPDW(血小板分布宽度)

%Pct(血小板比积)

%*127正常白细胞分布图*128异常白细胞分布图*129正常红细胞分布图*130异常红细胞分布图*131正常、异常血小板分布图*132*133第二节溶血性贫血的实验室检测溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血第二节溶血性贫血的实验室检测*134溶血性贫血的分类根据病程急性慢性根据病情轻型、中型、重型、溶血危象根据病因先天（遗传性）、后天（获得性）根据发病部位血管内、血管外、原位溶血根据病因等其它自身免疫性溶血（AIHA）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

遗传性球形细胞增多症*135（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病①肽链合成量的异常：海洋性贫血