内科学课件：多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（MM）是一种最常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起单克隆球蛋白血症、溶骨性骨破坏、贫血、肾功能受损和瘤细胞髓外浸润等。

流行病学MM占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%发病率：我国1/10万西方4/10万

男性＞女性（3:2）发病年龄：我国50~60岁（中数年龄）

病因尚不明确。

1、病毒感染：HHV-8病毒

2、白介素-6生成失调能引起异常的浆细胞增殖，可能是骨髓瘤细胞的重要生长因子。临床表现一、骨髓瘤细胞对骨骼及其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现骨骼破坏髓外浸润临床表现骨骼破坏骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎。临床表现胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。临床表现髓外浸润肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤神经浸润可发展为浆细胞白血病临床表现二、血浆蛋白异常引起的临床表现感染高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象临床表现感染，导致死亡的第一原因正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹临床表现高粘滞综合征M蛋白增多IgA易聚合成多聚体血液粘滞性过高血流缓慢，组织淤血，缺氧视网膜、中枢神经、心血管系统临床表现出血倾向表现：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜机制：血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障碍血管壁因素临床表现淀粉样变性多见于IgD型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等临床表现三、肾功能损害，第二死因蛋白尿管型尿急性肾衰竭慢性肾衰竭临床表现肾功能损害机制游离轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细胞变性，功能受损高血钙引起多尿、少尿尿酸过多，高尿酸血症肾病静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症

单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性实验室检查一、血象贫血：常见，正常细胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血细胞减少实验室检查二、骨髓象主要为浆细胞系异常增生（>有核细胞数的10%），并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺骨髓瘤细胞CD38+CD56+ＩgH基因重排阳性MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型（），瘤细胞胞质中含大量空泡。MM骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡实验室检查三、血液生化检查异常球蛋白血症：M蛋白蛋白电泳，固定免疫电泳，免疫球蛋白定量2.血钙增高血磷正常3.血清碱性磷酸酶：正常实验室检查血清ß2微球蛋白：增高血清乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查实验室检查四、X线检查早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折r骨显像WHO诊断标准主要条件1.组织活检证实有浆细胞瘤2.骨髓浆细胞增多>30%3.过量血清M蛋白>35g/LIgG>20g/LIgA>尿中k

或

l轻链1.0g/24小时次要条件A.骨髓浆细胞增多10-30%B.M蛋白未达主要标准的第3项C.溶骨性病变D.正常Ig降低IgM<500mg/LIgA<1g/LIgG<6g/L确诊标准2个主要条件1个主要+1个次要条件1+B,1+C,1+D2+B,2+C,2+D3+A,3+C,3+D包含A及B的三个次要条件A+B+C,A+B+D1Clusterofplasmacellsinthebonemarrow.Bataille,RandHarousseau,JL.N.Engl.J.Med.336:1657,1997.国际骨髓瘤工作组(IMWG)

推荐的简化MM诊断标准

WHO2008（第4版）标准Kyle,RAetal.Br.J.Haematol.121:749,2003.有症状骨髓瘤诊断标准

●

血清和/或尿中有M蛋白●骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤通常以10%为标准●相关器官或组织受损骨髓瘤细胞相关器官或组织受损(终端器官损害)(ROTI)

★CRAB●

血清钙增高:超过正常上限0.25mmol/l以上,或>2.75mmol/l●肾功能不全:血清肌酐>173mmol/l●贫血:Hb低于正常下限20g/l,或<100g/l●骨损害:溶骨性损害或骨质疏松,伴有压缩性骨折(MRI或CT查证)★其他:有症状的高粘血症,淀粉样变,反复感染(12个月内>2次)无症状骨髓瘤(SMM)诊断标准

●血清M蛋白≥30g/l和/或●骨髓中克隆性浆细胞≥10%●无相关器官或组织受损,无症状

鉴别诊断反应性浆细胞增多意义未明单克隆免疫球蛋白血症继发性单克隆免疫球蛋白骨转移瘤、老年性骨质疏松等分型和分期1、IgG型

最多见，占50～60％2、IgA型

占15～20％，骨髓中可见火焰细胞。3、IgD型

此型少见，轻链多为λ链4、IgE型

此型罕见，轻链多为λ链5、IgM型

此型国内很少见，易引起高粘滞综合症。6、轻链型

此型占15～20％。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。分化较差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后差。7、双克隆或多克隆型

此型少见常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的为一种类型的轻链8、不分泌型

又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成，后者瘤细胞有合成但是不分泌出来诊断IgM型时一定要具备骨破坏

Durie和Salmon分期标准(1975)分期瘤细胞数分期标准I期<0.6x1012/m21)HB>100g/dl；2）血清钙正常

3）X线无溶骨病变；

4）IgG<50g/L；IgA<30g/L

轻链型：<4g/24hII期0.6-1.2x1012/m2

非 I、非IIIIII期>1.2x1012/m21)HB<85g/L;2)血钙>12mg/dl3）进展性溶骨性病变

4）IgG>70g/L；IgA>50g/L

尿轻链型>12g/24hA:血肌苷<2.0mg/dl;B:血肌苷>2.0mg/dl国际分期系统（ISS）Greipp,PRetal.J.Clin.Oncol.23:3412,2005.分期b2M白蛋白N总生存期I<3.5≥35240162mos.II