口腔外科课件：第八章 口腔颌面部肿瘤3

第一节概论第二节口腔颌面部囊肿第三节良性肿瘤和瘤样病变第四节恶性肿瘤口腔颌面部肿瘤TumorinOral&MaxillofacialArea第二节口腔颌面部囊肿

牙源性肿瘤？(DontogenicTumor)牙源性肿瘤牙源性上皮牙源性间叶成牙组织囊肿的分类软组织囊肿颌骨囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿涎腺囊肿颌骨囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿始基囊肿根端囊肿含牙囊肿角化囊肿球上颌囊肿鼻腭囊肿正中囊肿鼻唇囊肿一、软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿涎腺囊肿病因皮脂管排泄管阻塞皮脂腺囊状上皮增多皮脂腺分泌物潴留年龄部位特征囊内容青壮年为主面部为主白色凝乳状色素点、与皮肤粘连、可恶变软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿涎腺囊肿病因皮样囊肿胚胎上皮细胞发展而成表皮样囊肿损伤、手术上皮细胞植入病理皮样囊肿囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成，因此囊腔内可有脱落的上皮细胞，皮脂腺，汗腺和毛发结构。而表皮样囊肿其囊壁无皮肤附件，只有表皮细胞、复层鳞状上皮细胞年龄部位特征囊内容多见儿童、青年皮样囊肿：口底、颏下与周围组织无粘连、触诊面团样可恶变乳白色豆渣样表皮样囊肿：眼睑、额、鼻位置：a、颏舌骨肌与口腔粘膜之间；b、颏舌骨肌与下颌舌骨肌之间；c、下颌舌骨肌与皮肤之间。穿刺液→为乳白色豆渣样的分泌物（皮样囊肿）。镜下可见有脱落的上皮细胞，毛囊和皮脂腺等结构。软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿涎腺囊肿甲状舌管囊肿病因：胚胎发育时，甲状腺从咽底部（舌盲孔附近）下降甲状软骨。甲状腺形成后，甲状舌管退化，如甲状舌管退化不全，残留的上皮发展而形成甲状舌管囊肿；如甲状腺没有完全下降，就形成异位甲状腺。病因胚胎期残存上皮分泌物聚集年龄部位特征囊内容1~10岁多见，也见成年人舌盲孔到胸骨切迹舌骨上下部与舌骨粘连随吞咽上下移动，可癌变透明微浑浊黄色稀薄或粘稠液体诊断与鉴别诊断：诊断根据以上几点，鉴别应与舌异位甲状腺鉴别；舌异位甲状腺：位于舌根部，呈瘤状突起表面紫兰色质地柔软，周界界限清楚，由于肿块位于舌根部或盲孔的咽部病人常言语不清，呈典型的“含橄榄”语言。同位素131碘扫描时，可见此处同位素浓聚）。

有时，在甲状舌管囊肿中，可伴有下降不全的甲状腺组织，即甲状舌管囊肿与异位甲组织状腺同时存在。

治疗以手术为主，囊肿切除应彻底，手术的关键是切除囊肿或瘘管外，一般应将舌骨中份一并切除。软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿涎腺囊肿病因胚胎鳃裂残余组织部位部位颈中下1/3耳垂第三颈下部内口第二咽侧壁外耳道外口第一颈根部、锁骨上区下颌角以上或腮腺区颈上部、舌骨水平、胸锁乳突肌上1/3前缘梨状隐窝、食管入口年龄特征囊内容20~50岁多见根据部位不同而不同，可癌变黄色或棕色、清亮含或不含胆固醇液体（1）部位：位于面颈部侧方。常位于颈上部大多位于舌骨水平胸锁乳突肌上1/3的前缘。（即第二鳃裂囊肿最为多见）。（2）检查：表面光滑，囊壁厚薄不等，有时呈分叶状，大小不等，质软，有波动感，但无搏动，此点可与颈A体瘤相区别。（3）症状：生长缓慢，一般无自觉症状，往往在上呼吸道感染（如感冒）后可骤然增大，稍感不适；如继发感染，可伴发疼痛，并放射到腮腺区。囊肿破溃于皮肤，可形成鳃裂瘘。二、颌骨囊肿牙源性囊肿非牙源性囊肿始基囊肿根端囊肿含牙囊肿角化囊肿球上颌囊肿鼻腭囊肿正中囊肿鼻唇囊肿牙源性囊肿发生与颌骨内与成牙组织或牙有关非牙源性囊肿

胚胎发育过程中残存与面突连接处的上皮发展而来球上颌囊肿：上侧切牙与尖牙间鼻腭囊肿：切牙管内或附近正中囊肿：切牙孔后腭中缝的任何部位鼻唇囊肿：上唇底与鼻前庭内血外渗性囊肿：由外伤引起（一）牙源性囊肿根据不同的来源可分为：1、根尖周囊肿：是由于慢性炎症的刺激而逐渐形成的。

2、滤泡囊肿是在牙胚发育的不同阶段，由有关上皮组织变性所形成的囊肿。造釉器：蕾状期、帽状期、钟状期。外→内：外釉上皮、星网状层、中间层、内釉上皮。

（1）始基囊肿：造釉器帽状期星网状层C发生变性、液化，液体潴留其中而形成。（牙釉质、牙本质形成之前）。（2）含牙囊肿：牙冠或牙根基本形成后，缩余釉上皮变性，在其上皮与牙冠面之间潴留液体而形成。（3）角化囊性瘤：多来源于原始的牙胚或牙板残余特点为囊壁的复层鳞状上皮表面覆有完全或不完全的角化层（有固缩的核）呈波浪形。（二）非牙源性囊肿

（面裂囊肿）是胚胎发育过程中，残存于面突连接处的上皮发展而来。

1、腭正中囊肿：来源于上颌的二侧腭突融合处之上皮残余，位于切牙孔之后，腭中缝上的任何部位。2、鼻腭囊肿：来自鼻腭管（切牙管）的上皮残余，位于腭前部，在管内形成的叫切牙管囊肿，在切牙孔腭乳头形成的叫腭乳头囊肿。

3、球上颌囊肿：由中鼻突的球状突和上颌突融合处之上皮残余形成。x-ray示：位于上颌侧切牙和尖牙的牙根之间，而不在根尖。4、鼻唇囊肿：发生于球状突、侧鼻突与上颌突融合处之上皮剩余。囊肿位于上唇底和鼻前庭内的软组织内，即囊肿位于骨质的表面，因此，在x-ray上无骨质破坏的现象。（三）临床表现1、年龄多见于青壮年2、部位

3、颌骨囊肿生长缓慢，表现为颌骨骨质的膨胀。乒乓球样感似牛皮纸样波动感颌骨囊肿一般多向口腔前庭的唇颊侧膨出

4、根尖周囊肿可在口腔内发现深龋残根或死髓牙。含牙囊肿、始基、角化囊性瘤则可伴先天性缺牙或有多生牙，（转化为囊肿或额外牙胚发生囊肿）。并且可转变或同时伴有成釉C瘤。

5、穿刺液—为淡黄色或草绿色液体，在显微镜下可见到胆固醇晶体（是上皮组织内脂蛋白溶解所析出的一种晶体），角化囊性瘤还可见到有皮脂样物质混杂在其中（黄、白色角蛋白样）。6、x-ray示：囊肿显示为一圆形或卵圆形的透明阴影，密度均匀、边缘整齐，周围常呈现一明显的骨质反应线。亦称“白线”是致密骨板阻射的影像。如继发感染，破坏骨质，边缘不整齐。根端囊肿：病源牙根端突入囊内、突入处牙根的牙周膜，硬骨板影象消失，邻牙牙根亦可突入其中，为单房性。含牙囊肿：囊腔内含发育不同阶段的牙，囊腔通常连与冠与牙根的交界处。可单房多房。角化囊性瘤、始基囊肿，可含牙或不含牙，可单房或多房，但角~~多房相对较多。多房性（尤其角化囊性瘤）可见多个圆形、卵圆形的阴影，相互连通。（造釉C瘤区别）（四）诊断：根据病史+临床特征+x-ray穿刺。（五）治疗：以手术治疗为主。术前需摄片。以明确囊肿的范围，性质及与邻近组织的关系。若有感染，消炎后再手术。囊肿内牙齿根管治疗及根尖切除倒充颌骨囊肿开窗减压术

一、色素痣表皮层：（基层、棘细胞、颗粒层、角化层）。真皮：（由致密结缔组织组成，真皮分为乳头层、网状层）。毛囊汗腺胶原、弹力纤维血管N.L。皮下，即浅筋膜（由疏松细胞c.t和脂肪组成）。色素痣来源于表皮基底层能产生黑色素的色素细胞。第三节口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变根据组织病理学的特点可分为：（一）皮内痣：位于真皮内。为大痣细胞分化为更成熟的小痣细胞，一般不含黑色素，但浅表处可含少（淋巴样痣细胞）量黑色素。并进入真皮及其周围细胞组织中；原在交界处的痣细胞由于它发展为小痣细胞进入真皮而消失。在表皮基底膜和真皮内小痣细胞之间有一浅层狭长的结缔组织区，把痣和表皮层分开。（二）交界痣：痣细胞位于表皮与真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚。每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，（上皮样细胞，细胞比较大，浆内有黑色素颗粒。）色素较深。

（三）复合痣：在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣。为上述二型痣的混合形式。临床：交界痣→为淡棕色或深棕色斑疹或结节，一般较小为数mm大小，表面光滑，无毛、平坦或稍高于皮肤。一般无自觉症状交界痣可长期保留原态不变，或发展为皮内痣或自消或恶变，在容易受到摩擦和损伤的部位（如洗脸、刮胡子），由于长期慢性刺激，可导致恶变（明显增大，变黑、破溃，卫星结节）。恶性黑色素瘤多来源于交界痣。毛痣，雀斑样色痣雀斑好发于颧部皮肤单发或多发，淡棕色，平坦无毛。一般均认为是皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变多来自交界痣的部分。毛痣如明显增大，毛发脱落，出现裂陷或出血，应考虑有恶变可能。口腔粘膜内的痣极少见，而以黑色素斑为多见。如发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。治疗：面部较多小而弥散的雀斑、毛痣，可不必治疗（一般对美容影响不大，如影响大可借助于一些化妆品）

对面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，这对容貌、功能保存均较好。但不适用于有恶变倾向者。也可全部切除，然后植皮，如怀疑有恶变者，应扩大切除范围，并一次全部切除并作术后活检。如为恶性，应按恶性黑色素瘤治疗方案进行。二、牙龈瘤由于机械性刺激，长期慢性炎症刺激所引起的增生物。来源于牙周膜及牙槽骨的结缔组织，增生物具有肿瘤的外形及生物学特性，如术后易复发。病因：龈下结石，修复体悬突与牙面不密合的边缘，残冠、残根；与内分泌因素亦有关，如妊娠期往往多发，或加速其生长。根据病理组织结构不同，

可分为：1、巨细胞性：含较多的炎症细胞、毛细血管，纤维组织较少，表面呈红或粉红色，触之易出血。2、纤维性：C少，纤维多，颜色较淡，与正常牙龈颜色类似，表面光滑，不易出血。外周性牙源性纤维瘤（真性牙源性肿瘤）。3、血管性：血管特多、柔软、呈深红或紫红色，常带蒂，触之极易出血，妊娠性龈瘤多属此种。临床：1、年龄、性别：女性多见，以青年人及中年人为常见。2、部位：好发于龈乳头，唇颊侧多见，以双尖牙区为最常见。

3、检查见：肿瘤较局限，呈圆形或椭圆形，亦可见呈分叶状，大小不一，由数㎜→数cm，多数有蒂如息肉状，也有无蒂的基底较宽，大多数生长较慢，妊娠期可加速生长，波及邻近组织，甚至可覆盖一侧的牙面（如将唇面的牙冠完全覆盖），表面有咬痕，咬破后溃疡，可伴发感染，骨质的吸收。这时x-ray：病变区牙周膜阴影增宽，骨质吸收。诊断：临床+牙片，病理检查分型。治疗：以手术切除为主。注意问题：手术如仅仅将肿块及累及的牙拔除后，往往易导致复发，因此手术除切除肿块外，还应包括波及的牙，牙周膜、骨膜及邻近的骨组织。三、纤维瘤：组织来源→来源于皮下，粘膜下及骨膜的纤维结缔组织成分主要为纤维组织、结缔组织中的c及血管很少。fibroma（一）临床：生长缓慢，瘤体表面光滑，呈圆形或结节状，有蒂或无蒂，瘤体大小不一，边界清捷，有包膜。质地较硬的，为硬性纤维瘤，多发于牙槽突；有较多的c.t和血管，质地较软，为软性纤维瘤。多见于舌、唇、颊粘膜。（与部位有关）长期未治疗，受刺激，可恶变。治疗：手术完整切除，牙槽突的纤维瘤，除须拔除有关牙外，还需将肿瘤所侵犯的骨膜一并切除。术中需作冰冻切片，如为恶性，按恶性肿瘤治疗原则处理。

（一）牙瘤1、病因：由一个或多个牙胚组织，异常发育增生而形成的肿瘤。2、分类：（1）组合性——由大量的形成较好的形状不定，大小不等的牙齿或硬组织，颗粒组合而成。牙的数目可数个～数十个不等。（最多可达2000多个）四、牙源性肿瘤（2）混合性——由不同时期的，即有成熟的，又有不成熟的硬组织混合成一团，无牙齿形态，此种瘤较多见。（3）囊性——牙瘤被包裹在囊腔之中。

牙源性肿瘤牙源性上皮牙源性间叶成牙组织3.临床牙瘤病人常有缺牙现象（此牙分化为肿瘤）

x-ray：密度似牙组织的团块影像或许多大小不等的致密影像。分化较好，可见有多个成形的牙齿。

4.治疗手术摘除（二）牙骨质瘤肿瘤常发生在前磨牙或磨牙区，下颌较上颌多见。男性较常见。大多数发病年龄在10--29岁之间。X线特征：肿瘤为界限清楚的致密钙化团块，在该化团块的周围又一带状放射透光区环绕，提示为未矿化组织和细胞形成层。通常相关牙的牙根吸收而变短，并与肿瘤性硬组织相融合。治疗：

本病为良性肿瘤，容易摘除，不易复发。（三）牙源性角化囊性瘤牙源性角化囊性瘤旧称牙源性角化囊肿年龄：10--30岁和40--50岁，男性多于女性下颌更多见，大约半数病例发生在下颌角，向升支扩展和向颌骨体生长，与牙齿无特殊关系症状：一般无，颌骨膨大，可继发感染X光片表现为单囊型或多囊型透光区，囊腔可为光滑或扇贝形的边界牙源性角化囊性瘤/病理大体：囊壁薄、收缩，内容为清液或血性，可见角化物，蛋白含量：＜3.5g/100ml镜下：上皮：角化（不全角化、正角化）、厚度、各层特点、细胞增殖囊壁：子囊、上皮团、炎症牙源性角化囊性瘤/复发复发倾向较其它囊肿强（5~62%）壁薄而脆，不易完整摘除生长方式特殊口腔粘膜基底细胞的增殖子囊和蕾状上皮团与囊肿的上皮来源有关（上皮剩余）牙源性角化囊性瘤/相关综合征

痣样基底细胞癌综合征（nevoidbasalcellcarcinomasyndrome）多发性牙源性角化囊性瘤多发性皮肤痣样基底细胞癌（躯干为主）骨骼异常：肋骨及其它骨钙磷代谢异常（四）、成釉细胞瘤(Ameloblastoma)Broca(1868)Falkson(1879)Malssez(1885)Ivy,Churhill(1930)首次报道详述牙釉质上皮瘤造釉细胞瘤组织来源1.牙源性上皮2.牙源性囊肿上皮3.口腔粘膜基底细胞4.发展中的釉质发育障碍5.异位上皮病理1.大体2.光镜3.电镜囊性实质性混合性10%~15%含牙、根吸收、包膜不完整两型上皮细胞构成分化不良、基底膜和间质破坏性侵润生长与扩展“临界瘤”侵袭性多囊性实体性恶性成釉细胞瘤侵袭性少临床表现青壮年，男女无差别，下颌>上颌好发部位，下颌骨体部和角部(70%)上颌双尖牙20%，切牙区10%临床表现病程缓慢，可达20~30年初无症状，后有面部不对称可产生神经症状病理性骨折壁性成釉细胞瘤

X线表现多房型多见，占98.95%，房差大，半月形的切迹，分叶状较为明显。皮质→多向颊唇侧膨出，无骨膜反应。（这从后前位片能看出）。C、牙的变化→侵蚀邻牙根呈锯齿状吸收。（吸收与房室边缘不整齐为成釉C瘤具有一定程度的局部浸润性的表现）。肿瘤内可含牙。

蜂房型单房型局部恶性灶型穿刺：可抽出褐色液体。归纳而言骨质膨胀，向颊侧生长骨皮质破坏消失，以牙槽侧骨质为多肿瘤内可含或不含牙牙被肿瘤推移牙根呈锯齿壮吸收根间牙槽骨肿瘤浸润肿瘤内无钙化灶鉴别诊断：主要与颌骨囊肿相鉴别。

囊液：x-ray：

牙：颌骨囊肿为草黄色或草绿色液体（亦可有皮脂样混杂种）。a、单房者多，如为多房，分房大小一般较均匀；b、囊壁边缘整齐，较光滑；c、囊肿周围常呈-明显白色骨质反应线。d、囊腔内密度均匀（含囊液之故）常使邻近牙移位（膨胀性生长之故）偶有根尖吸收呈斜面。囊性

成釉细胞瘤褐色囊液：a、多房者多，分房大小悬殊；b、囊壁边缘不整齐呈分叶状和有半月型切迹。c、周围白线不明显。d、囊腔密度不均匀（囊性、实质性混杂之故）。牙如累及、根尖吸收多见，呈锯齿状，偶使邻牙移位（临界瘤具有侵蚀性之故）。囊性、实质性均有，以实质性为主。鉴别诊断含牙或始基可含牙，单房>多房，轴向生长，1/3舌向膨胀乳白/皮脂样物造釉细胞瘤X-ray可含牙，单房<多房，切迹颊向膨胀褐色液体角化内容淡黄色液体始基不含牙，单房，规则，颊舌侧膨胀与下颌骨中心性癌相鉴别： 破坏性、溶解性、边缘不规则、早期唇麻木诊断方法囊液检查病理检查核素锝99m检查CT检查MRI检查治疗原则在肿瘤周围至少0.5cm处手术切除成釉细胞瘤恶变率1%治疗：以手术治疗为主由于肿瘤属于临界瘤，具有局部浸润性，传统的观点是：不应施行刮除术，至少在病变外0.5cm处切除。（有人主张刮除术，日本）1、肿瘤较小，作方块切除，保留下颌骨下缘以维持连续性。2、肿瘤较大，作整块颌骨切除，可立即植骨【自体、异体或代用品。（自体→可取自体的髂骨、肋骨，腓骨肌瓣，骼骨肌瓣，代用品→可用固体硅橡胶、钛合金板等）】。术中应作冰冻切片，如为恶性，应按恶性肿瘤手术原则处理。(五）牙源性粘液瘤无包膜，可含有少量上皮条素生长缓慢，浸润性，一般无症状低度恶性肿瘤，应该方块切除五、脉管瘤与脉管畸形分类与命名较为常见，口腔颌面部发生率占全身的2/3。好发于颜面部皮肤，唇、舌、颊、龈、腭等处的粘膜，亦有个别在颌骨中心。

（一）血管瘤：

（杨梅或草莓样血管瘤）血管内皮细胞增生活跃血管瘤可自发性消退

增生期、消退期及消退完成期消退完成期一般在10-12岁杨梅样血管瘤突出皮肤，高低不平，状似杨梅。（二）脉管畸形1、静脉畸形（海绵状血管瘤）：最常见。由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。表浅者→皮肤或粘膜的呈兰紫色（V血之数），位置较深者，颜色正常（肌肉、骨组织）质地柔软，有压缩性，有时可扪及静脉石，体位移动试验阳性（即低头时，肿瘤充血增大，头高位时，肿瘤亦恢复原状）。可引起颜面部、唇、舌等畸形。2、微静脉畸形（葡萄酒斑状）

表面皮肤平齐，周界清晰，鲜红或深红。压之退色，解除压力后，恢复原有的色泽。3、动静脉畸形（蔓状血管瘤）由扩张的静脉和动脉吻合而成。多见于成年人，好发于颈外A的末梢支的部位（如颞部、头皮下组织中，肿瘤突出于皮肤表面，呈念珠状，皮肤表面的温度较正常皮肤高，触之有颤动感，能感觉到搏动，听诊有吹风样杂音，压迫供血A、则搏动减弱或消失。

4、淋巴管畸形：

（淋巴管瘤）是淋巴管发育畸形所形成的一种良性肿瘤。（比血管瘤少见，约1:4）（1）、微囊型1）（毛细管型）：由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。内有淋巴液。好发于皮肤、粘膜，病变区隆起呈弧立的或多发性散在的结节状或点状突起。表面皮肤无异常，质软，无压缩性，边界不清。2）、（海绵型）：淋巴管极度扩张弯曲后，形成多房性囊腔。好发于上唇、颌下、颊部。病变区明显肥大，畸形：发生舌部常合併cap管型。并呈巨舌症，引起开牙合，牙移位，颌骨畸形，舌体表面呈结节状或分叶状，可见黄色小疱。如与血管瘤同时存在，称之为淋巴血管瘤。——出现（苍白、浅黄）红色小泡状突起。

（2）、大囊型（囊性水瘤)

好发于颈侧区。囊内有淡黄色，透明的囊液、质软，有波动感，表面皮肤色泽正常，体位移动试验（一），此点可与深层血管瘤鉴别。

（三）诊断：表浅→病史、检查、诊断一般不困难。较深→穿刺、体位移动试验（海绵状）对蔓状血管瘤及深层海绵状血管瘤，为了解其部位大小，范围及吻合支情况，可采用A和瘤腔造影。瘤腔造影——海绵状血管瘤，穿制点在血管瘤远心部位。A造影——蔓状血管瘤，穿制点在血管瘤近心部位。造影剂——40%泛影葡胺。

（三）治疗：试位置、类型、年龄、范围决定治疗方法，一般都采用综合疗法。1、外科手术：能切除的，术后对功能、外形影响小的血管瘤。另外（蔓状血管瘤）动静脉畸形主要采用手术治疗（主要由于血供丰富，其它疗法效果较差）。2、低温冷冻：对表浅的血管瘤较好。3、激光：微静脉畸形（葡萄酒斑状）、静脉畸形(海绵状)，杨梅样血管瘤较好。4、放疗：（不主张）婴儿、儿童时期的血管瘤，因其血管壁内皮细胞层尚处于胚胎状态，对放疗敏感。一般用浅层线治疗，放射性同位素32砱敷贴。5、激素：可强的松口服或瘤腔注射，主要用于生长迅速的婴幼儿血管瘤。普萘洛尔6、硬化剂：5%鱼肝油酸钠或平阳霉素（平阳星8mg+利多卡因或生理盐水2ml）或无水酒精作瘤腔注射，使瘤腔组织f化，瘤腔闭锁，致使肿瘤病小或消失。也可在此基础上手术.。静脉畸形(海绵状)7、经导管动脉栓塞技术。栓塞材料→明胶海绵（介入治疗）。

。主要用于动静脉畸形。六、神经源性肿瘤1.神经鞘瘤生长缓慢，手术切除为主，注意保留神经2.神经纤维瘤(有遗传史）生长缓慢，好发于颜面部，皮肤可见棕色斑，质地软（因肿瘤血供丰富），手术切除为主，注