循环系统疾病患者的护理-心力衰竭患者的护理

急性心力衰竭概述1定义2概述由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。认识心力衰竭病因与诱因

基本病因1.急性弥漫性心肌损害2.急性而严重的心脏负荷增加3.严重心律失常诱因快速型心律失常严重心动过缓感染输液过多、过快发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿认识心力衰竭定义心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。概述概述/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

按发生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭1按发生部位分右心衰左心衰全心衰2按性质分收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭3分类概述

基本病因1.原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2.心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病病因概述左心衰发病机理肺循环瘀血心排血量减少左心压力增高概述发病机制---左心衰动脉阻力↑或心肌收缩力↓左心排出量↓——左室/房淤血，压力↑肺静脉淤血肺毛细管淤血——渗出肺间质水肿——憋气、干罗音水肿液漏入肺泡——湿罗音紫绀、憋气、端坐呼吸……概述

右心压力增高右心衰发病机理体循环瘀血概述发病机制---右心衰肺气肿或纤维化\肺水肿肺动脉淤血，压力↑右心排出量↓右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑—渗出\水肿颈静脉充盈-怒张皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水概述发病机制---全心衰左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡肺动脉淤血—右心排出量↓肺水肿一度↓，其后重新↑右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑皮肤黏膜水肿、肝大、腹水概述ⅠⅡⅢⅣ指在休息和轻度体力活动时可不出现心衰的症状、体征。指体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸。体力活动明显受限，轻体力活动即出现心衰的症状、体征，休息可缓解。安静休息时即可出现心衰临床表现，完全丧失体力活动的能力。心功能分级分级概述A期B期C期D期存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）需要采取特殊治疗（如LVAD、心脏移植等）的重症心力衰竭心功能分期分期急性心力衰竭抢救与配合抢救措施抢救措施12345体位病人取坐位，两腿下垂氧疗高流量氧气吸入（6～8L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。心理疏导解除焦虑、恐惧迅速开放静脉通路，遵医嘱正确用药病情监测监测生命体征、血气分析、血流动力学指标、心电图等正确用药/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

静脉注射（3～5mg），无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）吗啡速尿（呋塞米，静注20～40mg），2分钟内推完快速利尿（1）硝普钠（SNP）：为动静脉扩张剂（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量（3）重组人脑钠肽：具有扩张静脉和动脉、利尿、抑制RAAS和交感神经作用血管扩张剂正确用药/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用洋地黄制剂多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等适用于低心排血量综合征非洋地黄制剂稀释后缓慢静注，以解除支气管痉挛，具有正性肌力、扩血管、利尿作用氨茶碱慢性心力衰竭护理措施护理诊断气体交换受损与肺瘀血有关焦虑与病程长、病情反复及担心预后有关体液过多与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关潜在并发症与洋地黄中毒、电解质紊乱有感染的危险与肺淤血有关活动无耐力与心排出量下降有关21护理措施休息与活动饮食护理口腔护理皮肤护理保持大便通畅一般护理生命体征、神志、面色、水肿、尿量的变化情况病情观察药物的应用及护理协助治疗疾病知识指导饮食、休息与活动遵医嘱用药自我监测健康指导休息与活动01020304评估病人过去和现在的活动能力制定合理的活动目标和计划监测活动中反应协助和指导病人生活自理休息与活动不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅰ级适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅱ级严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，增加卧床休息时间。日常生活可以自理或在他人协助下自理。心功能Ⅲ级绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。心功能IV级饮食护理饮食要求限盐限水低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化及不胀气的饮食避免刺激性食物，少量多餐

Ⅰ度心衰-每日2g左右（相当于氯化钠5g）Ⅱ度心衰-每日1g（相当于氯化钠2.5g）；

Ⅲ度心衰-每日0.4g（相当于氯化钠1g）；大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。协助治疗（1）（2）（3）（4）（5）洋地黄类药物的应用及护理利尿剂的应用及护理β-受体阻滞剂的应用及护理血管扩张剂的应用及护理ACEI的应用及护理□洋地黄毒性反应主要有（1）胃肠道反应（2）神经系统症状（3）视觉异常（4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞洋地黄类药物护理洋地黄类药物护理洋地黄中毒的处理（1）立即停用洋地黄为首要措施。（2）有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂。（3）纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器。利尿剂护理利尿剂的应用及护理□给药时间：尽量白天□观察记24小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸体重是否减轻其他类药物护理β-受体阻滞剂的应用及护理血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血管扩张剂的应用及护理观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。ACEI的应用及护理观察血压、血钾、干咳、肾功能健康指导01020304用药指导与病情监测照顾者指导疾病预防指导疾病知识指导慢性心力衰竭治疗要点治疗目的缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重治疗要点治疗要点（一）（二）（三）（四）（五）病因治疗药物治疗非药物治疗舒张性心力衰竭的治疗难治性心力衰竭的治疗病因治疗病因治疗如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸型的纠正手术等。

最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素

药物治疗135246利尿剂β受体阻滞剂扩血管药血管紧张素转换酶抑制剂正性肌力药其它利尿剂/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT论坛：

噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪：作用于远曲小管，抑制钠的再吸收1袢利尿剂速尿：作用于Henle袢的升支，排钠排钾2钾利尿剂：安体舒通：作用于肾远曲小管氨苯喋啶：排钠保钾阿米诺利：直接作用于肾远曲小管3洋地黄药理作用抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，增强心肌收缩力一般治疗剂量可抑制心脏传导系统，减慢心率。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性迷走神经兴奋作用，对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响洋地黄适应证禁忌证肺心病慎用肥厚型心肌病禁用对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等洋地黄常用药物地高辛：2～3小时血浓度高峰，4～8小时获最大效应毛花甙丙：静脉注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，0.2～0.4mg稀释后静注毒毛花甙K5分钟起效洋地黄洋地黄中毒影响因素：低钾、肾功能不全、心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒中毒表现：各类心律失常，胃肠道反应，中枢神经的症状洋地黄血药浓度中毒处理：立即停药；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁；血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品，必要时安置临时起搏器非洋地黄类正性肌力药物药物种类多巴胺：较小剂量增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显多巴酚丁胺：兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显

抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加，代表药物：米力农非药物治疗01020304细胞替代治疗心脏移植左室辅助装置

心脏再同化治疗

急性心力衰竭临床表现临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30~50次/分端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。临床表现面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，尿量显著减少。肺水肿早期血压一过性升高，病情如不缓解可持续下降，甚至休克。临床表现听诊两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。慢性心力衰竭辅助检查1血液检查2生化指标血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲状腺功能，脑钠素（BNP）。辅助检查心电图1.心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等2.PtfV1<-0.03mm.s辅助检查X线检查1.心影大小及外形2.肺淤血的有无及其程度辅助检查辅助检查（1）早期肺静脉压↑时：肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺影密度相仿。（2）肺动脉高压时：右肺下动脉增宽。（3）间质性肺水肿：使肺野模糊。（4）肺小叶间隔积液：出现KerleyB线（肺野外侧可见的水平线状影）。是慢性肺淤血特征性表现。（5）急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。辅助检查心脏和大血管：正常X线改变—后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室辅助检查心脏大血管基本病变：左心室增大辅助检查心脏大血管基本病变：肺充血辅助检查肺淤血KerleyB线心脏大血管基本病变：肺瘀血超声心动图收缩功能：方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值＞50％，EF值﹤40％为收缩性心力衰竭的诊断标准辅助检查放射性核素检查1.有助于判断心室腔大小。2.以收缩末期和舒张末期的心室影像差别计算EF值。3.通过记录放射活性—时间曲线计算左室最大充盈速度—反映心脏舒张功能。辅助检查心一肺运动试验在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20轻至中度心功能受损---16~20中至重度损害---10~15极重损害---<10辅助检查心一肺运动试验在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20轻至中度心功能受损---16~20中至重度损害---10~15极重损害---<10辅助检查有创性血流动力学检查漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反映左心室功能正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg辅助检查慢性心力衰竭临床表现临床表现肺循环淤血表现为主。症状：（1）程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿临床表现症状（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、头昏、心慌（4）少尿及肾功能损害症状体征（1）肺部湿性啰音（2）心脏体征(心脏扩大、奔马律)临床表现（1）（2）体循环淤血表现为主症状消化道症状劳力性呼吸困难临床表现01020304体征水肿：对称性、下垂性、凹陷性心脏体征：除原有基础心脏病体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉征：颈静脉怒张、充盈，肝颈静脉回流征阳性肝大：肝淤血而肿大、伴压痛临床表现症状右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻体征扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征全心衰心力衰竭知识点总结定义心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。知识点总结知识点总结（一）（二）（三）（四）（五）基本病因临床表现治疗要点诱因护理措施知识点总结基本病因1.原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2.心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病知识点总结ⅠⅡⅢⅣ指在休息和轻度体力活动时可不出现心衰的症状、体征。指体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸。体力活动明显受限，轻体力活动即出现心衰的症状、体征，休息可缓解。安静休息时即可出现心衰临床表现，完全丧失体力活动的能力。心功能分级知识点总结左心衰肺循环淤血表现为主症状1.程度不同的呼吸困难2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、头昏、心慌4.少尿及肾功能损害症状体征1.肺部湿性啰音2.心脏体征(心脏扩大、奔马律)知识点总结右心衰体循环淤血表现为主症状1.消化道症状2.呼吸困难体征1.水肿2.颈静脉征3.肝大4.心脏体征知识点总结病因治疗药物治疗难治性心力衰竭的治疗非药物

治疗舒张性心力衰竭的治

疗知识点总结洋地黄药理作用正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，增强心肌收缩力电生理作用：一般治疗剂量可抑制心脏传导系统，减慢心率。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性迷走神经兴奋作用，对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响知识点总结洋地黄常用药物地高辛：2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态毛花甙丙：静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰

0.2-0.4mg稀释后静注毒毛花甙K5分钟起效知识点总结洋地黄中毒影响因素：低钾、肾功能