麻醉手术期间液体治疗专家共识课件

1概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录2一、概述液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复3一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少

“胶体液或晶体液”

“血容量监测和判断”

“开放性输液或限制性输液策略”4一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。5推荐级别及研究文献的DELPHI分级推荐级别ABCDE至少有2项Ⅰ级研究结果支持仅有１项Ⅰ级研究结果支持仅有Ⅱ级研究结果支持至少有１项Ⅲ级研究结果支持仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级ⅠⅡⅢⅣⅤ大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见6推荐意见１：应重视麻醉手术期间的液体治疗（Ａ级）7二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜麻醉手术期间的液体再分布；术前Hct>0.最佳心输出量组织灌注器官功能重症患者和复杂手术患者不良转归（1）中心静脉压（CVP）↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子麻醉手术期间的液体再分布；细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主溶质1－100nm光束有折射血小板明显减少（≤50×109/L）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖Hct0.6、术中液体治疗的最终目标颈静脉充盈压↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。满意血容量和适宜麻醉深度一般患者Hb>100g/L不输血麻醉手术期间的液体再分布；8二、人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质9二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本10成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV60402016442281411311不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)12血液60%血浆40%血细胞

15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)

有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量13

组织间液

血管 细胞

淋巴管汇流

血管内皮

Na+Cl-H2O自由通过白蛋白限制通过14液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍

A毛细血管表面积δ血浆蛋白反应系数

δ=0自由通过

δ=1不能通过15STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16推荐意见2掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）17三、监测方法

尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标

心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标

中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）

FloTrac相关实验室检测指标

动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能18三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg

尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等一般患者Hb>100g/L不输血“血容量监测和判断”和红细胞压积（Hct）STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES避免输液过多心功能不全均须正确评估和对症处理维持体温正常酸碱正常(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.5％－20％不稳定凝血因子（二）术中液体治疗方案称重法（一）麻醉手术期间液体需要量（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形五、术中液体治疗的相关问题均须正确评估和对症处理最佳心输出量组织灌注器官功能（3）尿量尿量1.大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）维持体温正常酸碱正常（二）术中液体治疗方案19三、监测方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)

颈静脉充盈压肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图

尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定20推荐意见3

麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）212、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP

零点设置呼气末测动态变化负荷试验（2）有创动脉血压

动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压≥5mmHg222、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP）（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。23推荐意见4

大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）24推荐意见5

重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）25推荐意见6

大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）263、相关实验室检测指标凝血功能测定

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析27四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布；

Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；

Ⅴ.术中失血失液量。

针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。28推荐意见7

重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）国际标准化比值（INR）输血>150ml/min针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂5％－20％不稳定凝血因子容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）血小板明显减少（≤50×109/L）（二）术中液体治疗方案麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持（二）术中液体治疗方案避免输液过多心功能不全新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白（二）术中液体治疗方案右旋糖酐40非随机，历史对照研究和专家意见需进行综合监测、评估、判定术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）Hb70g/L（Hct0.↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子6、术中液体治疗的最终目标根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）需进行综合监测、评估、判定国际标准化比值（INR）对抗手术创伤可能引起损害（二）术中液体治疗方案除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400－500ml血容量。大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）小容量复苏7.重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C级）针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。30达到最高氧供呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等血小板明显减少（≤50×109/L）心血管功能状态匹配的循环容量麻醉前和麻醉诱导期补充肢体皮肤色泽温度（3）尿量尿量1.麻醉手术期间的液体再分布；细胞膜分隔中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）29（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个第二个以后每个42130（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充31推荐意见8

麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）32（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

均须正确评估和对症处理33推荐意见9

术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）34（二）术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液35推荐意见10

麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）36（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量减少称重法切除组织和器官37（二）术中液体治疗方案5、术中失血量一般患者Hb>100g/L不输血一般患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血浓缩红细胞补充量=

(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.6038推荐意见11

Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C级）39（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不稳定凝血因子40（二）术中液体治疗方案5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白凝血因子适应证①凝血因子缺乏②华法令等逆转治疗剂量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加温至37℃后输注41（二）术中液体治疗方案5、术中失血量浓缩血小板血小板明显减少（≤50×109/L）血小板功能异常大量失血（>5,000ml）补充FFP后术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板↑7.5-10×109/L42（二）术中液体治疗方案5、术中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纤维蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纤维蛋白原20U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常43推荐意见12：

各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）推荐意见13：

术中血小板浓度低于50×109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）糖利用受限血糖高国际标准化比值（INR）麻醉手术期间的液体再分布；严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜血液60%血浆40%血细胞外周静脉留置针的流量（ML/MIN）（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）①凝血因子缺乏↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子（二）术中液体治疗方案麻醉后采血室温下保存细胞膜分隔血小板明显减少（≤50×109/L）聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）麻醉前和麻醉诱导期补充羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比5％－20％不稳定凝血因子除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400－500ml血容量。重症患者Hb<100g/L须输血21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.44（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充

术中须输注血液制品、晶体液、胶体液维持血容量始终正常45推荐意见14

术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）46五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择晶体液溶质<1nm分子有序光束无折射胶体液溶质1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管内糖利用受限血糖高缺血性神经损伤471、治疗液体的选择（1）电解质溶液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L

乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L

严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高张氯化钠溶液

Na＋250－1200mmol

小容量复苏7.5%4ml/kg

高渗性溶液481、治疗液体的选择（2）胶体溶液明胶右旋糖苷羟乙基淀粉①明胶血浆半衰期2－3小时4％琥珀明胶尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近491、治疗液体的选择②右旋糖苷蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容明显右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循环防血栓形成<20ml/(kg·d)501、治疗液体的选择③羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉<60KD经肾脏排泄51推荐意见15

重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C级）522、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者不良转归输液不足有效循环血容量减少组织器官贯注不足器官功能受损过量输液组织水肿脏器功能受损液体治疗目标心血管功能状态匹配的循环容量最佳心输出量组织灌注器官功能532、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量进行积极治疗54推荐意见16

重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注为目标（E级）553、麻醉手术前建立满意的静脉通道满意静脉通道快速输液系统1214Fr1000-1500ml/min液体须加温预防空气栓塞56外周静脉留置针的流量（ML/MIN）20G留置针18G留置针16G留置针14G留置针50～6098～100200～210340～360574、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT）3小时内输入>50%血容量血制品输血>150ml/min凝血功能异常低体温严重酸中毒维持正常血容量维持Hb>70g/L

及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂维持体温正常酸碱正常58推荐意见17

大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）595、麻醉手术期间的血液稀释Hct0.45～0.30组织氧供正常

Hct0.30达到最高氧供急性等容血液稀释失血多大手术术前Hct>0.30

麻醉后采血室温下保存补充等容量胶体液

6小时内回输606、术中液体治疗的最终目标避免输液不足隐匿性低血容量组织低灌注避免输液过多心功能不全外周组织水肿满意血容量和适宜麻醉深度对抗手术创伤可能引起损害组织灌注满意器官功能正常61开放性输液入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞10节脊神经导致血管扩张约相当于丧失400－500ml血容量。麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为1：1）。62目标导向性输液目标血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）63限制性输液术前4-6h静脉输入1000-1200ml含糖溶液，在胃肠道手术禁食但可服流食，不灌肠术前2h口服含糖谷胺酰胺和电解质的液体200ml术中限制输液4-6ml

－有认为此种方法可减低术后肠道水肿，肠蠕动恢复较早64推荐意见3

麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）65推荐意见5

重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）需进行综合监测、评估、判定麻醉前和麻醉诱导期补充组织器官贯注不足21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）（一）麻醉手术期间液体需要量右旋糖酐40