深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书鸭申伸请单棍位墓匹竹灿号尸申请播时间责填表艺说明美本表兼请用鱼黑色朵钢笔感填写碧，要匹求内装容真而实、愿字迹渴工整村清楚炎。各姿页表辞格不盼够填限写可框以复跪印使唯用。退二、伸“悄科室仗设置成及病员床数膀”筝的病痰床数轿、床脏位收抵费标左准应塑按科尽室内闭实际扯设置螺的不倦同收弱费标焦准的议床位犹数逐街项填风写。燥三、跟“晶重点何科室铸设置策及床其位数耍”壮是指关由市里卫生医行政技部门袋审批献认定包的重近点科讲室。途床位般数及恋床位郑收费特价格哥的填贩写同斜上。疑四、讽“摘大型霉医疗与设备菊清单啊”色可按麻表格剃内容引格式锡，分肚10载0万说元以等上、质10止-5劲0万令元、绒10广万元价以下黎三个梯档次避打印冒清单眼。阻五、科“部其它刚分支膜机构泥情况减”辈指分它院或酸门诊鹿。羞六、时“戏医疗多业务腊收支电情况潮和服乏务量添情况膨”棒的填主写要答以医早院本役部、妈分支蝇机构穿（门婶诊部歌）及帜社康锁服务扶中心膊各自纠为单伏位分缎别填滴写。额七、每申请惨需提读交的和材料痛参考毙深圳速市社姜会医谨疗保爆险配讽套管肌理办迎法既《深吊圳市暑社会绸医疗骨保险卫定点辞医疗破机构宿管理胀办法爱》衫中的倒要求卷。墙营八、顺需附顿上申羊请单刃位所秘在地景理位作置的陪分布挥图，洲标明暮周围事医疗灵机构稿分布价情况遵及与脱申请嫩单位杯的距趁离。第科室诉设置齐及病脏床数唇科仅些室佩负责念人削联系致裹曲贡建矮床位晚数爬沉划篇重点仓科室暂设置锁及床认位数够科葵室吩昨区窃柜价冠扔择驼坡矛大型健医疗段设备高清单厨设签备瘦名畅称亡族舱咳须进口军沃国产仪沈列搏赛洲室备迟注普科室镜负责逗人及霜正副装主冈任冠医师掩名单矿辫科鼓室纯凭职堡务锤抵职村称表我顺储曾景科室拨医师缘编号柄及签柿名名状单钟边科坐室刻编酸苦号钓陡职饺称志辱哭银兴婶附表乔一：骂分支些机构批情况灾按胞表格竹模板汉，提呜交打练印版绸本，眯加盖塘公章系。台附表光二：文社康飘服务溪中心醋情况寒按偷表格肾模板甲，提做交打静印版氧本，畅加盖避公章节。浑附表皆三：驻医院锡、分捡支机啊构、葵社康赞服务作中心态上两盗年度蚂医疗骂业务梯收支恐情况川和服够务量碑情况联__垒__缘__祖__扫__牧__劣医院域（门关诊部践、社律康服垒务中垃心）多年云年乏总篮体县情惠况义业务或总收恭入吧门诊蚁收入独（万矛元）歇住院蛋收入摇（万改元）陵门诊气药费背比例陷%朵住院蝴药费烟比例率%际门急厅诊人溜次殊门诊宿次均射费用较出院污人次蒜总住吸院天胳数哥床日丧费(形元)鼻平均酷住院瓦天数吸每百城门急奥诊住委院人饥次找医梅疗铁保笨险退情您况侦业务春收入膊(万娱元)婚门诊枣收入铺(万丘元)闻住院伶收入第(万言元)朱门诊倍药费辞比例抱%另住院染药费昼比例籍%渔门急扛诊人奏次邪门诊疗次均疾费用寄出院馅人次尸总住钻院天策数残床日介费(牛元)铜平均盛住院愿天数卵每百呀门急活诊住式院人咳次剖申抚请慨内絮容前（单盈位印重章）灶法人厘代表次签字