神经系统监测课件

神经系统监测神经系统意识水平的判断一般监测脑血流监测脑（氧）代谢监测脑电图颅内压一般监测体温：体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。产热中枢受损，体温则不升。二者均为下丘脑受损的表现，预后凶险。心率、律和血压：颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。一般监测呼吸：短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸（潮式呼吸和呼吸暂停）。长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、呼吸缓慢。中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表浅。延髓下部受损可出现呼吸深浅、节律完全不规则。一般监测瞳孔：大小：3－4mm形状：等圆对光反射：灵敏瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和及时发现脑疝非常重要。直接对光反射消失，间接对光反射灵敏视神经损伤直接对光反射消失，间接对光反射消失动眼神经损伤脑疝动眼神经受损瞳孔大术后患者瞳孔正常变大提示颅内出血术后患者瞳孔大与专科医生沟通是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释一般监测水电平衡的监测：水平衡尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。常见于鞍区术后，一般使用弥凝、垂体后叶素。提示医生停用脱水药物。一般监测水电平衡的监测：电解质平衡重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重患者无明显差异。高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手术后，表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。血钠降低的速度应维持在每小时1—2mmol/L以内。一般监测工具评估（Glasgowcomascale，GCS）急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常保持引流系统的无菌和密闭脑血流和静脉压持续增高镇静、但是对指令有反应高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)BIS：低于40可能呈现爆发抑制感染－监测时程不宜超过5d体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温保持引流系统的无菌和密闭可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。术后患者瞳孔大与专科医生沟通是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。对已建立人工气道的患者血钠降低的速度应维持在每小时1—2mmol/L以内。大手术、创伤后的ALI和ARDS水电平衡的监测：电解质平衡低钠血症、高钠血症脑水肿颅内压升高患者意识障碍低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠正也不致命。高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。一般监测各种意识程度的特征意识程度特征清醒对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力嗜睡精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应昏睡可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡状态浅昏迷意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命体征可无明显变化深昏迷自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变意识水平的判断睁眼运动语言意识水平－GCS自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无1遵嘱运动6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2无反应1正常对答5时有混淆4词不达意3无法理解2无语言1工具评估（Glasgowcomascale，GCS）监测仪上的压力波形和参数观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气量、动脉血气除补水外，仍需补充丢失的电解质。当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。脑电双频指数（bispectralindexBIS）：精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以纠正，预后差。睡着、但对刺激反应迟钝大手术、创伤后的ALI和ARDS在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。BIS在ICU的应用目的(intracranialpressure,ICP)当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。脑血流和静脉压持续增高BIS：40～65代表麻醉状态观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常感染－监测时程不宜超过5dBIS：85～100代表正常状态最理想的是3分，表示患者有足够的镇静3、颅内压增高的表现？意识水平的判断

自动睁眼有否4分有3分否有2分否呼唤睁眼刺激睁眼1分工具评估（Glasgowcomascale，GCS）睁眼反应4分意识水平的判断遵嘱活动有否6分刺痛定位3分2分刺激观察肢体的活动1分运动反应6分5分刺痛肢曲刺痛躲避刺痛无反应刺痛肢伸4分意识水平的判断气管插管或气管切开有无4分能回答3分不回答回答正确2分1分工具评估（Glasgowcomascale，GCS）语言反应5分问病人名字记录T问病人对周围反应回答错误语无伦次刺激5分只能发声不能发声意识水平的判断GCS评估意义：轻度昏迷中度昏迷重度昏迷预后极差罕有生存14~12分11~9分8~4分3分意识水平的判断GCS评估应技巧：口头指令剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，达到任何一种即为6分意识水平的判断GCS的主要缺陷:无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题镇静评分(ramsayscore)临床分级镇静水平1紧张、激动、挣扎2合作、定位、安静3镇静、但是对指令有反应4睡着、但对刺激反应快5睡着、但对刺激反应迟钝6没有反应最理想的是3分，表示患者有足够的镇静肌力的评估比较左右肢体，评分0－5级0没有活动1微量活动2在床上水平的移动3可以提高肢体但不能对抗阻力4可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱5正常活动脑电双频指数（bispectralindexBIS）：近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持续监测技术有了较大的改进，也推动了实际应用和发展BIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑电图参数。BIS：结合波幅、时间和频率综合计算判断麻醉和镇静深度脑损伤的价值尚不明确脑电监测－BIS脑电监测－BISBIS的数据通过专用的电极片、导联线与监测仪联接，由监测仪完成数据分析，从而产生BIS值。

脑电监测－BIS

BIS指数趋势图

实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数BIS显示界面：引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理高钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐的危险。延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表浅。对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力监测仪上的压力波形和参数感染－监测时程不宜超过5d睡着、但对刺激反应迟钝临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压感染－监测时程不宜超过5d体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常对外在事件有清晰回忆的可能性小睡着、但对刺激反应迟钝高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨眼，移动颈以上部位，达到任何一种即为6分适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常监测仪上的压力波形和参数术后患者瞳孔正常变大提示颅内出血当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。大手术、创伤后的ALI和ARDS儿童为50-100mmH2O高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)脑电监测－BIS参数意义：范围是0～100，下降表示镇静或麻醉加深BIS：85～100代表正常状态BIS：65～85代表镇静状态BIS：40～65代表麻醉状态BIS：低于40可能呈现爆发抑制脑电监测－BIS清醒100806040020BIS对正常声音有反应

对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应爆发性抑制无脑电信号清醒中度镇静深度催眠在ICU中BIS指数范围的变化详解图脑电监测－BISEEGBIS值大脑镇静状态客观临床信息指导医生用药减少用药及费用避免镇静过度提高患者满意度BIS趋势图

BIS在ICU的应用目的脑电监测－BISBIS监测中的护理—监测方面：在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使用BIS监测的目的，以取得患者及家属的同意用药前准确评估并记录患者目前意识状态及BIS值。严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间随时监测BIS值变化，注意患者的实际意识和BIS值的关系，每1—2小时记录一次。若出现数值>80或<60时，要评估患者镇静是否适宜，并立即通知医生，根据患者意识情况和BIS值调整用药剂量脑电监测－BISBIS监测中的护理—监测方面：注意电极的连接情况是否完好，因为电极接触皮肤的完好程度直接影响BIS的监测，如提示接触不良，可以紧按接触不良的电极5S，再进行检查。注意观察EEG的其他参数，肌电干扰、信号指数、比拟度等，发现肌电干扰>40，信号指数和比拟度<80，应检查电极情况。镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良反应的发生。颅内压监测颅内压(intracranialpressure,ICP)

颅腔容纳着脑组织(87%)、脑脊液(9%)和血液(4%)三种内容物，这三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压。颅内压监测临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压成人正常值为70-200mmH2O儿童为50-100mmH2O颅内压监测ICP的调节颅内静脉血被挤压出颅外CSF的分泌和吸收ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高颅内压监测颅高压的原因颅内占位性病变脑体积增加脑脊液分泌吸收失调颅腔狭小脑血流和静脉压持续增高颅内压监测颅高压的后果脑血流量下降脑疝脑水肿肺水肿柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停颅内压监测脑室置管测压直接测定脑室内静水压中空管路，尖端有孔外接传感器常被当作金标准颅内压监测脑室置管测压目的治疗性或诊断性脑室引流脑室给药方便进行脑室对比造影对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、地点有定向力延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表浅。适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常注意观察EEG的其他参数，肌电干扰、信号指数、比拟度等，发现肌电干扰>40，信号指数和比拟度<80，应检查电极情况。脑血流和静脉压持续增高急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。ThankYou!睡着、但对刺激反应迟钝保持穿刺部位的清洁与干燥严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常对已建立人工气道的患者对已建立人工气道的患者脑血流和静脉压持续增高精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应脑血流和静脉压持续增高BIS：低于40可能呈现爆发抑制长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、呼吸缓慢。BIS：低于40可能呈现爆发抑制BIS：低于40可能呈现爆发抑制颅内压监测脑室置管测压并发症出血脑实质损伤感染－监测时程不宜超过5d颅内压监测脑室置管测压护理调零同侧外耳道监测波型不佳管路堵塞脑室内积气尖端位置不佳神经系统监测脑血流监测—经颅多普勒监测（TCD）有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、脑组织灌注不足。有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重程度，指导临床采取相应的措施。脑（氧）代谢监测—颈静脉氧饱和度监测（SjO2）通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧需求之间的关系，间接提示脑血流状况（正常值55~71%）。脑电图神经危重病人的

一般护理神经系统的护理呼吸道的管理营养管理脑室引流的护理体位护理亚低温治疗的护理躁动的护理康复锻炼皮肤的护理呼吸道管理保持气道通畅肺部物理治疗氧气治疗呼吸机治疗及时清除呼吸道分泌物体位引流防止舌后坠必要时使用口咽通气道气管插管或气管切开呼吸道管理目的脑神经功能不全气道保护性反射异常气道机械性梗阻中枢呼吸肌无力观察内容呼吸频率呼吸节律呼吸音机械通气患者气道压力注意观察EEG的其他参数，肌电干扰、信号指数、比拟度等，发现肌电干扰>40，信号指数和比拟度<80，应检查电极情况。2、如何掌握患者的镇静深度？体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，可致体温过高或过低。BIS：低于40可能呈现爆发抑制BIS：低于40可能呈现爆发抑制适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)尿崩：尿量>5000ml/24hr或>200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)感染－监测时程不宜超过5d脑血流和静脉压持续增高颅内静脉血被挤压出颅外BIS：40～65代表麻醉状态ThankYou!感染－监测时程不宜超过5d中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。更换引流袋是应避免大幅度升降，防止颅内压的较大波动颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。感染－监测时程不宜超过5dBIS：结合波幅、时间和频率综合计算BIS：低于40可能呈现爆发抑制气道阻塞的紧急处理无人工气道患者存在呼吸道不通畅头偏向一侧、托起下颌口咽通气道鼻咽通气道喉罩面罩无创通气暂时支持重复插管或气管切开对已建立人工气道的患者吸痰管检查气道通畅度不通立即解除人工气道，并重新建立不甚通畅冲洗气道，吸痰，进一步判断通畅多为哮喘发作气道阻塞的紧急处理脑室引流的护理观察是否通畅：液面可随心跳或呼吸波动监测仪上的压力波形和参数量：400~500ml/24h颜色：无色、清亮、透明流速：有无突然加快脑室引流的护理适时控制脑脊液的流速高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)根据颅内压调节高度更换引流袋是应避免大幅度升降，防止颅内压的较大波动脑室引流的护理脑室引流中的故障及处理引流管曲折：保持为止，及时纠正曲折引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性冲洗引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理脑室引流的护理防止颅内感染保持穿刺部位的清洁与干燥保持引流系统的无菌和密闭防止脑脊液倒流保持病室清洁合理使用抗生素尽早拔除引流管亚低温治疗的护理观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气量、动脉血气观察循环系统功能：心率减慢、血压下降、心律失常体温：肛温32—34℃防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝血功能，电解质，脏器功能，皮肤护理镇静和镇痛昏迷并不代表无痛觉适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温不良后果增加院内肺炎营养早期建立胃肠营养胃管的位置颅底创伤应避免经鼻途径鼻饲的速度、温度、患者的反应-腹胀排便血糖和血电解质监测液体平衡定时记录出入平衡对尿液的观察尿管通畅度的判断体重监测皮肤粘膜破损褥疮器械相关损伤气管插管气管切开鼻饲管引流管骨骼肌肉损伤原因长期制动分解代谢肌松剂预防定期更换姿势被动运动理疗师家属参与临床上以侧卧位做腰椎穿刺或以颅内压监护仪检测颅内压脑血流和静脉压持续增高引流管脱出：不可插回，无菌敷料覆盖并通知医生处理提示医生停用脱水药物。儿童为50-100mmH2O严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间脑血流和静脉压持续增高ThankYou!术后患者瞳孔大与专科医生沟通是否有视神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)BIS：结合波幅、时间和频率综合计算瞳孔：大小：3－4mm形状：等圆对光反射：灵敏最理想的是3分，表示患者有足够的镇静当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。BIS：低于40可能呈现爆发抑制范围是0～100，下降表示镇静或麻醉加深注意观察EEG的其他参数，肌电干扰、信号指数、比拟度等，发现肌电干扰>40，信号指数和比拟度<80，应检查电极情况。中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。工具评估（Glasgowcomascale，GCS）BIS：低于40可能呈现爆发抑制脑血流和静脉压持续增高精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应肺部并发症肺不张院内感染性肺炎意外拔管肺不张

制动呼吸幅度减浅疼痛意识损伤脑干损伤高颈髓损伤肺部感染长时间昏迷卧床咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸大手术、创伤后的ALI和ARDS呼吸机的长时间使用预防和治疗鼓励深呼吸和咳嗽翻身扣背动力治疗镇痛下呼吸道细菌定植口腔细菌制酸剂误吸交叉污染复习题1、如何判断患者意识状态？2、如何掌握患者的镇静深度？3、颅内压增高的表现？4、夜间病人主诉头痛加重，出现频繁呕吐，左瞳孔散大，光反应小时，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失，请判断病人病情？护士应如何处理？ThankYou!心率、律和血压：颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。当心血管调节中枢受损时，心率可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主神经张力有关。急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。一般监测镇静评分(ramsayscore)临床分级镇静水平1紧张、激动、挣扎2合作、定位、安静3镇静、但是对指令有反应4睡着、但对刺激反应快5睡着、但对刺激反应迟钝6没有反应最理想的是3分，表示患者有足够的镇静急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。保持穿刺部位的清洁与干燥治疗性或诊断性脑室引流急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高，提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预后差。镇静评分(ramsayscore)脑血流和静脉压持续增高脑血流和静脉压持续增高BIS：低于40可能呈现爆发抑制冲洗气道，吸痰，进一步判断体温：肛温32—34℃可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的对话，自发性言语少。脑血流和静脉压持续增高高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)镇静、但是对指令有反应脑血流和静脉压持续增高监测仪上的压力波形和参数感染－监测时程不宜超过5d在限钠的同时，经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。BIS：低于40可能呈现爆发抑制柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律失常增多。有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重程度，指导临床采取相应的措施。脑电监测－BIS参数意义：范围是0～100，下降表示镇静或麻醉加深BIS：85～100代表正常状态BIS：65～85代表镇静状态BIS：40～65代表麻醉状态BIS：低于40可能呈现爆发抑制颅内压监测颅高压的原因颅内占位性病变脑体积增加脑脊液分泌吸收失调颅腔狭小脑血流和静脉压持续增高颅内压监测脑室置管测压目的治疗性或诊断性脑室引流脑室给药方便进行脑室对比造影脑室引流的护理适时控制脑脊液的流速高度：引流袋高于穿刺点15—20cm(颅内压150—200mmH2O)根据颅内压调节高度更换引流袋是应避免大幅度升降，防止颅内压的较大波动镇静和镇痛昏迷并不代表无痛觉适度镇静减轻应激、改善通气、有利于实施低温不良后果增加院内肺炎严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，准确记录用药时间角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射及生命体征可无明显变化剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情和及时发现脑疝非常重要