创伤分类及急救基础

创伤急诊处理原则解放军四五四医院蒋继亮当前第1页\共有83页\编于星期二\18点

创伤的分类

按致伤原因区分:当前第2页\共有83页\编于星期二\18点创伤的分类按受伤部位、组织器官区分:

颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。当前第3页\共有83页\编于星期二\18点创伤的分类按伤后皮肤是否完整区分:

1.闭和性创伤2.开放性创伤

当前第4页\共有83页\编于星期二\18点创伤严重程度分类危重伤有生命危险，紧急手术救命或治疗。重伤生命体征相对稳定轻伤无生命危险当前第5页\共有83页\编于星期二\18点免疫:重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克创伤的病理

当前第6页\共有83页\编于星期二\18点创伤性炎症

变质、渗出、增生局部肿胀疼痛48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。当前第7页\共有83页\编于星期二\18点创伤的全身性反应体温反映

神经内分泌系统的变化

代谢变化

免疫功能变化

4123当前第8页\共有83页\编于星期二\18点分期内分泌代谢变化全身改变局部改变第一期(1-4日)垂体－肾上腺激素分泌增加负氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差无食欲变质渗出第二期(5-8日)垂体－肾上腺激素分泌趋向正常氮代谢开始转为正平衡T、P脉搏恢复正常食欲恢复肉芽增生第三期(9日-数周/数月)恢复正常正氮平衡脂肪储存纤维增生损伤反应过程分期

当前第9页\共有83页\编于星期二\18点创伤病人的初步评估当前第10页\共有83页\编于星期二\18点伤情评估Freeland提出CrashPlan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)当前第11页\共有83页\编于星期二\18点创伤评分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)当前第12页\共有83页\编于星期二\18点损伤严重度分级(AIS-ISS)

1971年美国医学会提出简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS诊断编码

AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。当前第13页\共有83页\编于星期二\18点解剖部位的区分正确应用AIS-ISS的基础单部位伤多发伤AISISS头头、颈颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表14当前第14页\共有83页\编于星期二\18点AIS的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9当前第15页\共有83页\编于星期二\18点损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。当前第16页\共有83页\编于星期二\18点应有准确的解剖学依据

影像学应是CT，而不是超声、胸片等CT准确性高、客观超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的计分不准确，必然导致较大的评分差异17当前第17页\共有83页\编于星期二\18点查体按AIS-ISS-05记录

准确记录生命体征、神志、体位等所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等18当前第18页\共有83页\编于星期二\18点手术记录按AIS-ISS-05记录

伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述体积以cm3为单位容量以ml为单位上肢损伤创伤性离断是否伴肌肉缺损皮肤脱套伤的范围伤口长度（cm）组织缺损（cm2）伤口准确、客观和有证据意识地描述所有伤口应测量而不是估计伤口大小记录伤口与常用解剖标志的相对位置避免“入口”或“出口”等皮肤、皮下组织及肌肉损伤，<25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂伤，组织缺失，重度，AIS5肺裂伤，轻度，<1叶，AIS319当前第19页\共有83页\编于星期二\18点举例1ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34当前第20页\共有83页\编于星期二\18点五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。当前第21页\共有83页\编于星期二\18点循环功能评价心脏功能：心电指标，心搏指标，左右心血管顺应性：弹性阻力微循环灌注：皮肤温度，口唇色泽有效循环容量与组织间隙容量：3：7内环境稳定：电解质、酸碱度、晶胶比，出入量当前第22页\共有83页\编于星期二\18点呼吸功能评价通畅的通气道：口鼻、口咽部、气管，气道阻力呼吸的自主节律：呼吸次数，吸呼比、呼吸动度，呼吸方式、呼吸音、罗音通气容积：各肺叶通气状况，胸腔积液、气胸、通气血流情况：血气微循环得氧：口唇颜色当前第23页\共有83页\编于星期二\18点

肝、肾脏功能评价尿量、颜色、比重尿素氮、肌酐巩膜颜色腹部触诊当前第24页\共有83页\编于星期二\18点消化及代谢功能饮食情况、腹部鼓音？肝脏、胰腺大便情况消瘦状况当前第25页\共有83页\编于星期二\18点脑功能评价瞳孔反射压眶病理征四肢运动神智当前第26页\共有83页\编于星期二\18点心率（P）心在跳心律心音脉搏：绌脉，宏脉当前第27页\共有83页\编于星期二\18点心电图Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6心率、波形、窦性性节律、室性心律，心律不齐U波、ST,Q-T心肌缺血器官组织间电解质代谢当前第28页\共有83页\编于星期二\18点血压（BP）心脏搏血能力，大中血管弹性及有效循环负荷。收缩压，舒张压平均动脉及脉压差休克指数：脉率/收缩压当前第29页\共有83页\编于星期二\18点血氧饱和度（SaO2）氧合能力末梢血供组织间氧供及氧利用指搏波：微循环组织灌注当前第30页\共有83页\编于星期二\18点呼吸（R）次数，频率动度，波形呼气末CO2气道阻力肺部听诊，呼吸音与啰音气管居中胸片当前第31页\共有83页\编于星期二\18点中心静脉压（CVP）5-10cmH2O循环血量右心搏出能力肺循环有效灌注CO,CI,SVR当前第32页\共有83页\编于星期二\18点尿量肾功能微循环有效灌注左心负荷与右心负荷内环境稳定离子代谢：高钙,低钾等当前第33页\共有83页\编于星期二\18点血气：PH7.35~7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgBE,BBLac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,组织间无氧代谢DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)×CO×10当前第34页\共有83页\编于星期二\18点电解质钾,钠,氯:跨膜细胞电位镁,钙离子:细胞膜稳定血清离子平衡与细胞内离子平衡糖与胰岛素的平衡当前第35页\共有83页\编于星期二\18点血常规及生化Hb,及RBC,血小板变化蛋白总量及白球比肝肾功当前第36页\共有83页\编于星期二\18点体征检查：温度：组织灌注结膜及肢体肿胀：体位，静脉循环、胶体渗透压，电解质平衡粘膜色泽：红、白、紫肢体运动及病理征：主被动神智：精气神肠鸣音：鼓音当前第37页\共有83页\编于星期二\18点急救原则抗休克控制出血处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折当前第38页\共有83页\编于星期二\18点一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。两个重点原发伤的早期手术处理原则：救命第一、保肢第二、维护功能第三。

充分合理的氧供。三个环节各脏器功能监测。营养支持。防感染。当前第39页\共有83页\编于星期二\18点具体步骤当前第40页\共有83页\编于星期二\18点病情的判断及处理病情稳定骨折可早期行终极性治疗临界状态控制出血再评估：稳定手术

不稳定损伤控制不稳定先行损伤控制，病情稳定后再行骨折的终极治疗病情危重骨折外固定临时稳定，然后转入ICU当前第41页\共有83页\编于星期二\18点多发伤的临界状态1多发伤不合并胸部损伤（ISS>40)2多发伤合并胸部损伤(ISS>20)3多发伤合并腹部损伤4X线显示双侧肺挫伤5肺动脉压≥24mmHg6PH>7.47体温<358手术时间>90min当前第42页\共有83页\编于星期二\18点9输注10U以上红细胞悬液10多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多发伤当前第43页\共有83页\编于星期二\18点创伤性休克的识别与处理创伤性休克（traumaticshock）是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。当前第44页\共有83页\编于星期二\18点接诊病人一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺呼吸音。

45当前第45页\共有83页\编于星期二\18点休克指数（SI）临床意义SI＝脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.45～5（<1）循环血量不足↓↓SI>1休克存在失血SI>1休克存在失血估计：当SI＝1丢失约20～30％血容量（1000ml）当SI＝2丢失约30～50％血容量（1000～2000ml）46当前第46页\共有83页\编于星期二\18点简单判定休克血压脉率差=收缩压－脉率正常30～50；0为休克临界点，负数为休克。0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，<-50为重度休克。当前第47页\共有83页\编于星期二\18点诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降>30％休克诊断标准凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二项和（5）（6）（7）中的一项者即可诊断休克当前第48页\共有83页\编于星期二\18点休克的诊断早期发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神志改变生命体征不稳定紫绀生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿晕厥氧输送下降早期发现的标准与诊断标准不同49当前第49页\共有83页\编于星期二\18点临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期<15%(750ml)正常正常

轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)

发凉

苍白

轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及>120<0.300050当前第50页\共有83页\编于星期二\18点休克救治救治原则维护生命器官功能迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。51当前第51页\共有83页\编于星期二\18点对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿52当前第52页\共有83页\编于星期二\18点一般监测指标精神状态皮肤温度、色泽血压：90脉率：100尿量：3053当前第53页\共有83页\编于星期二\18点特殊监测指标

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

54当前第54页\共有83页\编于星期二\18点严重创伤活动性大出血损伤大量输液血液稀释凝血障碍酸中毒低体温致死三联征55当前第55页\共有83页\编于星期二\18点低体温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环56当前第56页\共有83页\编于星期二\18点创伤性凝血病创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。

当前第57页\共有83页\编于星期二\18点创伤性凝血病的发病机制组织损伤血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀释纤溶亢进血小板和凝血因子功能异常低温组织低灌注酸中毒低钙当前第58页\共有83页\编于星期二\18点诊断标准实验室标准（其中一项）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗当前第59页\共有83页\编于星期二\18点DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等当前第60页\共有83页\编于星期二\18点DIC关键环节：凝血酶大量生成变化规律：

高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血

凝血功能障碍

当前第61页\共有83页\编于星期二\18点当前第62页\共有83页\编于星期二\18点DIC63当前第63页\共有83页\编于星期二\18点创伤性凝血病与DIC鉴别

凝血因子丢失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶凝血因子消耗血栓形成创伤性凝血病DIC当前第64页\共有83页\编于星期二\18点凝血复苏高危因素的识别早期输血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物质和止血药物纠正低体温酸中毒当前第65页\共有83页\编于星期二\18点骨筋膜室综合征

前臂掌侧

小腿骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征

保守治疗切开减压定义常见部位处理

当前第66页\共有83页\编于星期二\18点当前第67页\共有83页\编于星期二\18点Diagram远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常疼痛皮肤颜色肌力脉搏临床表现表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛持续性剧烈疼痛且进行性加剧指或趾呈屈曲状态，肌力减弱当前第68页\共有83页\编于星期二\18点苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）由疼痛（pain）转为无痛5P征临床表现若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现5“P”征当前第69页\共有83页\编于星期二\18点诊断依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP）70当前第70页\共有83页\编于星期二\18点治疗本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。如果有怀疑，就应该开放筋膜间室。当前第71页\共有83页\编于星期二\18点当前第72页\共有83页\编于星期二\18点当前第73页\共有83页\编于星期二\18点当前第74页\共有83页\编于星期二\18点营养支持维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间挽救生命、提高生活质量当前第75页\共有83页\编于星期二\18点营养支持人体基础能量需要(BEE)

Harris-Benedict公式

男性

•女性当前第76页\共有83页\编于星期二\18点所需能量预估一般病人=20~30kcal/kg/d

危重病人=30~40kcal