教学药历书写常见问题解析

教学药历书写常见问题解析万波1、柴东燕2、劳海燕2（1、广东省医学科学院、广东省人民医院；2、河南省人民医院）摘要：目的：探讨如何写好、用好教学药历。方法：结合具体的教学药历就书写中常见的问题进行分析及经验总结。结果与结论：教学药历反映了临床教学的过程，对于书写的常见问题及时引导纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径。关键词：教学药历、临床药师、书写规范教学药历是一种以学习和带教为主要用途的特殊药历形式，是将书本知识与临床实践相结合的有效途径，对于帮助学员建立临床思维模式有重要的意义，作者2007年参加了卫生部临床药师肾内科专业的培训，2023年、2023年即参与到了本院肾内科临床药师培训基地的辅助带教工作，经历了从书写教学药历到批改学员药历的过程，在书写与批改的过程中，对于教学药历的理解也不断深入。下面结合具体的药历就教学药历书写中常见的问题以及如何写好、用好教学药历谈谈自己的浅见，以供学员和带教老师参考。1教学药历的意义与特点在书写教学药历前首先要明确为什么要写以及教学药历与其它药历的区别。教学药历的作用与形式类似于实习医生书写的大病历。大病历要求全面观察评价患者各个系统以及疾病发生发展诊断治疗的全过程，以帮助实习医生建立正确临床诊断的思维习惯，大病历主要集中在了疾病的诊断上。而教学药历则侧重于观察药物在临床上是如何应用的，药物与疾病、患者以及药物之间的相互作用，以协助学员建立临床治疗的思维模式，了解如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确评价处理药物的不良反应。教学药历的教学目的决定了该类药历不同于临床药师的工作药历。在应用的对象上，教学药历主要针对培训学员，由于其书写内容全面、细致，并不适用于临床药师日常工作使用；在格式及书写要求上，教学药历有较为明确的规范，并且随着临床药师培训基地工作的进展与全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也作了明确规定，而临床药师的工作药历，格式则不拘一格，目前尚未形成统一的要求；在书写的内容上，教学药历要体现出教与学的过程，对于患者病情的变化、药物治疗的观察与分析要求更为全面、细致，书写的过程中也需要不断的与带教老师沟通。2教学药历书写内容中的常见问题教学药历书写的主要内容包括患者基本情况；病史摘要（按主诉、现病史、既往史、用药史与过敏史、家族史与社会活动史顺序书写）；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划；药物治疗明细；检验、辅助检查结果明细；药物治疗方案与分析；药学监护计划；药物治疗日志；用药教育；药物治疗总结；带教老师的评语。针对各部分内容，常见以下问题：2.1病史摘要、临床诊断与诊断依据完全照搬病历教学药历的前面一部分包括患者基本情况；病史摘要；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划等格式与病历基本一致，但在书写要求上还是有区别的，部分学员甚至没有仔细阅读就将病历内容复制粘贴过来，如：案例1、临床诊断与依据：遣Ig榴A肾蒸病蓬诊断牺依据完：根费据患零者既导往病讽史、傻肾脏资病理稻结果政可确驶诊。是这反旁应咬出学嘴员不腥了解算书写课教学犁药历宜的目武的，般以及膀药历嘴与病存历的舌差别要。病绪历中砌的临课床诊择断与奸依据踪主要炼是湾帮助政医生攻理清丰诊断拐思路壮、尽虎早明殊确诊而断，答而教丰学药稳历中松的临尺床诊烧断与城依据薄则是陆为了着帮助险学员神了解参疾病啄的特将点与泼诊断盘原则百，故鼓对于沫诊断建已明愧确的仁典型废患者糖更应宣当仔躬细阅苗读病满史燕并荣结合懂书本蒙中该忆疾病座的诊看断袄要点遣列出顾该患笔者哪零些临付床表全现、歼检查味结果脉支持依该诊未断。说这样酸思考宏、书胳写的者过程南是学守员主茶动学独习的削过程抄，可酒以帮佛助学纳员很劝快掌竖握疾膨病的缝相关订基础销知识援，更示好的茂与临尸床医绿生沟壮通.单案例踩2侵、用程药史沃：具元体不叉详；盛临床指医生工对于千病史萝的询寺问往蚊往更舟侧重寿于与铺诊断弦相关耐的内命容，沸当患是者用镇药史沃自述皮不清燃或与界诊断坑关系侍不密欠切时线，医瓜生往胳往忽势略了蜘该项谅内容呼，这永正是厌药师时应当践发挥嘴作用诊的地悼方竿。通顽过仔浇细询葡问夹患者融的用捧药史咸可以舅了解叫患者聚用药健的依菠从性名情况艇；患诊者对牙疾病朗及药娱物使兽用的寇常识盾了解估的程消度；所患者附对药次物治罚疗的筹心理些预期鸦以及拉患者丛潜在消的合歪并用旗药情库况等胞，治筹疗方凶案紫中具问体药柴物像的选赞择及阻后期蹄的用恨药指较导均也需要顾考虑彻这些层因素忽。榜2.晕2脏药学巨监护赏计划标围绕辱药物副展开专，缺筒乏个崇体化向和可确操作感性忌案例暴3专、悬青年坚男性初患者候，肾绸病综置合征四入院蔽，榴因胆夹固醇在高（树7.谋64瓦mm疗ol礼/L炉）宣给予殊辛伐掩他汀仇降脂吐治疗副，学悠员的坝药学援监护趣计划邪为：宜辛伐蓝他汀抖一般急耐受景性良苗好，统大部睬分不糕良反阀应轻师微且叶为一鸡过性海，在城临床锻实验忆中，侨有少辣数服润用辛庙伐他仆汀的肿患者隶有显筝著的宿血清味转氨邻酶持加续升冻高（劣超过群正常镇值店3捞倍以明上）刊的现汤象。渡有活基动性基肝病娘或无吸法解雅释的躺转氨泻酶升经高者郊应禁怜用辛程伐他爆汀，固大量绢饮酒殿和活/擦或有贡肝病弟历史雪的病饿人慎王用。别应用说辛伐过他汀环治疗穴的患拜者普兽遍有乌肌酸摆激酶盗（丹CK痕）（秤来自给骨骼鲜肌）支轻微哨的一跃过性哀升高肿，但货并无音任何宴临床沾意义相。对及于有革弥漫列性的倡肌痛坏、肌遗软弱励或载/迟和显吩著的峰肌酸名激酶饲（剧CK算）升循高（搅大于旗正常盼值十单倍以傲上）基的情味况应恳考虑唉为肌姐病。叼因此滴应要买求病者人若侵发现朱有不阻可解距释的葬肌痛定、肌统软弱猴或肌暂无力戒应立荡即告昼诉医迟生。桶该监折护计疲划很统显然厌将辛薄法他闻汀的惨说明叉书中狭关于韵不良距反应泻的部兼分照础搬了腐过来烈,哨没有备结合饱患者义、疾甜病的挪具体傲情况餐，放纠在任间何一周个使拌用辛准法他拘汀的未患者滔身上县都适侮用。留也没搜有回泄答胁应当礼监护荷什么胆内容葱、什暖么时瞒候监五护，途怎么超监护坟的问倚题，于没有押可操贩作性盲。另吵外还异要注编意到泥药学懂监护音计划旦不等汁于药何物监跑护计贪划，缓需要痒含概内药物宝治疗稀的效陡果监顾护、嗽药物随使用紫及患住者依璃从性译监护花，药熊物安疾全性罗的监秒护，桃只考奏虑药跃物可聚能发恋生的应不良慕反应挑是不拆全面三的。纷针对赖该案例例，喜患者著应先杂行肝充肾功懂能检佛查，协明确铲肝酶观、肌帮酐清太除率疗的基瓦线水逆平，尼2启周后麻复查额上述湖指标缩，显畏著的友血清钩转氨贺酶持巨续升堂高（迟超过祝正常美值密3巨倍以鞋上）见考虑猾停药雅；王患者套的高稻血脂境继发削于肾劲病综潜合征秘，应蜘于皂2缩周后板或复荷查威24懂小时北尿蛋牙白定伯量的滚同时阶复查给血脂患水平替，贞调整锦他汀盗剂量封，肾掩综完牌全缓呼解后宏应考扭虑停和用降议脂药埋物身；毯肾综于往往瓜伴有粥低蛋陷白血唇症，防该患拍者杂可能桃使用午到华鞠发林巡抗凝盐，辛狐法他旱汀影伯响抗迅凝药滤物的逐作用搞，可揭考虑摔换用艳其它先他汀竞类约；目老前格患者矛原发颗疾病值暂未挤明确争，免兼疫性录原发鬼疾病华需使饰用环咸孢霉陆素等倍免疫摧抑制喷时，尾需考原虑调势整品夫种、哈剂量路。卧目前宏需告领知患刃者项的内栋容包居括顿辛法川他汀扑每日凤晚间鬼顿服谱，史服要舍药期枪间恐避免烂饮酒烈，避暖免饮丝西柚晌汁，骨配合途低脂乘饮食初，花有肌板肉关延节酸华痛的累症状私及时舰告知首医生好。道2.宏3凯药物壤治疗尾日志保照搬与病历躬案例穷4炭、氏青年那女性稿患者站，0养7旨年确德诊为第重度淡弥漫问系膜协增生妙和硬肌化性屡Ig壮A肾喂病，惊给予态霉酚私酸酯枝1.兵5g醉/d兄+强弹地松润25滔mg仿/d绩治疗站，治芦疗6贿个月仔后开新始减亿量，卫目前杆治疗冰方案泳为：擦霉酚纷酸酯碑1.哲25值g/筑d，众强地设松1湿0m魂g/仆d慌。该筐次入逼院为移返院汤复查种，该巧患者孤的药成物治勾疗日胖志为炭：津20膏0职8这年异×桂月1衣日冒患者询无头卸晕头窃痛，颈无胸愧闷，笋心悸差，气贺促；爽无腹炭胀，肠腹痛包，腹屠泻；窄无腰匙痛，益无尿跟频，邪尿急校，尿懒痛；愁无尿刑少及终肉眼育血尿号；无故皮疹悠，口趋腔溃还疡及传关节意肿痛圆；精合神胃向纳良恋好，币睡眠搂一般誉，尿遥量正晶常，门夜尿依次数糟无增晶多，锻大便哈正常刷。双黎下肢配无浮慌肿。肌继续忆予激侨素、悦免疫疲抑制火剂、洪护胃规、降朗尿蛋够白治治疗。时20艇0晒8尸年延×博月2矩日逼检查诞结果锦显示公：想24凝小时傲尿蛋选白：泳15聋0m骡g/塘24拆小时笔，血闪肌酐里：捷15查0u沸mo枝l/去l泊，血薪白蛋述白共30支g/惕l抚，考牙虑治选疗有输效，罗继续美予原闸方案额治疗贵由于胡是一惰个诊耕断明养确，共返院削复查笑的患婚者，历治疗读方案蝶相对鄙稳定林，学妨员的乱药物躬治疗宫日志兔照抄铜了医欺生的魔病程咬记录围。着其实帅药物缓治疗压日志峰不等湾同于虾医生曾的病质程记搜录。济临床己药师源与医味生在包患者市的治飞疗过坛程中教所关喊注的桨侧重劈点有样所区独别，婆医生守重在角疾病则的变撞化及蒜总体觉治疗广方案览的把族握酸及效舰果评苍价缸，蛮临床拴药师馋则更即多的魄关注柿治疗强方案火中具挑体粮药物营的选杰择、赶使用表过程及、疗震效及壁副作悄用的堂观察旧、治倦疗方驶案的疗变化阻及监协护内妖容的苏调整金等与世药物厕治疗吧相关掌的细垮节，逗由于首侧重梳点的惊不同值，医脆生与怀临床栗药师乖观察倦与记孩录的柄内容归与角伙度是搜有所京不同恼的，叮药物伞治疗视日志谁需要帅体现具出这毕种差壶异来榜。盈而教情学药经历中隶的药巧物治挥疗日岁志不宜仅如痒此还生应当法详细秒记录未分析善的过考程与淘依据聋。易对于卸这种巴慢性牧疾病板，长情程治脖疗，坊返院判复查言的患凝者，斥关注寇重点障可以驾放在启治疗恳方案注的疗廊效、章副作北用及脾依从畜性的拉分析杂评价夺上。呆该患间者长找期使奔用激索素，忍是否复出现锐了与下激素康相关腰的体菊貌改活变呢首？飞是否颠有消误化系勒统反珍应呢右？姓患者似对治弟疗方燃案的计了解暴的服滴药依题从性轿如何呢？块“鞋2允4龄小时言尿蛋渔白：寻15道0m熟g/宗24似小时决，血厉肌酐犁：系15脚0u凯mo陵l/萝l展，血州白蛋雷白岛30村g/口l亲，考尤虑治泪疗有争效娃”衔中家有效赢性的卡评价革标准舟是怎诞样的满？评她价该累患者旅有效减的依垒据有崖哪些妖呢？贯等等接，学环员可胁以带杆着这胞些问宾题观笔察并株将结型果记陶录在对治疗虽日志博中。溪2.穷4弊用药士教育超内容崇不完垂整、狼对象栏不明惑确骄案例激5惭、驱青年擦男性景患者抛，出绒院诊纪断为薪：肾赔小球查轻微索病变觉；乙民肝病袍毒携促带。目出院柿给予抚替米致沙坦民40蛾mg节×双qd史；恩萝替卡与韦0贿.5私mg遥×属qd匆。学种员用孟药教指育中散写道涝：认抗阻乙肝尺病毒猛药物伯恩替羊卡韦研若与垄食物坏同服暴，会指导致拉药物绘吸收杆轻微碌延迟许，应栏在空藏腹时姑服用送，恩镇替卡化韦可闪能发冻生头忧痛、残血糖迁升高返，白赔蛋白跑，血段小板贺减低鞭，胃办肠道纷不适披，血单肌酐计升高匆等不妖良反致应，开用药地期间赏应注弃意复数查肝盘功能父指标民。痒该份用用药樱教育崖反应看学员哑没有揉明确报指导接的对团象是饥患者弱或是影患者锐的家你属，纪而不郑是医抽务工夜作者喜；辆“恼恩替瓣卡韦没可能脾发生也头痛常、血粉糖升催高，弓白蛋弊白，题血小甘板减端低，船胃肠份道不周适，敲血肌演酐升练高等呈不良风反应秃”伞是医贤务人辫员应秩当知扑晓的藏内容趴，白阳蛋白插，血冠小板竞等指需标均栋是患秀者服卧药过竞程中驾无法福自行子监测饭的，嫩这样规指导荣只会宴让患振者无照所适男从，掩增加党用药们的恐慢惧感治。健另外壤指导别的内脆容残需要拼包括铃患者宰在药仰物治蝶疗过辰程中沿需要猫了解律的相党关用注药常可识：剃服药匹的时佳间、浴疗程剧、服别法隶、服激药过南程中以需要通并可烘以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