实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略

实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略第一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二抗病毒盖房子第二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二3慢性乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16第三页，共五十七页，编辑于2023年，星期二患者基本资料女性，34岁，银行职员乙肝家族史：无感染途径：破损口腔粘膜（在20岁时服用胎盘若干）？乙肝病毒血清学检查：HBsAg（+）HBeAg（+）是否合并其他病毒感染：否是否合并其他自身免疫性肝病：否既往治疗史：无第四页，共五十七页，编辑于2023年，星期二08年2月ALT1317U/LHBV-DNA9.52E+07u/ml05年1月-06年6月06年7月-08年1月阿德福韦酯（代丁）（10mg/d）既往治疗史LAM0.1/d赛诺金500万u/d（04年5月）停药1月第五页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗前基线指标血象WBC5.6×109/LANC2.94×109/LPLT223×109/L生化学ALT1317U/LAST574U/L血清学HBsAg(+)HBsAb(-)HBeAg(+)HBeAb(-)HBcAb(+)病毒学腹部B超HBV-DNA9.52+0E106IU/ml肝实质弥漫性增粗，脾未见异常诊断：e抗原阳性慢性乙型病毒性肝炎第六页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗方案剂量：长效干扰素（派罗欣）180ug疗程：60周（（08.02～09.06）联合用药：复方皂黄丸（7粒，tid，po）

随访：16周乙肝疫苗（20ug，皮下注射，2周/次）第七页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中各指标的变化e抗原血清转换s抗原血清转换HBVDNA转阴第八页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中e抗原抗体的变化治疗期随访期eAg血清学转换第九页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中s抗原抗体的变化随访期治疗期HBsAg转阴第十页，共五十七页，编辑于2023年，星期二ｅ抗原血清学转换---满意终点（4周）病毒学应答—4周S抗原血清学转换—理想终点（60周）持续病毒抑制转氨酶恢复正常HBsAg血清学转换HBVDNA转阴HBeAg血清学转换治疗小结Sustain第十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二对干扰素作用的基本认识干扰素是目前公认治疗慢性乙型肝炎的重要药物，具有增强清除病毒的免疫功能和直接抑制病毒的作用对于有抗病毒治疗指征的慢性乙型肝炎患者应当首先考虑追求更高的治疗目标，优先推荐选择持续应答率较高的干扰素治疗对有条件的患者可优先推荐选择聚乙二醇干扰素2010版《专家建议》更新要点第十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗对象选择在有抗病毒指征的患者中希望近年内生育的患者相对年轻的患者（包括青少年患者）期望短期完成治疗的患者初次接受抗病毒治疗的患者机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重）等应优先推荐干扰素治疗，对其中有条件的患者可优先推荐聚乙二醇干扰素治疗2010版《专家建议》更新要点第十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期二病史简介男，21岁入职体检HBsAg（+），HBeAg（-），

HBeAb（+）肝功能：ALT55U/L,AST58U/L,ALB40g/L余指标正常病史：既往无特殊，否认饮酒史和家族史。血常规：血小板70*109/L，余指标正常HBV-DNA:3.25E+06IU/LAFP:10ng/L彩超：边缘钝，肝脏回声致密，脾厚40mm。印象：e抗原阴性的慢性乙型肝炎肝硬化？第十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期二补充检查ANA,SMA,AMA均阴性肝豆状核变性：铜蓝蛋白阴性，眼底阴性骨穿：无异常嗜肝以及非嗜肝病毒均阴性肝穿：G2S4诊断：病毒性肝炎乙型慢性肝硬化代偿期第十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗方案诊断明确，需要抗病毒治疗！如何抗病毒治疗？第十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期二17慢性乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16第十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期二诊疗思路初始抗病毒治疗

---疾病基础状态

---经济能力

---社会需求候补方案

---原发无应答---应答不佳---耐药

第十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期二疾病基础状态：慢乙肝肝硬化代偿期家庭需求：姐弟两人婚姻需求：预计1年内结婚，生子经济收入：父母一共2000元/月患者实际情况年轻肝硬化患者、结婚生子、经济条件有限如何选药？第十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期二口服抗病毒药物第二十页，共五十七页，编辑于2023年，星期二药物治疗年治疗成本（元）拉米夫定15684阿德福韦27769恩替卡韦314235替比夫定488121.国家发展改革委关于制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知。发改价格（2006）1542号2.关于申请核定阿德福维酯片（贺维力）药品价格的函，津价医药（2005）133号3.上海市物价局关于公布部分高值医用耗材最高零售价格通知沪药字2006第1号4.关于济南市医疗机构集中议价采购药品临时零售价格的通知.济价格字[2007]41号.长期治疗选择合理药物的原则

——长期治疗费用能够承受药物的价格与患者的依从性和生活质量密切相关第二十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二抗病毒治疗1年HBVDNA转阴率上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.HBVDNA

转阴率第二十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二

初治患者HBV耐药的累计发生率EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.上述临床试验包括不同患者人群、采用不同的排除标准和随访终点累计发生率（%）第二十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期二男性乙肝患者生育问题在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中，常有医生或患者担心核苷(酸)类似物对男性患者的遗传毒性。一些男性患者为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常。第二十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期二男性服药期间不影响妻子生育服用目前上市的所有抗乙肝病毒核(酸)类似物治疗的男性患者均不影响其妻子怀孕。拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯(贺维力)、恩替卡韦(博路定)的说明书上均已经注明对雄性动物生育毒性和遗传毒性的相关信息。请看相关说明书：第二十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期二拉米夫定治疗不影响妻子生育拉米夫定说明书：第二十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期二替比夫定治疗不影响妻子生育替比夫定说明书：第二十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期二阿德福韦酯治疗不影响妻子生育阿德福韦酯(贺维力)说明书：第二十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期二恩替卡韦治疗不影响妻子生育恩替卡韦(博路定)说明书：第二十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期二男性服药期间不要随便停药抗病毒治疗的效果与患者治疗的依从性有关停药常导致治疗失败，前功尽弃，甚至肝病加重，威协患者的生命停药或随意换药后耐药的发生率更高停药后影响男性患者的健康，从而间接影响男性患者的生育能力和精子的健康第三十页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗方案确定综合病情、家庭需求和经济能力，遂给予拉米夫定100mg/天治疗第三十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二随访（2年）治疗过程中肝功能变化项目0W治疗期4W12W24W48W72W96WALT55574835512831AST56484040392729GGT32394220211719ALP67686447736065TP686965.465.272.865.873ALB394240.238.743.342.442.9TBIL10.56.76.27.87.16.37第三十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中血常规变化项目0W治疗期4W12W24W48W72W96WWBC4.85.64.44.384.674.794ANC3.422.942.272.862.523.761.74PLT70687280110113156随访（2年）第三十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中乙肝五项定量变化项目0W治疗期4W12W24W48W72W96WHBsAg464.2480.8389.21347.76387.65367.56320.34HBsAb0000000HBeAg0.210.030.010000HBeAb0.956.026.684.4401.451.45随访（2年）第三十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中HBV-DNA变化项目0W治疗期4W12W24W48W72WHBVDNA9.52E+064.50E+041.93E+03﹤1.0E+003﹤1.0E+0032.53E+03病毒学转阴病毒学突破随访（2年）第三十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期二拉米夫定100mg/d治疗一年干扰素阿德福韦酯10mg/d需要调整治疗方案第三十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期二中国研究：LAM耐药患者加用ADV

HBVDNA转阴率较换用ETV高邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.120例拉米夫定耐药患者分4组：A组：30例换用ADV;B组：30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组：30例ADV联合LAM；D组：30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周。第三十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期二EASL.JHepatol2009;50:227–242.EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理第三十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期二ADV联合LAM,4年累积耐药率为4%ADV联合LAM治疗LAM耐药患者4年的耐药率HBeAg（-）n=145例第三十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期二家庭现实需求修车学徒，600元/月妻孕5月余父母收入2000元/月经济条件有限工作需求第四十页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗方案调整拉米夫定100mg/d

治疗一年拉米夫定100mg/d阿德福韦酯10mg/d第四十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二治疗过程中HBV-DNA变化项目0W治疗期72W84W96WHBVDNA9.52E+062.53E+03﹤1.0E+003﹤1.0E+003治疗方案调整后随访结果病毒转阴第四十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二3如何提高肝损伤诊断的敏感性21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考21抗病毒治疗的个体化需求耐药管理挽救时机挽救方案第四十三页，共五十七页，编辑于2023年，星期二ALT正常或者轻度异常的患者

也存在肝脏组织学改变ShaoL,DuX,ZhangWenhong.2011APASLPosterP03-3735岁以上患者炎症分级和纤维化分期均较35岁以下患者显著升高第四十四页，共五十七页，编辑于2023年，星期二如何提高肝损伤的敏感性全面----随访指标：肝功能、血常规、腹部彩超、AFP、HBV-DNA、乙肝五项动态----建立个人病历，动态观察随访指标

适时肝穿刺活检术的重要性！G3S4第四十五页，共五十七页，编辑于2023年，星期二21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考3

如何提高肝损伤诊断的敏感性21

抗病毒治疗的个体化需求

耐药管理挽救方案挽救时机第四十六页，共五十七页，编辑于2023年，星期二个体化治疗病情（定期复查）经济基础社会需求优化治疗第四十七页，共五十七页，编辑于2023年，星期二优化治疗是一个连续的过程基线优化治疗中优化停药后复发再治（经治）的优化第四十八页，共五十七页，编辑于2023年，星期二核苷（酸）类似物优化治疗方案*应答不理想的患者应首先评估依从性问题

中华传染病杂志2009；27（4）:255-256庄辉，翁心华,等.中华传染病杂志，2008，26(5):257-259.完全应答≤103拷贝/ml

HBeAg阳性患者ALT≥2×ULN和HBV<109拷贝/毫升

24周HBVDNA水平评估加用阿德福韦酯并进行疗效及耐药监测非完全应答>103拷贝/ml继续单药治疗并进行疗效及耐药监测HBeAg阴性患者HBVDNA<107拷贝/毫升12周治疗评估病毒学应答，排除原发性无应答*第四十九页，共五十七页，编辑于2023年，星期二优选患者优化疗效优选用药治疗费用少不良反应少优化治疗，长治久安疾病进展少第五十页，共五十七页，编辑于2023年，星期二21岁的乙肝肝硬化患者带给我们的思考3

如何提高肝损伤诊断的敏感性21

抗病毒治疗的个体化需求

耐药管理挽救方案挽救时机第五十一页，共五十七页，编辑于2023年，星期二EASL.JHepatol2009;50:227–242.EASL：选用交叉耐药性低的药物用于耐药挽救和应答不佳的处理阿德福韦酯──唯一与其他NUC无交叉耐药的药物第五十二页，共五十七页，编辑于2023年，星期二Lamperticoetal.,Hepatology2005;42:1414月HBVDNA转阴患者