超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用-课件

超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用心衰中心ppt课件心力衰竭在全球的患病状况中国人口基数大，疾病负担更为沉重Heartfailure:Preventingdiseaseanddeathworldwide2014发病率:2000年：0.9%(35-74岁)(农村0.8%;城市1.1%)2011年：4.6%in城市(年龄>50)ppt课件中国不同研究心衰患病率研究名称年份人数男性患病率女性患病率合计北京朝阳区201115405.34.34.6新疆201084591.610.931.2610省市2000155180.71.00.9国家心血管病中心《中国心血管病报告2016》ppt课件主要治疗目标：清除体液液体潴留是心衰患者住院的主要原因4ppt课件短时间内体质量增加如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)其他征象颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性肺和肝脏淤血(肺部啰音、肝脏肿大、胸X片)水肿如下肢和骶部水肿胸腔积液和腹水胸X片肺淤血中心静脉压增高判断液体潴留ppt课件心衰钠水潴留机制心输出量降低或外周血管阻力降低动脉充盈减少心室充盈压上升AdaptedfromSchrierRW:JAmCollCardiol2006;47:1-8

水潴留刺激V2

受体非渗透性

AVP释放钠水潴留增加利钠肽抵抗FailuretoEscapeFromAldosterone钠远端转运减少压力感受器失敏肾灌注压下降肾血管收缩SNS激活RAAS激活

近球小管水钠重吸收增加GFR下降6ppt课件HF—REF药物治疗流程中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128..ppt课件《中国心力衰竭注册登记研究》初步结果:住院心力衰竭患者用药情况利尿剂的使用率变化不明显地高辛的使用率（26.1%）呈下降趋势血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及β受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升中国循环杂志,2016,31:624-632.中国循环杂志.2015.30:413-416ppt课件利尿剂影响因素太多Maaten.JM.AmHeartJ2015;170:313-321.e4.)ppt课件利尿剂反应不同生存率不同Quintile1(−6.0to−1.2kg/dose)(n=874)Quintile(−1.2to−0.6kg/dose)(n=887)Quintile3(−0.6to−0.3kg/dose)(n=864)Quintile4(−0.3to0g/dose)(n=1084)Quintile5(0to2.7kg/dose)(n=670)Maaten.JM.AmHeartJ2015;170:313-321.e4.)ppt课件利尿剂抵抗TG.ClinPharmacolTher.2013Oct;94(4):心衰患者更易利尿剂抵抗ppt课件CooperHAetal.Circulation,1999;100:1311DiureticuseandRiskofMortalityinPatientswithLeftVentricularDysfunction:SOLVDDatabaseMortalityRiskbyDiureticUseatBaseline

使用利尿剂(n=2901)不用利尿剂(n=3896)N(%)IncidenceN(%)Incidencepvalue全病因死亡

1013(34.9)12.8586(15.0)5.30.001心血管死亡903(31.1%)11.4510(13.1)4.60.001猝死241(8.3)3.1183(4.7)1.70.001利尿剂可能增加死亡ppt课件利尿剂治疗的有益作用增加尿量，减少总体液量缓解临床症状利尿剂治疗的不良作用K,Mg,Ca丢失直接激活RAAS、交感增加心肌醛固酮摄取间接降低心排量增加血管阻抗降低尿钠排泌和肾小球滤过率与致残率、病死率增加相关利尿剂的利和弊13ppt课件利尿剂抵抗低张尿利尿效果差电解质紊乱与利尿剂有关的致残和死亡神经内分泌激活容量管理利尿剂面临的挑战ppt课件超滤原理示意图超滤仪器示意图ppt课件AccessReturnEffluent低血流速度(血泵10-50ml/min)

低体外循环容积33-65ml小膜面积滤器0.1-0.3m2

体外循环管路内径更小外周浅表静脉或中心静脉心衰专用超滤设备ppt课件清除体液量可控排出钠的总量更多不造成电解质紊乱不激活神经内分泌系统良好的血液动力学效应超滤治疗优势ppt课件超滤超滤优势-保持电解质平衡尿钠<超滤钠尿钾>

超滤钾尿镁>超滤镁SS.CongestHeartFail.2009;15:1–4.ppt课件AgostoniPGetal.AmJMed1994;96:191-9呋塞米

(n=8;248mgi.v.)超滤

(n=8;1710ml)血浆肾素活性%day*********p<0.01vs.day0超滤优势-不激活神经内分泌ppt课件Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:963-968.5.0–4.0–3.0–2.0–BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFCO(L/m)70–60–50–40–30–BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFSV(mL)25–20–15–10–5–0-BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24hafterUFRAP(mmHg)30–25–20–15–10-BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF

afterUFPWP(mmHg)超滤优势-良好的血液力学作用ppt课件国外超滤治疗心衰研究体重的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用JA.HeartFailRev.2016Sep;21(5):611-9.液量的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用JA.HeartFailRev.2016Sep;21(5):611-9.肌酐的变化超滤治疗对于心衰的治疗作用心衰伴明显的液体潴留容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者利尿剂抵抗或效果不满意超滤治疗的适应证心力衰竭超滤治疗建议2016ppt课件超滤治疗禁忌证收缩压≤90

mmHg，且末梢循环不良肝素抗凝禁忌证严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄急性右心室心肌梗死要透析或血液滤过治疗全身性感染，有发热、全身中毒症、白细胞升高等心力衰竭超滤治疗建议2016ppt课件超滤治疗的安全性（1）低血容量和低血压（1）血浆再充盈率（PRR）概念超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流（2）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压通常成年人的PRR在500ml/h以上（3）UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h，超滤治疗组

与药物对照组低血压事件发生率没有差别（4）超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化

心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR超滤治疗的安全性（2）对肾功能的影响

（1）CARRESS-HF研究显示超滤治疗组，96小时的肌酐水平较基线升高，1个月后回到基线值（2）UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响（3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变（4）改善利尿剂抵抗超滤治疗的安全性（3）电解质和酸碱平衡

（1）等渗清除钠、水（2）阻挡大分子物质通过（3）血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无明显变化凝血与出血风险与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。超滤治疗的时机（1）建议早期使用

（1）RAPID-CHF试验入院24小时内结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于利尿剂

（2）UNLOAD研究早期超滤