第十三章泌尿男性疾病原稿演示文稿

第十三章泌尿男性疾病原稿演示文稿当前第1页\共有146页\编于星期六\17点优选第十三章泌尿男性疾病原稿当前第2页\共有146页\编于星期六\17点

3浊痰凝结证

表现附睾慢性肿块或阴茎硬结，皮色不变，不痛或微痛；若浊痰化热，局部可红热，伴疼痛，或化脓破溃；浊痰滞于溺窍，可排尿淋漓不畅，尿线变细；浊痰阻于精窍，可不射精。4肾阴不足证表现为腰膝酸痛，头目眩晕，盗汗失眠，五心烦热等。治疗法则为滋补肾阴，常用方剂为六味地黄丸，知柏地黄丸等。5肾阳虚衰证表现为形寒肢冷，腰膝酸痛，小便清长，夜尿频多，精冷不育等。治疗法则温补肾阳，常用方剂金匮肾气丸，右归丸等。当前第3页\共有146页\编于星期六\17点第一节子痈

相当于西医说的急、慢性附睾炎或睾丸炎。子痈是指睾丸及附睾的感染、化脓性疾病，临床上分为急性和慢性子痈，以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。

当前第4页\共有146页\编于星期六\17点附睾炎

是男性生殖系统非特异性感染中的常见疾病，多见于中青年，附睾与睾丸炎症有时为单个器官，有时二者同时受累。有单侧或双侧性，急性或慢性的分类。㈠解剖特点

附睾的结构较狭窄，仅有4.5cm长，源自睾丸的上端。附睾头为扩大的部分，通过12~15条睾丸输出小管于睾丸相连，前者流入睾网后聚合而成附睾主管；是一条弯曲的管约有50cm，与输精管相连。在肾动脉水平之下的主动脉分出睾丸动脉，并有一支进入附睾，因此进入睾丸的主要动脉是不通过附睾的。

附睾睾丸的静脉均流入蔓状静脉丛。附睾睾丸动脉周围有致密的淋巴管，将淋巴引流至主动脉旁及主动脉前淋巴结。当前第5页\共有146页\编于星期六\17点尿道球腺前列腺男性生殖系统当前第6页\共有146页\编于星期六\17点㈡病因

⒈血行播散和淋巴途径：致病菌经血行（如扁桃体炎、牙周炎等）或经淋巴途径扩散（如尿道炎、前列腺炎、膀胱炎等）而引起急性附睾炎。⒉输精管到逆行感染：是主要的感染途径，尿道炎、膀胱炎、前列腺精囊炎等，其致病菌经输精管逆行进入附睾导致感染。⒊导尿或经尿道检查：长期留置尿管，无菌技术差，尿道扩张、尿道镜检查也可诱发附睾炎，因此要适当预防。⒋损伤：阴囊及内容物的损伤引起的渗出或血肿有时会继发产生附睾睾丸的炎症。⒌药物：如抗心律失常药胺碘酮可引起无感染的附睾炎，仅侵犯附睾头，对抗生素无效，减药或停药症状明显减轻或消失。当前第7页\共有146页\编于星期六\17点㈠

临床表现

发病多较急，起初，阴囊局限性疼痛，程度不一，沿输精管放射至腹股沟或腰部，继之疼痛加重，附睾迅速肿大，有时在3~4小时内成倍增长，此时可有全身不适，体温升高，最高可至40度。可合并有尿频、尿急、尿痛，又是伴排尿困难等症状。体格检查患侧腹股沟压痛，附睾体积增大，质地变硬，触痛明显，睾丸附睾常合并为一硬块，精索增厚，也有压痛。如形成脓肿，有波动感，脓肿可自行破溃形成瘘管。急性附睾炎当前第8页\共有146页\编于星期六\17点㈡诊断

发病年龄多在19-35岁，中、老年男性偏低；多发生在一侧，双侧少见。依据病史和体格检查，和实验室检查------血常规白细胞升高，尿常规有脓球，尿培养或尿道分泌物培养有细菌生长------可以明确诊断。当前第9页\共有146页\编于星期六\17点㈢鉴别诊断

在青春期的男性有阴囊肿胀及疼痛时，1∕3病例为附睾炎，1∕3为睾丸扭转，另1∕3为睾丸、附睾附件扭转所致。

1.精索、睾丸扭转：多发于青少年，常在剧烈活动后出现，精索、附睾、睾丸同时发生扭转。扭转早期可扪及附睾，睾丸上提，后期睾丸和附睾均肿大，疼痛加重，压痛明显，但精索扭转时，上抬睾丸疼痛加重，而附睾炎时减轻，可通过彩色多普勒超声检查进行鉴别。

2.附睾结核：疼痛不明显，体温正常，病程进展缓慢，触诊输精管有串珠状结节，前列腺和同侧精索变硬，尿液可查到抗酸杆菌。

3.睾丸肿瘤：常无疼痛，需与附睾炎严重时鉴别，超声检查有诊断价值，必要时尽早手术探查。当前第10页\共有146页\编于星期六\17点㈣治疗

1.一般处理：卧床休息，托起阴囊。早期冰敷，晚期热敷或热水坐浴。可口服止痛剂。急性期绝对禁止性生活或体力活动。

2.抗菌药物的应用：选择对细菌敏感的药物，通常静脉给药1~2周，后口服抗菌素2~4周，预防转为慢性炎症，常用药物头孢菌素、喹诺酮类、阿奇霉素类、磺胺和四环素类。

3.手术治疗：若抗生素无效，疑睾丸缺血应行附睾切开减压。双侧附睾炎有可能引起不育。当前第11页\共有146页\编于星期六\17点慢性附睾炎㈠病因：临床上多见可由急性附睾炎迁延而成。慢性附睾炎常伴有慢性前列腺炎。㈡临床表现：多无明显症状，可有局部不适，坠胀感，阴囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧。体检可触及患侧附睾肿大，变硬，或仅能触及附睾上有一硬结，无压痛或轻压痛，附睾和睾丸界限清楚。㈢诊断和鉴别诊断：依据急性发作史、体征可作出诊断，但确诊取决于病理学诊断。慢性附睾炎应与附睾结核相鉴别，应详细询问有无泌尿系结核病史，附睾结核早期病变局限在附睾尾部，最后累及整个附睾，输精管呈串珠样改变，同侧精囊肿大，阴囊皮肤常与附睾粘连，或有慢性窦道。当前第12页\共有146页\编于星期六\17点㈣治疗：单用抗生素不一定理想，局部热敷等物理疗法也很重要。慢性前列腺炎存在必须同时治疗。对多次反复发作者，可考虑做附睾切除。当前第13页\共有146页\编于星期六\17点急性子痈主张早期使用抗生素，慢性子痈多应用中药治疗。湿热下注证，证候：多见于成年人，附睾或睾丸肿大疼痛，阴囊皮肤红肿疼痛，局部触痛明显，可伴恶寒发热。治法：清热利湿，解毒消肿。方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。气滞痰凝证，证候：附睾结节，轻微触痛，小腹不适，多无全身症状。治法：疏肝理气，化痰散结治疗。方药：橘核丸加减当前第14页\共有146页\编于星期六\17点第二节子痰是发于肾子的疮痨型疾病。特点是附睾有慢性硬结,逐渐增大，形成脓肿溃破后脓液稀薄如痰，并加有败絮状物质，形成窦道，经久不愈。中医称之为“穿囊漏”。相当于西医的附睾结核。当前第15页\共有146页\编于星期六\17点当前第16页\共有146页\编于星期六\17点当前第17页\共有146页\编于星期六\17点当前第18页\共有146页\编于星期六\17点1.发病机理⑴附睾结核一般继发于肾结核，经前列腺、精囊病变沿输精管蔓延而来，始于附睾尾部再扩大到整个附睾或睾丸。⑵血行播散：原发病灶在泌尿生殖系以外，结核杆菌通过血行播散，达到附睾和睾丸。当前第19页\共有146页\编于星期六\17点2.病理主要在附睾形成干酪样坏死和纤维化，结核侵犯输精管时，管壁增厚，输精管变硬变粗成串珠样改变。附睾结核常与尾部开始，再向体、头部扩散；也可直接蔓延至睾丸，形成睾丸结核。附睾结核的病变可蔓延至附睾外与阴囊粘连，形成寒性脓疡，并侵犯阴囊皮肤，使之破溃出脓，形成经久不愈的窦道。当前第20页\共有146页\编于星期六\17点3.临床表现附睾结核发展缓慢，病状轻微，起初不被人们所发现，常在无意中发现。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显。附睾结核多数从尾部开始肿大形成坚硬的肿块，逐渐增大延及整个附睾和睾丸。附睾结节常与阴囊皮肤粘连，日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液稀薄，或夹有豆腐渣样物质，易形成经久不愈、反复发作的窦道。当前第21页\共有146页\编于星期六\17点输精管往往增粗变硬，呈串珠样改变。常有五心烦热、午后潮热、盗汗、疲倦乏力等症状。双侧附睾结核可致不育。当前第22页\共有146页\编于星期六\17点4.诊断⑴本病多发于中青年人，以20~40岁居多。⑵有泌尿系或其他系统结核病史。⑶症状阴囊坠胀、疼痛、不适。⑷查体附睾尾部有不规则局限性结节，质硬，触痛明显，可与阴囊皮肤粘连；形成慢性寒性脓肿或长期不愈的阴囊部窦道。输精管增粗变硬，有多处硬结，呈串珠样。⑸实验室检查尿常规可有红细胞、白细胞，血沉快，脓肿破溃培养有结核杆菌生长；合并肾结核尿中可找到抗酸杆菌。当前第23页\共有146页\编于星期六\17点5.鉴别诊断⑴非特异性附睾炎(慢性子痈）有附睾结节、肿胀、疼痛，常伴有前列腺炎、尿道炎或精囊炎，一般与阴囊皮肤无粘连，输精管无串珠样改变。⑵精液囊肿为囊性感的附睾结节，边缘整齐光滑，多发于附睾头部，而附睾正常。诊断性穿刺可抽出乳白色的含精子的液体。当前第24页\共有146页\编于星期六\17点6.治疗⑴抗结核治疗如泌尿系合并结核，应按泌尿系结核治疗原则治疗；单纯附睾结核，一般应至少应用抗结核药治疗6个月。常用的药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，主张联合用药。⑵手术治疗宜行附睾切除术，输精管应尽量高位切除。⑶

加强锻炼，注意饮食营养，提高机体的抗病能力。当前第25页\共有146页\编于星期六\17点⑶辨证论治内治可分湿痰凝结，见于初起硬结期，治宜温经通络，化痰除湿，方用阳和汤；阴虚内热，见于中期成脓期，治宜滋阴清热，除湿化痰，佐以透脓托毒，方用滋阴除湿汤合透脓散；阳虚痰凝，治宜补肾温阳．化痰散结，方用先天大造丸合小金丹。阴茎痰核病和囊痈在临床上很少见，就不再赘述。当前第26页\共有146页\编于星期六\17点第三节尿石症是泌尿外科常见病，也称之为尿路结石，包括肾、输尿管、膀胱、尿道结石。临床特点以疼痛、血尿为主，好发年龄为20~50岁之间，男女之比为3：1，在我国长江以南为高发地区，5年内复发率可达40%~50%。本病属于中医“石淋”范畴。上尿路结石和下尿路结石在病因、发病年龄和性别以及结石成分上都有较大差别，这两种结石和社会生产发展及人民营养水平有密切的关系。当前第27页\共有146页\编于星期六\17点⒈尿石的理化性质⑴尿石的化学组成尿石由晶体和基质组成，其中晶体占绝大多数，基质占2.5%，晶体包括草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，基质包括多糖、蛋白等。临床上结石是以其晶体成分命名的，单一成分的结石很少，大多为混合性结石。上尿路结石是以草酸钙和磷酸钙为主，下尿路结石以尿酸盐和磷酸盐成分为多。⑵尿石的物理特性外观形状多种多样，依所形成的部位不同分当前第28页\共有146页\编于星期六\17点别呈现鹿角状、星型、三角形、索条形、圆形、椭圆形等。尿石结构分为粒晶结构和球状结构；还有两种结构交替出现，称为混合结构。尿石核心多在尿石的中央，多为一个，也可有2~3个。尿石硬度越硬的结石越易击碎，尿酸结石碎石效果最差。从高到低：磷灰石→二水草酸钙→一水草酸钙→尿酸→胱氨酸→磷酸镁铵，碎石难度除磷酸镁铵外恰相反。当前第29页\共有146页\编于星期六\17点X线吸收程度大多数结石为混合结石，X线平片上可见密度不均匀的致密影，致密度从高到低：草酸钙→磷酸钙→磷酸镁铵、胱氨酸→尿酸，尿酸结石吸收X线的程度近于软组织，在X线片上不显影称阴性结石。当前第30页\共有146页\编于星期六\17点⒉病因⑴外界环境①自然条件尿石症的发病率有明显的区域性，热带和亚热带发病率高。水质的软硬和发病率无明显的关系。②社会因素在经济发达国家，尿石症发病率高，多为上尿路结石；贫困落后地区，尿石症发病率低，大多数为下尿路结石。③食物生产如鱼米之乡产糖区上尿路结石比较多发，多食鱼肉的地区，尿酸结石的发病率比较高。当前第31页\共有146页\编于星期六\17点⑵个体因素①种族遗传遗传因素对尿石症的发生有较强的作用。非洲气候炎热是尿石症的高发区，但黑人发病率却较低；有几种病确认和遗传有关：如胱氨酸尿症、原发性远端肾小管性酸中毒、原发性高草酸尿症。②饮食结构是尿石症发病率的基础，其他因素是在此基础上起促进或抑制作用。容易导致尿路结石的饮食因素如下：动物蛋白摄入过多当前第32页\共有146页\编于星期六\17点

精制糖摄入过多纤维素摄入少维生素VitA缺乏可使尿路上皮角化和脱落，易于成为结石基质或核心；VitB6缺乏可产生高草酸尿和草酸钙广泛在肾小管沉积。VitC大量摄入可使尿中草酸盐含量增加；大量摄入VitD可引起高钙尿症。奶食缺乏可导致低磷尿、酸性尿，进而导致尿酸盐和草酸钙结晶的沉淀，儿童膀胱结石。当前第33页\共有146页\编于星期六\17点③代谢异常除前述先天性疾病造成的代谢紊乱外，还可见到代谢异常的，如：高钙尿症原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。一些代谢性疾病也可引起高钙尿症和尿路含钙结石的形成，如甲状旁腺机能亢进，肾小管钙吸收障碍。高钙血症含钙结石病人中30~40%有，发现病人中肠吸收钙的能力较强。常见疾病甲旁亢、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多症、服用噻嗪类利尿剂等。当前第34页\共有146页\编于星期六\17点

高草酸尿症引起高草酸尿原因有二：一是为肠道吸收过多，二是代谢性生成过多。它是形成草酸钙结石的重要因素。高尿酸尿症尿酸是嘌呤的终末产物，可从肾小球滤过，如排出多可导致尿酸结石，临床多见于摄入过量的高嘌呤食物（如动物内脏）及痛风患者。胱氨酸尿症占尿石症的1%，表现为反复排石，结石表面光滑，呈黄蜡样。低镁血症当前第35页\共有146页\编于星期六\17点④药物药物引起的结石占所有结石的1~2%，分为2大类：

a尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物和磺胺类药物。

b为能够诱发结石形成的药物，包括VitD、VitC和皮质激素等，VitD过量应用可引起组织钙化和尿石形成；大量VitC（约每日5克）可增加尿草酸的排泄；应用肾上腺皮质激素治疗者可引起骨质萎缩和含钙结石。当前第36页\共有146页\编于星期六\17点⑶局部因素（泌尿系统的因素）①结石形成之前就存在肾乳头的损害和肾钙化，已经过电镜证实，尿内的沉淀在此沉积。②梗阻各种原因引起的梗阻均可导致尿潴留，使尿中晶体沉淀成石。尿液滞留可继发感染，尿液的酸碱度发生改变，加快了成石的过程。③感染尿路感染对尿石的形成起重要的作用，感染性结石是一种特殊性的结石，主要成分是磷酸镁铵和碳酸磷灰石，生长迅速，可以在数周内由小结石形成铸型结石。④异物尿路中的异物可成为核心而逐渐形成结石当前第37页\共有146页\编于星期六\17点，并容易继发和诱发结石，尿路梗阻、感染和尿路中的异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身又是尿路中的异物，又会加重梗阻和感染的程度；梗阻、感染、结石三者互为因果，恶性循环，如结石不除，恶性循环就不会停止。当前第38页\共有146页\编于星期六\17点

粘膜损伤、出血、息肉、癌变

↑

结石肾盂肾炎↗↙

↘↖尿潴留肾脓肿←感染←→梗阻→肾积水肾积脓肾功能损害肾周围炎当前第39页\共有146页\编于星期六\17点⒉病因当前第40页\共有146页\编于星期六\17点3预防结石的复发率较高，处理结石的同时要进行病因的治疗，但大多数尿石症的病人病因不能明确，如果不注意在饮食方面采取预防措施，就容易复发。①去除结石，目前约90%以上的结石病人不用开放手术治疗，多采用体外碎石或微创治疗。②病因治疗如摘除甲状旁腺瘤，解除梗阻，及时取出尿路异物和结石，控制尿路感染，长期卧床者鼓励加强机能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙的排出。

当前第41页\共有146页\编于星期六\17点③饮食治疗多饮水，稀释尿液，增加尿量，日尿量保持在2000ml以上；合理的饮食习惯，草酸钙结石，少食菠菜、土豆、浓茶、番茄，VitB6可减少草酸盐的排泄；有含钙结石，少食牛奶、巧克力、精面粉；有尿酸结石者，不吃动物内脏高嘌呤的食物，加服碳酸氢钠以碱化尿液，使尿PH在7~7.5。少食高蛋白、高糖，多食粗纤维的食物。当前第42页\共有146页\编于星期六\17点4.临床表现⑴疼痛①肾绞痛输尿管结石移动时或又有小结石下移过程中被挤压在原结石与输尿管壁之间，可以起剧烈的疼痛，称肾绞痛，特点：阵发性，刀绞样剧痛一般持续数分钟，亦可长达数小时，痛时大汗淋漓、面色苍白、碾转不安、呈虚脱状态；疼痛从肾区或结石部位开始，沿输尿管方向向下放射至下腹部、会阴部、大腿内侧及尿道口；可伴有恶心呕吐等消化道症状。肾和输尿管结石均可发生。②腰部胀痛呈腰部钝痛，轻重不一，主要是结石梗阻引起的肾积水所致，但严重肾积水者又不明显。当前第43页\共有146页\编于星期六\17点

③尿道痛输尿管壁内段结石，在排尿起始或终末可引起尿道灼痛；尿道结石排尿时引起尿道疼痛，尿线变细；膀胱结石在排尿中途因结石堵塞尿道突然中断，并伴疼痛放射到阴茎及会阴部。④肾区叩击痛是肾绞痛、腰部胀痛的体征，脊肋角压痛。⑵膀胱刺激证是尿频、尿急、尿痛的统称。常出现在下尿路感染或膀胱结石并发感染时。⑶血尿当前第44页\共有146页\编于星期六\17点

结石的活动，损伤了尿道粘膜或合并感染时可以出现镜下血尿或肉眼血尿，各个部位的结石都可出现不同程度的血尿。⑷肿块①肾脏肿大结石梗阻引起肾积水，出现囊性扩张后可于腰腹部触及。②膀胱肿大尿道结石引起尿潴留。③结石块尿道结石在阴茎的腹侧触及，后尿道可肛查，或尿道探子。当前第45页\共有146页\编于星期六\17点⑸并发症表现①结石并发感染可出现脓尿、肾积脓。②无尿双侧肾结石造成完全性梗阻肾积水，或孤肾引起的完全梗阻。③尿毒症双侧肾结石梗阻性肾积水可导致肾功能不全，最后进展为尿毒症。当前第46页\共有146页\编于星期六\17点5.诊断⑴病史和体征肾绞痛、血尿、排石史及相关的疼痛部位，有助于诊断。⑵查体肾区有无肿大的肾脏，输尿管走行方向的腹壁有无压痛点，尿道结石可触及。⑶化验检查①尿常规可见红细胞，也有见到白细胞的。②肾功能了解有无肾损害，BUNCr当前第47页\共有146页\编于星期六\17点⑷B超检查能发现肾及输尿管的结石及X光片不显影的结石，还能了解肾积水的程度，有无尿潴留和残余尿。⑸X线检查①腹平片大多数结石可显影，侧位片可鉴别胆囊结石、静脉石和肠系膜钙化。②静脉肾盂造影可显示肾盂、肾盏、输尿管、膀胱的形态，确认结石的准确位置机梗阻的情况，是选择治疗的重要依据。不显影的结石造影中可见充盈缺损。当前第48页\共有146页\编于星期六\17点③CT平扫对于小结石、造影片可见充盈缺损又不能完全确定结石者，行CT平扫可见输尿管内高致密影，CT值为100~586Hu.⑹膀胱镜检可确认结石及膀胱粘膜病变，逆行造影，用于肾功能不全和结石梗阻引起静脉肾盂造影不显影者。⑺结石病因的辅助检查①尿细菌培养、血钙、磷、肌酐、尿酸②结石成分分析⑻同位素肾图对分别诊断两侧尿路梗阻的程度有用当前第49页\共有146页\编于星期六\17点当前第50页\共有146页\编于星期六\17点当前第51页\共有146页\编于星期六\17点当前第52页\共有146页\编于星期六\17点当前第53页\共有146页\编于星期六\17点当前第54页\共有146页\编于星期六\17点当前第55页\共有146页\编于星期六\17点当前第56页\共有146页\编于星期六\17点当前第57页\共有146页\编于星期六\17点当前第58页\共有146页\编于星期六\17点当前第59页\共有146页\编于星期六\17点当前第60页\共有146页\编于星期六\17点6.鉴别诊断⑴急性阑尾炎转移性右下腹痛典型，消化道症状，腹部有体征，尿常规多数无红细胞，行B超或X线检查有利于鉴别。⑵胆囊炎、胆石症胆绞痛发作时，一般向右侧肩背部放射，常有畏寒、发热，血象升高，有时有黄疸，胆囊区压痛，墨菲氏征阳性；而肾结石没有，有血尿，行B超检查可以鉴别。⑶肾结核血尿是逐渐加重的，多为终末血尿，伴有尿频、尿急、尿痛，尿中可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可见肾盏肾盂破坏，行CT检查可以进一步明确。当前第61页\共有146页\编于星期六\17点7.治疗治疗原则解除疼痛、防止感染、去除结石、找出病因、保护肾功能、防止复发。⑴肾绞痛的治疗止痛药物较多，杜冷丁、黄体酮、654-2、阿托品，输液也可缓解疼痛。⑵非手术治疗适用于结石小于1cm的，下尿路无梗阻。①大量饮水，每天不少于2000ml，配合运动。②防止感染③调节尿的PH值，感染性结石口服氯化铵，酸化尿液；尿酸和胱氨酸结石，碱化尿液。当前第62页\共有146页\编于星期六\17点④中医治疗金钱草60克、海金砂30克、泽泻、车前子、茯苓、瞿麦、通草、厚朴、枳壳、香附、川楝子、甘草、双花50克、公英20克、地丁、滑石块15克.

中成药复方金钱草颗粒、排石颗粒等。总攻疗法：

7点口服药

8点肌注黄体酮，输液1500ml，输1000ml后加速尿20mg于小壶内。输液后运动，服药。当前第63页\共有146页\编于星期六\17点⑶体外冲击波碎石（ESWL)ESWL的原理是将发生的冲击波在水中传导，聚焦在结石处，经反复冲击将结石粉碎，碎石随尿排出体外。一般限于结石直径小于2cm的肾、输尿管、膀胱结石，结石以下有梗阻的病人、明显肾积水致肾功能减退者及出血疾患的病人不宜进行；结石部位急性炎症不宜碎石，应先控制炎症。当前第64页\共有146页\编于星期六\17点⑷手术治疗①膀胱及尿道结石的手术治疗

a前尿道结石局部阻滞麻醉，尿道内注入石蜡油，压迫结石近端，钳夹结石，尽量避免行尿道切开取石或粗暴取石，如取石不成功，将结石推入膀胱，按膀胱结石处理。

b后尿道结石在麻醉下用尿道探子将结石推入膀胱内，再按膀胱结石处理。

c膀胱结石经耻骨上膀胱切开取石，用于结石过大合并膀胱憩室者；经膀胱镜取石碎石术。当前第65页\共有146页\编于星期六\17点②肾和输尿管结石的手术治疗

A腔内治疗

a输尿管镜下碎石或取石术可以治疗①ESWL治疗失败的上尿路结石；②PCNL治疗失败的肾盏憩室内结石（需要输尿管软镜）；③输尿管下段结石；④输尿管内嵌顿性结石；⑤梗阻性结石；⑥多发结石；⑦ESWL定位和治疗困难的结石；⑧ESWL后致严重的石街；⑨尿酸结石或胱氨酸结石；⑩怀疑伴有恶性肿瘤的结石；⑾妊娠或育龄妇女的输尿管下段结石；当前第66页\共有146页\编于星期六\17点

b经皮肾镜碎石术可以治疗①直径>2.5cm的肾结石；②下极肾结石或下肾盏结石，特别是>2.5cm者；③肾盏憩室内结石；④输尿管上段结石；⑤肾内的鹿角形和铸型结石。

再加上现在腔内碎石工具的发展，近年已出现了超声和弹道结合的碎石系统；激光碎石也在发展尤其是钬激光，具有损伤小，穿透组织仅0.2~0.4mm，可以弯曲的纤细光导纤维，能够配合软镜使用。随功率调整，具有碎石、切割、凝固等功效，被视为当今泌尿外科腔内碎石的金标准。

c腹腔镜下输尿管切开取石术用于ESWL和输尿管镜下碎石或取石术治疗失败的情况下。当前第67页\共有146页\编于星期六\17点B开放手术

a输尿管切开取石术

b肾盂切开或肾盂肾窦切开取石术

c肾实质切开取石术适用于肾实质积水变薄者。

d肾部分切除术适用于肾的一极多发性难于取净的结石者。

e肾切除术适用于肾实质严重破坏，功能丧失而对侧肾功能良好者。

当前第68页\共有146页\编于星期六\17点

双侧上尿路结石的处理原则

1.双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧，若条件许可，也可以双侧同时进行。

2.一侧输尿管结石对侧肾结石，先处理输尿管结石。

3.双侧肾结石先处理肾功能好的一侧；如肾功能情况相等，则先处理易取石的一侧；如梗阻严重，肾功能差，病人体质太弱，则先行经皮肾穿刺造瘘引流尿液，待全身情况改善后，在决定下一步手术方案。当前第69页\共有146页\编于星期六\17点第四节男性不育症世界卫生组织规定，夫妇婚后同居一年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。国外统计已婚夫妇有10%不能生育者，有20~25%是男方的原因。正常有生育能力的男子必须具备三个条件：①具有正常的生殖器官及其功能②具有正常的性功能能将精液输入女性生殖道③男性体内不应有使精子产生凝集和制动的抗精子抗体当前第70页\共有146页\编于星期六\17点一、分类原发性不育婚后从未受孕者。继发性不育婚后女方曾有过妊娠，之后从未受孕者绝对不育病人的生育能力完全丧失，已难以通过目前的治疗方法治愈。相对不育是指病人的生育能力受到了一定程度的损伤和破坏，但还没有到完全性交和(或)射精功能障碍丧失生育能力的地步，经过合理的调养和治疗，还存在恢复生育能力的地步。当前第71页\共有146页\编于星期六\17点二病因1.内分泌疾病下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能障碍致生精能力减退或消失。如库兴综合征、垂体瘤、肾上腺皮质增多症、糖尿病等。2.遗传因素染色体异常和有关基因的丢失、突变是男性不育的重要原因之一。如真两性畸形、XX男性、Y染色体长臂缺失等。3.药物因素常见的西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化疗药物。4.性功能障碍和男性生殖系先天畸形性功能障碍和阴道外射精是不育的一个重要原因。如尿道上裂或下当前第72页\共有146页\编于星期六\17点裂、双侧输精管缺如、包茎等，使精子不能排出或不能排入阴道，导致男性不育。5.免疫学因素分为男性产生的抗精子抗体和由女性产生的抗精子同种免疫。正常生育夫妇一般不发生抗精子免疫反应，只有在睾丸损伤、输精管结扎、生殖管道梗阻和感染导致人体内免疫耐受机制破坏，就可发生抗精子免疫反应。精子凝集。6.生殖道感染各种微生物病原体所致睾丸附睾损害、输精管道的阻塞或诱发抗精子抗体的产生。如梅毒、腮腺炎病毒可引起睾丸炎，精液慢性感染致精液质量下降。当前第73页\共有146页\编于星期六\17点7.精索静脉曲张血流瘀滞，阴囊内温度升高，影响精子的生成；睾丸、附睾的血运受到影响，抑制了曲细精管内间质细胞的内分泌功能。8.射精障碍不射精症，有精神因素和器质性（脊髓损伤、药物和体质较弱者)；逆行射精由于膀胱颈部括约肌功能的紊乱，射精时内括约肌不能紧闭，精液返流入膀胱，多见于前列腺切除术、交感神经切断术。严重的勃起功能障碍也不能射精，也是不育的原因之一9.不良的生活习惯和工作因素长期穿紧身裤、食粗制的棉籽油嗜烟酒、频繁的热水浴、房事过频或节当前第74页\共有146页\编于星期六\17点制、长途骑自行车、接触有毒物质、放射线的损害等。10.生殖器官病变睾丸的主要功能是产生精子和分泌雌性激素，睾丸的疾病可以造成功能障碍而致不育，局部因素，①先天性的无睾症、隐睾、睾丸不发育或发育不全②睾丸外伤③睾丸炎症，如腮腺炎引起的睾丸炎、睾丸结核、非特异性炎症④血管性疾病造成睾丸功能障碍，精索静脉曲张、睾丸扭转⑤睾丸压迫性萎缩，如巨大疝、厚壁的鞘膜积液⑥诊断性、治疗性或职业性X线照射当前第75页\共有146页\编于星期六\17点

附睾是储存精子的重要器官，还具有吸收、分泌和免疫屏障功能，为精子在形态和功能上的成熟提供了合适的环境。精子在通过附睾的过程中，逐步获得了运动能力和受精能力。附睾炎、先天性附睾缺陷造成输精道阻塞。附属性腺因素包括前列腺、精囊和尿道球腺，附属性腺的分泌物组成精浆，许多附属性腺疾病可以引起不育。正常精液射出后即凝固的，是精囊产生的凝固因子的作用，如不凝，精液量少，果糖测定为0，提示精囊我缺如。当前第76页\共有146页\编于星期六\17点三诊断详细的病史采集和系统的体格检查是男性不育症的基础，而实验室检查是诊断的重要参考。1，了解病史既往史、患者的职业、个人生活史、婚姻史、性生活的情况、过去精液的检查情况和配偶健康情况，了解有无放射线、有毒物品接触史和高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎史，有无慢性病和长期服药史，是否经常服用棉籽油，有无吸烟、酗酒习惯。2，体格检查全身情况包括身高、体重、血压和发育营养状当前第77页\共有146页\编于星期六\17点况，以及对男性第二性征的观察，如体型、毛发的分布，有无乳房女性化，还要检查有无内分泌系统，循环系统、消化、神经系统疾病。生殖器官检查包括阴囊是否正常，睾丸的大小、位置和形态，附睾和输精管有无硬结或缺如，有无精索静脉曲张、鞘膜积液等；阴茎的发育，阴茎的长度一般在4.5~8.6cm之间，平均6.55cm。尿道外口有无异常，尿道上裂和下裂、包茎等。最主要的是睾丸的大小，因为曲细精管约占睾丸容积的98%，生精细当前第78页\共有146页\编于星期六\17点胞的减少可导致睾丸的萎缩。正常的睾丸呈卵圆形，长4~5cm,厚3~4cm；我国正常人睾丸大小为15~25ml，其中大多数为20ml。当前第79页\共有146页\编于星期六\17点当前第80页\共有146页\编于星期六\17点四实验室检查1.精液检查①精液常规检查乳白色或灰白色；2ml≤精液量﹤7ml；液化时间﹤30分钟；pH值7.2~8.0；精子的密度≥2000万/ml；精子总数≥4000万；成活率≥70%；正常形态≥30%；射精后60分钟内a级精子（快速直线前进）≥25%，a+b（缓慢直线前进）级﹥

50%；正常形态的精子≥50%；白细胞数﹤10万/ml。②精液生化果糖的测定每份精液≥13uoml;锌总量每份精液≥2.4uoml；临床意义精液果糖是精子利用的主要糖类物质当前第81页\共有146页\编于星期六\17点，血葡萄糖在精囊中转化为果糖，睾酮可调节这一过程，果糖的测定可了解精囊的功能。而缺锌可导致生育功能减退，垂体功能减退，生殖激素代谢障碍。2.生殖内分泌激素的测定包括血清睾酮、促黄体素和促卵泡激素。3.精子穿透宫颈粘液实验4.精子凝集试验5.输精管精囊造影6.遗传学检查染色体的检查7.睾丸活检是一种要检测方法，在睾丸体积正常而不能解释的无精子症和重度少精子症且疗效欠佳的病人进行。当前第82页\共有146页\编于星期六\17点精液标本的采集和运送必须在禁欲5天以上出诊病人应间隔一周或两周采集第二和第三个标本标本必须在采集后半小时内送到必须是全部精液禁用橡胶类或阴茎套收集标本尽量不用体外排精法从采集到检查前，标本应保存在20~40℃范围内当前第83页\共有146页\编于星期六\17点五治疗应遵循的原则①改掉不良的生活习惯,增强体质②夫妇配合，过好适度、有效、和谐的性生活③遵从医师的指导合理治疗。治疗男性不育症以3个月为一疗程，是依据精子从产生到排出体外约需90天为依据而确定的。提倡婚前性教育，宣传生殖生理方面的知识。勿过量饮酒和大量吸烟，不食棉籽油。消除有害因素的影响，如放射线。性生活适度，不要过频，也不要时间太长，否则会影响精子的质量。当前第84页\共有146页\编于星期六\17点1预防性治疗预防性传播性疾病睾丸下降不全者，应在儿童期作相应的处理。避免对有害因子及化学物品的接触。如采用有损睾丸功能的药物，用药前将精液冷藏，如化疗药。当前第85页\共有146页\编于星期六\17点2非手术治疗

由于人的生精周期为74天，因此改善生精功能的药物治疗至少应维持3个月以上，首次复查精液时间为用药后90天，如此时出现精液参数恶化，应调整治疗方案；如精液无变化或轻度改善，继续原方案治疗，以后每隔2个月复查精液一次。一般来说精液质量要在持续治疗7至9个月才有明显改善。当前第86页\共有146页\编于星期六\17点当前第87页\共有146页\编于星期六\17点⑴特异性治疗①促性腺激素人绒毛膜促性腺激素和尿促性腺激素，适用于促性腺机能减退者和慢性肾功能不全引起的男性不育患者，如咽鼓管瘤和垂体瘤，应先手术。②促进内源性促性腺激素分泌枸橼酸克罗米芬是非甾体雌激素拮抗剂，作用于下丘脑，竞争胞浆内雌激素受体，反馈性增加下丘脑促性腺释放激素(GnRH)，使卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)分泌增加，从而提高睾酮和雌二醇水平。适用于血清中FSH、LH较低或正常的少精子症病人，25~50mg/天。当前第88页\共有146页\编于星期六\17点他莫西芬适用于原因不明的不育症、生殖道炎症或精索静脉曲张引起的不育患者，雌激素效应比克罗米芬弱，20mg/天。胰激肽释放酶可促进精子的生成和排出，刺激精子的活动，治疗原发性精子减少症、精子活动力和活动度减低的不育症，600IU/天，口服；肌注，40IU/次，3次/周。以上用药均三个月为一疗程。③睾酮反跳治疗给与外源性雄激素，先将垂体促性腺激素水平抑制在正常水平以下，停用雄激素后，反跳性促进卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)增加以刺激生精作用，一般用药十周后出现生精抑制，精子当前第89页\共有146页\编于星期六\17点数减少或下降至0，但停药后3~4月精子数可增加甚至超过治疗前水平，精子活力也增加，掌握好这个时期，常可使女方怀孕生育。药物肌注庚酸睾酮200mg/次，1次/周，10周为一疗程；口服乙诺酮10mg/次，1次/天，连服6周，于第1、21、42天加用庚酸睾酮200mg/次，肌注。④其他内分泌疾病的治疗如高催乳素症引起的男性不育可用溴隐亭，使雄激素水平升高改善性功能和生精功能。甲状腺激素分泌异常要积极治疗原发病。⑤生殖道的炎症治疗抗生素治疗

当前第90页\共有146页\编于星期六\17点⑵半特异性治疗免疫性不育的治疗避孕套通过消除精子抗原对女性的刺激，可降低女性抗精子抗体的滴度，适用于女性宫颈粘液存在抗精子抗体引起的不育。洗涤精子人工授精因为生殖道以外也存在抗体，价值不高。⑶非特异性治疗精氨酸三磷酸腺苷左卡尼丁可改善精子的活动力，有一定的作用。当前第91页\共有146页\编于星期六\17点

中医治疗内治①肾阳虚衰证症候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸膝软，疲乏无力，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温补肾阳，益肾填精方药：金匮肾气丸和五子衍宗丸或羊睾丸汤加减。②肾阴不足证症候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子当前第92页\共有146页\编于星期六\17点活动力弱或精子粘稠不化，精子畸形多；头晕耳鸣，手足心热；舌质红，少苔，脉沉细。治法：滋补肾阴，益精养血。方药：左归丸合五子衍宗丸加减。若阴虚火旺者，宜滋阴降火，用知柏地黄丸。③肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降，精神抑郁，两胁胀痛，嗳气泛酸。舌质暗，苔薄，脉弦细。治法：疏肝解郁，温肾益精。当前第93页\共有146页\编于星期六\17点

方药：柴胡疏肝散和五子衍宗丸加减。④湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少火死精子较多；小便急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。治法：清热利湿。方药：程氏萆薢分清饮加减，癃清片，银花泌炎灵。⑤气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率当前第94页\共有146页\编于星期六\17点低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：补益气血方药：十全大补汤加减。当前第95页\共有146页\编于星期六\17点3.手术治疗适应症：⑴生殖器畸形或发育异常，常见的有隐睾、尿道狭窄、尿道下裂和严重的阴茎纤维性海绵体炎。⑵梗阻性无精子症，如输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症、输精管节段性不发育、输精管医源性损伤或结扎和射精管口先天性狭窄。⑶精索静脉曲张⑷器质性性功能障碍，因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素或神经性疾病引起的ED,以及一些因器质性病变引起的逆行射精。当前第96页\共有146页\编于星期六\17点4.医疗辅助受孕技术⑴夫妻间人工授精⑵体外授精胚胎移植术⑶供者精液人工授精当前第97页\共有146页\编于星期六\17点第五节慢性前列腺炎前列腺炎是成年男性的常见病之一，在临床上有急性和慢性、有菌性和无菌性、特异性和非特异性的区别。1.概念：急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热和肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞升高甚至出现脓细胞。慢性前列腺炎是指病原体或（和）某些感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等当前第98页\共有146页\编于星期六\17点当前第99页\共有146页\编于星期六\17点当前第100页\共有146页\编于星期六\17点当前第101页\共有146页\编于星期六\17点症状为特征的一组疾病。其中以慢性无菌性非特异性前列腺炎最多见，其特点是发病缓慢、病情顽固、反复发作、缠绵难愈。2.分类传统的分类方法：急性细菌性前列腺炎(ABP)、慢性细菌性前列腺炎(CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(CNP)、前列腺痛(PD)。新的分类方法：1995年美国国立卫生研究院制定的。

Ⅰ型相当于ABP,起病急，突发的发热性疾病，当前第102页\共有146页\编于星期六\17点伴有持续和明显下尿路感染症状，尿常规白细胞升高，血、尿细菌培养可以阳性。

Ⅱ型相当于CBP，有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白细胞升高，细菌培养阳性。

Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合症，相当于CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区疼痛或不适，持续时间超过三个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液细菌培养阴性。当前第103页\共有146页\编于星期六\17点此型又可分为两个亚型，ⅢA—炎症型，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白细胞数量升高；ⅢB—非炎症型，精液/前列腺液/前列腺按摩后尿液中白细胞在正常范围。

Ⅳ型无症状性前列腺炎，无主观症状，仅在前列腺方面检查时发现前列腺炎证据。本节所介绍的内容为Ⅱ型、Ⅲ型前列腺炎。3.病因

⑴病原体感染致病菌通过血行和淋巴传播到前列腺，或后尿道及泌尿生殖系其他部位的感染直接向前列腺蔓延。当前第104页\共有146页\编于星期六\17点⑵排尿功能障碍某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻，残余尿形成，尿液返流入前列腺，不仅将病原体带进去，尿液也直接刺激前列腺，诱发无菌性炎症。⑶精神心理因素经久不愈的前列腺炎病人有一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如焦虑、压抑、疑病症等。⑷免疫反应异常⑸盆腔相关疾病因素如痔、精索静脉曲张等⑹诱发因素吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当当前第105页\共有146页\编于星期六\17点的性生活、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。4.诊断

⑴临床表现临床症状表现不一，患者可有轻微尿痛、尿频、尿急、尿道内灼热不适或排尿不净的感觉；尿末或大便时尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多数患者可由腰骶、腹股沟、下腹部、会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸和大腿内侧，尿道内疼痛和不适感。有的患者因病程长可出现当前第106页\共有146页\编于星期六\17点阳痿、早泄、射精痛和血精，伴有头痛、头晕、精神萎靡、四肢无力、失眠多梦、纳差、健忘等神经衰弱症状。少数病人有不育症。⑵体格检查检查患者的下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索，直肠指检对前列腺炎的诊断极为重要，前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻压痛。有的也表现为软硬不均或缩小变硬等。通过直肠指检按摩前列腺获得前列腺液。⑶实验室检查前列腺液涂片镜检WBC﹥10/HP当前第107页\共有146页\编于星期六\17点

或成堆聚集，而卵磷脂小体减少，即可诊断为前列腺炎。前列腺液培养有利于病原菌诊断，但慢性非细菌性前列腺炎占绝大多数，细菌培养往往为阴性。⑷B超可提供诊断的依据，显示前列腺组织结构紊乱，界限不清。⑸膀胱镜检可见后尿道、膀胱三角区、精阜充血、肿胀。但临床上不主张。⑹尿动力学检查尿流率可大致了解患者排尿状况；侵入性尿流动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减弱或无反射。

当前第108页\共有146页\编于星期六\17点当前第109页\共有146页\编于星期六\17点5.鉴别诊断⑴急性细菌性前列腺炎劳累后出现突然发热、寒战、尿道灼热感，严重时会阴痛，伴尿频、尿急、尿道灼痛和排尿困难。直肠指检前列腺触痛明显，肿胀，腺体坚韧，忌按摩，抗生素治疗。⑵前列腺增生症多在老年人发病，尿频伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多，B超和直肠指检可鉴别。⑶前列腺癌可出现排尿刺激征及排尿困难，直肠指检前列腺不规则，质地坚硬如石、表面结节，B超和MR可诊断，确诊需要前列腺穿刺活检找到癌细胞。当前第110页\共有146页\编于星期六\17点

⑷精囊炎和慢性前列腺炎同时存在，除前列腺炎的症状外，还有血精和射精痛。⑸慢性附睾炎阴囊、腹股沟隐痛不适，类似慢性前列腺炎，附睾部可触及结节，并伴轻度触痛。6.治疗⑴一般性治疗解释病情，解除思想顾虑；多饮水，加强尿道的冲洗作用；少食辛辣食物和忌酒；生活规律，不要久坐和长时间骑车；适当的性生活，不要过频和节制。⑵药物治疗常用的三种药物抗生素、α-受体阻滞当前第111页\共有146页\编于星期六\17点剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂。

①针对病原体，根据药敏选择抗生素，选择对前列腺穿透力较强的药物，如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星，磺胺类—复方新诺明，四环素类—米诺环素。但停药后易复发；适用于Ⅰ型Ⅱ型和ⅢA型。

②α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，治疗Ⅱ型和Ⅲ型的药物，疗程在12周以上。

③非甾体抗炎镇痛药缓解疼痛和不适，治疗Ⅲ型的药物。当前第112页\共有146页\编于星期六\17点

④植物制剂抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛，是治疗Ⅱ型和Ⅲ型的药物。普适泰。⑤M受体阻滞剂伴膀胱过度活动症—尿频、尿急和夜尿多但无尿路梗阻的前列腺炎患者。⑥抗抑郁药和抗焦虑药合并心境障碍得用。⑦中医治疗内治：湿热蕴结证症候：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，滴白，会阴、腰骶、睾丸、小腹坠胀疼痛，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。当前第113页\共有146页\编于星期六\17点

气滞血瘀证症候;病程长，会阴、腰骶、睾丸、小腹坠胀不适疼痛，排尿不净，舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药前列腺汤加减。阴虚火旺证症候：滴白，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软;五心烦热，失眠多梦。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火方药：知柏地黄汤加减。肾阳虚损证症候：多见中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，阳痿早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细。治法：补肾助阳方药：济生肾气丸。当前第114页\共有146页\编于星期六\17点

外治;

温水坐浴野菊花栓前列安栓前列腺按摩⑶其他治疗生物反馈治疗电刺激是盆底肌肉松弛。热疗热效应增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛。当前第115页\共有146页\编于星期六\17点

前列腺注射治疗⑷手术治疗单纯的前列腺炎不要手术治疗，只有合并有相关疾病时才考虑手术治疗。当前第116页\共有146页\编于星期六\17点

第六节前列腺增生症当前第117页\共有146页\编于星期六\17点当前第118页\共有146页\编于星期六\17点1.定义良性前列腺增生（BPH）俗称前列腺肥大，临床特点以尿频、夜尿增多、排尿困难为主，严重者可发生尿潴留和尿失禁，甚至出现肾功能的损害。是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生解剖学上的前列腺增大下尿路症状（LUTS)为主的临床症状尿流动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)当前第119页\共有146页\编于星期六\17点中央区外周区移行区前平滑肌纤维前列腺增生不是整个腺体的增大，而是移行区的增大造成的。当前第120页\共有146页\编于星期六\17点2.流行病学老年男性的常见疾病大于60岁男性：BPH>50%大于80岁男性：BPH>88%估计随着人口老龄化，BPH的发病率将会以每年2％的速度上升当前第121页\共有146页\编于星期六\17点3.病因学必要条件：年龄的增长、有功能的睾丸。但BPH发生的具体机制还不清楚，可能是上皮和间质细胞的增值和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素：雄激素及其与雌激素的相互作用前列腺间质-上皮细胞的相互作用生长因子炎症细胞神经递质遗传因素当前第122页\共有146页\编于星期六\17点4.病理生理当前第123页\共有146页\编于星期六\17点

中央带在精阜到膀胱颈围绕着前列腺尿道，占整个腺体的1/4~1/3，是前列腺增生的部位。一般在40岁以后开始增生，形成多数结节，尿道两侧增生最多见，形成所谓的两侧叶增生。若膀胱颈下腺体增大，突入膀胱腔内，形成所谓的中叶增大。两种增生都使前列腺尿道当前第124页\共有146页\编于星期六\17点延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压出现排尿期症状，排尿障碍的程度与增生的程度不成比例，而与增生的位置和形状，即尿道受压的程度有关。随膀胱压力的增高，出现逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。若梗阻长期存在，会造成逼尿肌失去代偿能力膀胱高压所致的尿潴留及输尿管返流会引起肾积水及肾功能损害。当前第125页\共有146页\编于星期六\17点5.临床表现

前列腺增生一般在40岁开始，出现明显的临床症状多在55~60岁以后，早期主要是排尿功能障碍，中期可出现残余尿量增加，晚期有肾功能的损害。主要表现为膀胱刺激症状和梗阻症状。

⑴膀胱刺激症状有尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频为早期症状，排尿次数多，尤其是夜间。尿频的原因是膀胱残余尿，膀胱颈部充血所致。合并有膀胱炎还可出现尿急、尿痛和血尿现象。膀胱逼尿肌不稳定是引起膀胱刺激症状的主要原因。逼尿肌不稳定亦称不稳定膀胱，指膀胱充盈时病当前第126页\共有146页\编于星期六\17点当前第127页\共有146页\编于星期六\17点

人企图抑制排尿，但仍然出现自然或继发的逼尿肌收缩，表现为尿急或急迫性尿失禁。

⑵梗阻症状有排尿踌躇、排尿费力，尿流缓慢，尿线变细，排尿无力，间断性排尿，尿后滴沥，甚至出现充溢性尿失禁（假性尿失禁）。在排尿困难的基础上，有时由于受凉、劳累、饮酒等诱因，可产生急性尿潴留。与慢性尿潴留不同，可发生与疾病的任何阶段。

⑶血尿膀胱颈部充血水肿并炎症改变或有结石刺激时，可有不同程度出血。增生严重血管可破裂出血。当前第128页\共有146页\编于星期六\17点当前第129页\共有146页\编于星期六\17点⑷长期慢性严重的尿路梗阻可造成肾功能衰竭、酸中毒，而引起一系列胃肠道、心血管和精神症状。长期腹压排尿可引起痔疮、脱肛、便血、腹股沟疝和下肢静脉曲张。有的并发尿路感染、膀胱结石。⑸体格检查：外生殖器的检查，除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。有尿潴留时下腹部可触及充盈的膀胱。部分病人双下肢水肿。直肠指诊检查尤为重要，正常前列腺可及两侧叶，形态大小似板栗，表面光滑，质地中等硬，两叶当前第130页\共有146页\编于星期六\17点

之间存在中间沟。典型的良性前列腺增生，腺体增大，表面光滑无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。按前列腺大小分度和估重法：Ⅰ度：前列腺较正常增大1.5-2倍，中央沟变浅，估重为20-25g；Ⅱ度：腺体大于正常2-3倍，中央沟消失或略突出，估重为25-50g；Ⅲ度：腺体为正常的3-4倍，指检可勉强触及前列腺的底部，中间沟消失，估重为50-75g；Ⅳ度，腺体超过正常的4