脓毒症诊断和治疗进展课件

脓毒症诊断和治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解主要内容定义流行病学病理生理机制诊断特征特点治疗定义2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵脓毒症综合征(1989年由Bone等提出)

低体温(<96°F),或体温过高(>101°F)心动过速(>90次/分)呼吸过速(>20次/分)临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓毒症是一综合征,“脓毒症综合征”就多少显得有些冗余

Bone假说示意图促炎机制抗炎机制正常状态SIRS状态CARS状态MARS状态脓毒症Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndrome定义菌血症：血中有细菌，血培养证实败血症：血中有微生物或其毒素全身炎症反应综合征(SIRS

,1991年)病人符合以下至少两项:发热或者体温过低：体温>38C或<36C心动过速：心率>90次/min呼吸急促或过度通气：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白细胞过多或过少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%ACCP/SCCM共识会议真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系定义脓毒症：与感染相关的SIRS1991年ATS和SCCM共识会议提出然而,许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议(2001年)认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应脓毒症的诊断标准感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点

发热或者体温过低心动过速呼吸急促精神状态改变无法解释的高糖血症VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白(CRP)

增高(比正常高2个标准差)降钙素原(PCT)

增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症急性少尿凝血异常肠梗阻高胆红素血症血小板减少定义2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的病理性过程脓毒症:已证明或疑似的感染,以及炎症反应的一些症状和体征严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56严重脓毒症心血管：S≤90mmHg，或平均动脉压≤70mmHg，对静脉补液无反应肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，≤200血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血浆乳酸>1.5倍正常值高限足够液体复苏：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg脓毒症休克严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S<90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg定义顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定器官功能障碍一些普遍使用的标准流行病学美国

:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27%法国:1979年83/10万，2000年240/10万1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54流行病学原发感染部位的变化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔内感染20%

导管和原发性菌血症15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多

革兰阳性菌

真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心％血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留尿管憩室炎，内脏穿孔G+菌静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染真菌中性粒细胞减少症使用广谱抗生素病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活

神经内分泌反馈的参与

补体,凝血和纤溶系统的激活启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别

LPSLBP单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号启动介质产生和释放放大信号和传递到其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物病理生理机制细胞因子:TNFα和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关TNFα和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断TNF和IL-1可避免并发症发生HMGB1,MIF，凝血和免疫反应病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量:难于精确测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证病理生理机制其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应,也仍存在可调节性的病原特异的反应免疫在感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加脓毒症的特征脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

机体反应O(organdysfunction)

器官功能障碍PIRO概念

P

年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂免疫学监测,遗传因素I

部位特异性(如肺炎,腹膜炎)X-线,CT扫描,细菌学R

全身不适,体温,心率,呼吸频率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血压,尿量,Glasgow昏迷指数氧合指数,肌酐,胆红素,血小板临床其他检查年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并

且调节个体对治疗的反应大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相

关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性

Cohen等最近建立了一个评分系统,对菌血症,脑膜炎,

肺炎,皮肤软组织感染,腹膜炎和泌尿道感染进行评分,

感染部位和致病微生物,与感染相关的死亡率

(从1,≤5%到4,>30%)

最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病

人虽然病情更为严重,但结局比那些在ICU住院24小时

后发生低血压的病人更好theGradingSystemforSite

andSeverityofInfection(GSSSI)感染部位和严重程度的评分系统CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526评分系统对各种感染部位和病原体的种类建立一个两位编码系统反映:严重程度(1,2,3,4)证据水平(A,B,C,D,E)严重程度

分级水平病死率

level15%level26–15%level316–30%level4>30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526证据水平A，100例病人和>5项研究;B，100例病人或>5项研究;C，至少1项研究25例病人;D，25例病人的小规模研究;E，病例报告(证据不充分)例如,铜绿假单胞菌菌血症编码为4A,表示有充分的证据表明其死亡率高于30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526评分系统对510项研究中的55854例感染进行分析得到脓毒症六个来源部位的危险度编码:

菌血症脑膜炎肺炎皮肤软组织感染腹膜炎泌尿系统感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526血流感染organismsite2-digitcode

CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526脑膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526肺炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526胃肠道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526泌尿系统感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526皮肤软组织感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞,C反应蛋白,和PCT等指标上升的程度来评价然而,这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态R

脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过各种评分系统来评价最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险,而不将MODS的各种程度个体化OTheSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score序贯器官功能衰竭评分Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800序贯器官功能衰竭评分对重要器官功能分别进行评分,而不仅仅得到一个总体的得分Respiration－呼吸Coagulation－凝血系统Liver－肝脏Cardiovascular－心血管Centralnervoussystem－中枢神经系统Renal－肾脏Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800SOFA评分failingVincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800脓毒症的特点血流动力学改变高动力休克－暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压,右心室后负荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表现出来脓毒症的特点代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷Fink引入“细胞病理性低氧”这一概念,解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在治疗控制感染发热的处理血流动力学状态的处理血流动力学状态的监测糖皮质激素的应用免疫调节治疗其他早期复苏（6小时以内）

对于低血压或血清乳酸>4mmol/L的患者立即开始液体复苏；不要延误入住ICU[1C]复苏目标[1C]CVP8-12mmHga平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉≥65%○如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值[2C]考虑进一步补液输注浓缩红细胞以达到红细胞压积≥30%和/或开始注射多巴酚丁胺，最大剂量20ug·kg-1·min-1SCCM,脓毒症指南，2008a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：12-15mmHg。控制感染影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能致病微生物的确立早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验

可选择的抗感染的药物越来越多感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用[1C]获取两次或以上的血培养（BC）经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样[1C]SCCM脓毒症指南，2008感染的治疗在诊断严重感染[1D]和感染性休克[1B]后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力[1B]每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用[1C]○对于假单胞菌属感染考虑联合用药[2D]○对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗[2D]○联合用药≤3-5天，并根据药敏结果降阶梯治疗[2D]抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程[1D]如果发现病因是非感染因素，停用抗生素[1D]确定并控制感染源

在临床症状出现6小时以内[1D]尽快[1C]明确感染的部位认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）[1C]在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源[1C]（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）[2B]选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源[1D]如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除[1C]发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被认为是有害的,被广泛地以解热药来处理1975年Kluger等进行了一项争议性的研究,他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现,控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用发热需要处理吗一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现,布洛芬,一种环氧合酶抑制剂,虽然耐受性好,且能降低氧耗,但没有降低死亡率的作用目前对是否要干预发热仍有争议血流动力学的处理VIP方案

V

Ventilation－足够的氧合

IInfusion－液体,血液

PPump－必要时使用血管活性药物VIP是处理严重脓毒症的一个基石什么是最佳的血流动力学复苏？应该使用哪一种液体,使用多少量,以及使用到哪一个观察终点?最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持?还有许多其他问题需要得到解决

血流动力学的处理最初复苏首先纠正动脉低血压升压药：去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管紧张素Ⅱ心输出量的维持：异丙肾上腺素多巴胺：血管收缩和正性肌力作用血管加压素：标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血流动力学的监测肺动脉导管，但对决定治疗方案的价值有限

局部监测系统胃张力测定舌下二氧化碳测定舌下区微循环，改变预后不良代谢参数监测:血乳酸水平：反映缺氧但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高液体治疗复苏液体包括晶体液或胶体液[1B]复苏的目标中心静脉压（CVP）≥8mmHg（如果使用机械通气为≥12mmHg）[1C]只要补液时血流动力学改善，推荐使用容量负荷的方法[1D]在30分钟内输入1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对于感染引起的组织低灌注可能需要更快、更大量的液体输入[1D]如果补液后心脏充盈压力上升而不伴有血流动力学改善，则应该降低补液速度[1D]升压药维持平均动脉压≥65mmHg[1C]经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药[1C]○在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药[2C]。血管加压素（0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样○如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物[2B]小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用[1A]如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管[1D]糖皮质激素的应用1954年,类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染

提高腺苷酸环化酶的水平对补体和凝血系统的作用增强网状内皮系统细胞吞噬功能降低血管通透性变化升血压和增加心输出量抑制了心肌抑制因子的释放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540糖皮质激素的应用70年代初提出大剂量激素甲基强的松龙30mg/kg地塞米松6mg/kg对血流动力学的有利影响：增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织的输送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662糖皮质激素的应用目前临床研究结果具有争议性前瞻性随机安慰剂对照试验大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率

无积极作用

Meta分析无积极作用大剂量激素应用的终结

VincentJL.AmJRespirCritCareMed,2006,173;256糖皮质激素的应用严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后氢化可的松200-300mg/d替代治疗争论远远没有结束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,2004,141:47糖皮质激素的应用法国2002年一项多中心对照安慰剂研究N=229安慰剂组115例,激素组114例疗程7天总体生存率无差异皮质功能不同28天病死率不同糖皮质激素○当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时

可考虑静脉使用氢化可的松[2C]○不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要

使用氢化可的松[2B]○氢化可的松优于地塞米松[2B]○如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素

活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使

用氢化可的松，氟可的松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗[2D]氢化可的松的剂量不应超过300mg/天[1A]除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则

不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者[1D]免疫调节治疗抗内毒素策略HA-1AE5LPS类似物抗细胞因子策略抗TNF抗体TNF受体IL-1ra免疫刺激策略巨噬细胞集落刺激因子INF－免疫营养抗其他介质策略一氧化氮PAF乙酰脱氢酶花生四烯酸代谢物抗氧化剂对抗凝血系统策略抗凝血酶Ⅲ组织因子途径抑制剂活化蛋白C增加清除血液滤过多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点PROWESS研究(治疗严重败血症全球临床试验

)随机,双盲,安慰剂对照,多中心研究1690病例入组840安慰剂组,850实验组实验组给予24μg/kg/h重组人活化蛋白C治疗96小时病死率24.7%vs30.8%(对照组)病情越重,受益越大.APACHEⅡ评分>25但出血风险增加BernardFA.NEnglJMed2001，344：699重组人活化蛋白C后续的ADDRESS(重组人活化蛋白C在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究)APACHEⅡ评分>25或者单一器官功能障碍者,不能降低28天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验尽管APC高昂的费用,出血风险的增加,对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用AbrahamE.NEnglJMed2005，353：1332.APC可能作用机制其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂,抗凝血酶不能降低死亡率,显示APC抗凝以外的作用通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活人活化蛋白C○对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手术后患者为2C]严重感染，死亡风险低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）[1A]活化蛋白C的可能作用机制成分输血

HB<7.0g/dL（<70g/L）时，才输注红细胞，使HB达到7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况[1B]○在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆[2D]不推荐使用抗凝治疗[1B]○以下情况考虑输注血小板[2D]不论有无明显出血，血小板计数<5000/mm3（5×109/L）血小板计数为<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明显的出血风险外科手术或有创操作要求较高的血小板计数（≥50000/mm3[>50×109/L]）镇静、镇痛和肌松药的使用

●为机械通气患者制订镇静方案，包括镇静目标[1B]●使用间断静脉推注或持续静脉给药以达到预期目标（镇静评分），每天均需中断或减少剂量，以使患者完全清醒。必要时重新调整用药剂量[1B]●可能的话，避免使用肌松药。持续给药时应使用4个成串刺激指标来反映肌松程度[1B]血糖控制

●ICU的严重感染患者病情稳定后推荐使用静脉注射胰岛素来控制高血糖[1B]●使用有效的胰岛素剂量调整方案来维持血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）●为静脉使用胰岛素的患者提供葡萄糖作为热量供给并每1-2小时监测血糖（稳定后每4小时监测）[1C]●点测定血糖值的技术可能高估动脉血或血清血糖值，因此在处理低血糖值时应谨慎[1B]其他肾替代治疗○间断血液透析和持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗效果相同[2B]○CVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理[2D]碳酸氢盐治疗●低灌注引起的乳酸酸中毒PH≥7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量[1B]深静脉血栓预防●除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A]●有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置[1A]○对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施[2C]○对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素[2C]其他应激性溃疡的预防●推荐使用H2阻断剂[1A]或质子泵抑制剂[1B]预防应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生呼吸机相关肺炎的风险相权衡强心治疗●对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现的心肌功能不全的患者推荐使用多巴酚丁胺[1C]●不推荐提高心脏指数至高于正常水平[1B]考虑支持治疗的限制●与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。同其交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标[1D]严重感染ALI/ARDS的机械通气推荐ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/kg（理想体重）[1B]吸气末气道平台压上限≤30cmH2O。确定平台压时要考虑胸廓顺应性[1C]减小平台压和潮气量，必要的话，允许血PaCO2高于正常值[1C]采用PEEP以防止呼气末广泛肺泡塌陷[1C]○应用高FiO2或高气道平台压通气的ARDS患者，如果体位改变没有风险，可采用俯卧位通气[2C]除非有禁忌症，机械通气患者应采用半卧位（床头升高至45°）[1B]，在30°-45°之间[2C]○在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考虑无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能够保护/清除气道，并且预计他们能迅速恢复[2B]使用脱机方案和自主呼吸试验（SBT）以评价患者是否可以终止机械通气[1A]SBT可采用低水平压力支持如5cmH2O持续气道正压通气或T管进行在进行SBT之前患者应满足以下条件清醒不需要使用升压药物，血流动力学稳定无新的潜在严重病变需要低的通气条件及呼气末正压面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2不推荐常规使用肺动脉置管监测患者[1A]对于确诊ALI而不存在组织低灌注表现的患者采用限制补液的策略[1C]小结脓毒症是一高发病率和死亡率的急症脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断分级诊断的标准更为详细和实用病因治疗最为重要，仍然以VIP方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中谢谢！PPT制作思路及技巧85调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题86学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现87PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式88PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案89PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。90PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？91PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考92PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122393PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况94PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴95PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具96PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！97PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！98举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！99举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总100PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲101PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版102PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底103PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫104PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。105关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234106关键页设计封面PPT的美观性107关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息108关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。109关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123110关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录111关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录112关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。113关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。114关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。115关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。116关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。117关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。118关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。119关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。120关键页设计目录页PPT的美观性1212章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性122一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性123123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性1241一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性125标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可