神经内科高级职称面试试题学习资料学习资料之五课件

大家好学习资料之五脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统大脑中动脉主要分支大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉图8-4脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统大脑后动脉分支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉大脑后动脉是基底动脉终支皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合深穿支吻合较少,代偿作用较差脑血液供应的特点1.中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液→海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V\透明隔V\丘脑上V\侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V\大脑中V\下纹状体V组成)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦\乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害缺血&缺氧病理状态自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑缺血区过度灌注&脑内盗血CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞

→脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素脑卒中危险因素高龄性别种族气候卒中家族史不可干预的危险因素包括

缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中针对脑卒中主要危险因素综合防治大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响TIA的概念—传统的

2002年以前TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”TIA的概念—现代的

2002年以后TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策

临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分加利福尼亚评分TIA的临床特征得分年龄

>60岁1糖尿病有1症状持续时间>10min1肢体无力

有1言语功能障有1最终评分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评分90天发生卒中的风险1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%ABCD评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间

>60min210-59min1最终评分0-6ReutersHealth2005.6.24ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24ABCD2评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

住院指征

下列TIA在发病24～48h内必须住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间>1h症状性颈内动脉狭窄>50％已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者新发TIA患者处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症定期生命体征检查，尤其注意血压和心律头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；全身和神经科检查实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查一般检查心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定血管检查应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。侧支循环代偿及脑血流储备评估通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD不稳定斑块的检查不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价心脏评估心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查

脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查治疗决策治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA–抗凝动脉-动脉栓塞性TIA–PAS血流动力学性TIA–管理血压+PAS外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式：CEA或CASTIA病因分层与临床决策流程图TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄TIA病因分层与临床决策流程图颅内外血管评估→有狭窄血流储备/脑灌注检查

不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：1.血压管理/停用降压药/必要时扩容2.ASA或氯吡格雷3.他汀类降脂4.其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法TIA病因分层与临床决策流程图颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险<6%/预期寿命>5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIA持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.0–3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病[EF<20%]非心源性栓塞性TIA