乌鲁木齐市医疗救助实施细则

乌鲁木齐市医疗救助实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范医疗救助工作，根据《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保障和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《关于进一步做好低收入、因病致贫人员医疗救助工作的通知》（新医保明电〔2020〕11号）、《关于进一步完善医疗救助政策的通知》（乌政办〔2020〕59号，以下简称《通知》），制定本实施细则。第二条本市行政区域内医疗救助工作适用本实施细则。第二章一般医疗救助对象第三条城乡居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）、特困供养人员、孤儿。（以上人群简称重点救助对象）。重点救助对象以自治区民政厅推送自治区医疗保障局的数据作为纳入医疗救助的唯一数据来源。自治区医疗保障局在医保信息系统中进行统一标识。第四条脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户纳入医疗救助，过渡期内医疗救助标准参照低保对象执行。统一使用自治区乡村振兴局推送自治区医疗保障局的数据作为纳入医疗救助的唯一数据来源。自治区医疗保障局在医保信息系统中进行统一标识。第五条《通知》中县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员中，民政部门确认的低保边缘对象和组织部门确定的“三老”人员（老党员、老模范、老干部），医疗救助标准参照低保对象执行。由区（县）医疗保障部门确认相关人员身份并在医保信息系统中进行统一标识。第六条重点救助对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户、低保边缘对象、“三老”人员（以下简称医疗救助对象）按规定享受资助参加城乡居民基本医疗保险（以下简称资助参保）待遇和医疗救助待遇。第一节资助参保第七条医疗救助对象参加本市城乡居民基本医疗保险，按照医保信息系统人员身份标识给予缴费资助。其中特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助，脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户，过渡期内根据实际，享受一定期限的定额资助。定额资助标准由自治区统一确定。第八条异地参保缴费资助参保流程如下：（一）各区（县）医疗保障部门负责收集辖区内医疗救助对象中异地参保人员的异地城乡居民参保缴费凭证，并建立异地参保缴费台账，确定相关人员缴费应资助金额；（二）各区（县）医疗保障部门汇总异地参保缴费人员信息后报送市医保经办机构；（三）市医保经办机构负责复核各区（县）报送的相关人员应资助金额、信息，确认无误后，将资助参保金额拨付至个人银行账户中。第二节医疗救助“一单制”结算第九条参加本市基本医疗保险的医疗救助对象在本市定点济困医疗机构就医，凭医保电子凭证或社会保障卡在定点济困医疗机构实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗口受理、一站式办结、一单制结算”。属于医疗救助资金支付部分，由医疗机构先行垫付，次月由医保经办机构与医疗机构清算支付；属于个人负担部分，由医疗机构与医疗救助对象直接结算。第十条医疗救助对象就医执行“首诊制”、“转诊制”和“定点制”，具体就医流程如下：（一）参加居民基本医疗保险医疗救助对象就医流程1.首诊应在县域内选定的二级及以下定点济困医疗机构就诊；2.因病情需要确需转诊转院至定点济困（非首诊）医疗机构就医的。可以由个人选定任意一家首诊定点济困医疗机构转诊转院至其他定点医疗机构，三级非济困定点医疗机构除外。3.因疾病需要，确需到本市三级非定点济困医疗机构就诊的，可在三级定点济困医疗机构办理转诊手续后，在三级非定点济困医疗机构就医。并实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一单制”结算。4.因疾病需要，确需到异地就诊的，可直接由我市三级定点医疗机构根据病情转往异地住院治疗。（二）参加职工医疗保险的医疗救助对象就医流程参加职工医疗保险的医疗救助对象，可参照职工医疗保险就医流程在定点济困医疗机构范围内进行就医、转诊。（三）定点济困医疗机构门诊无法治疗处理因病情需要，医疗救助对象在定点济困医疗机构门诊无法治疗的，经我市三级定点济困医疗机构审核同意，相应病种门诊就医可以不受定点济困医疗机构限制。系统功能没有实现前，由市医保经办机构根据三级定点医疗机构证明材料进行零星报销。第十一条定点济困医疗机构医疗救助费用清算流程如下：（一）定点济困医疗机构应于每月前5个工作日通过信息系统向市医保经办机构申报上一个月为医疗救助对象垫付医疗救助资金费用信息。（二）市医保经办机构按期分类、整理、汇总申报费用信息，审核无异议的，在受理清算申请后15个工作日完成审核并拨付医疗救助资金；审核有异议的，医保经办机构将申报费用信息退回定点济困医疗机构并一次性告知问题处理方式或不能受理原因。第十二条医疗救助对象异地就医清算，按照国家和自治区医疗救助异地联网结算的有关规定执行。第三节医疗救助零星报销第十三条医疗救助对象因非个人原因未能在定点济困医疗机构“一单制”结算基本医保和医疗救助费用的，在市医保经办机构办理基本医疗保险零星报销的同时，完成医疗救助费用零星报销。第十四条下列情况发生的医疗费用，由本市医疗救助对象垫付医疗费用后，六个月之内（新生儿参保后六个月内）向市医保经办机构申请医疗救助费用零星报销:（一）在市内定点济困医疗机构或转诊后的市内定点医疗机构无法即时结算的医疗费用;（二）未在市外联网医疗机构即时结算的医疗费用；（三）新生儿在待遇追溯时未同步享受医疗救助待遇、且在出生后取得医疗救助对象身份的，可办理从人员身份认定之日起发生的医疗救助费用报销;（四）异地参保并完成参保的基本医疗保险、大病保险报销后的医疗费用，可办理医疗救助费用报销；（五）法律法规规定的其他情形。第十五条医疗救助对象医疗救助零星报销所需提供的资料，参照本市基本医疗保险零星报销有关规定执行。第十六条市医保经办机构在受理零星报销15个工作日内完成审、复核，并予以拨付。第十七条加大门诊慢特病救助保障，对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，门诊和住院救助共用年度限额，年度内门诊救助限额使用完毕后，仍需要长期门诊治疗的医疗救助对象，可在门诊治疗时继续使用住院救助限额。申报程序由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地县级医疗保障部门提出书面申请并提交相关材料，县级医疗保障部门根据提交材料进行初审，初审符合条件的由县级医疗保障部门提交市医保经办机构；市医保经办机构对申请人门诊救助使用情况进行复核，复核通过的可在门诊治疗时继续使用住院年度限额。市医保经办机构应加强对门诊救助医疗费用监管，加强对定点济困医疗机构医疗费合理性监督检查。第四节新参加基本医疗保险零星报销第十八条新参加基本医疗保险的医疗救助对象在市内定点济困医疗机构及在国家异地就医联网结算平台上的医疗机构住院发生的医疗费用，由其垫付医疗费用，办理基本医保参保并完成缴费后，可向市医保经办机构申请基本医保、大病保险、医疗救助费用零星报销。第十九条区（县）医疗保障部门加强与同级民政部门、组织部门对接，对新纳入的特困人员、孤儿、低保对象做好参保缴费动员工作，确保新纳入人员基本医疗保险应保尽保；对低保边缘对象、“三老人员”身份认定变动情况，及时在医保信息系统做好人员身份增加、减少，做好新纳入人员参保缴费工作，及时暂停身份取消人员医疗救助待遇。第五节兜底医疗救助第二十条对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度支付后医疗救助对象合规自付医疗费用负担仍然较重，无法负担的，根据医疗救助资金筹集使用情况，适当拓展救助范围进行兜底医疗救助。救助后，基本医疗保险、大病保险、医疗救助金额合计不得超过合规医疗费用总额。第二十一条各区(县)医疗保障部门采取一事一议的原则进行审批，审批流程如下：（一）医疗救助对象本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地区（县）医疗保障部门提出申请，提供社会保障卡或身份证复印件、个人申请书、医疗费支出佐证材料等；（二）区（县）医疗保障部门对申请人员当年医疗费用使用合理性进行审核，审核通过的。交由申请人户籍地管委会（乡镇）进行民主评议。审核不通过的，将申报材料退回申请人并一次性告知不能受理的原因。（三）申请人户籍地管委会（乡镇）根据申请人申请组织民主评议。由管委会（乡镇）工作人员、社区（村）民委员会党组织和社区（村）委员会成员、熟悉居（村）民情况的党员代表、居（村）民代表等组成民主评议小组对申请人进行评议，做出结论，报区（县）医疗保障部门。（四）区（县）医疗保障部门根据民主评议结果，结合申请人当年医疗费用使用情况进行审批。审批不通过的，将申报材料退回申请人并一次性告知不能受理的原因。（五）审批通过的，要根据申请人实际情况明确兜底救助金额。申请人可携带零星报销相关材料前往市医保经办部门，办理兜底医疗救助待遇零星报销。第三章其他人员医疗救助第一节低收入救助对象医疗救助第二十二条低收入医疗救助对象审批和待遇支付按以下程序办理：（一）符合低收入医疗救助对象条件的城乡居民，由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地管委会（乡镇）提出书面个人申请并提交户口簿、身份证复印件，家庭成员申请有困难的，也可委托社区（村）代为提交申请。（二）管委会（乡镇）受理后，在社区（村）协助下，5个工作日内，组织工作人员对申请人家庭实际情况入户进行调查核实。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、共同生活的家庭成员情况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写《城乡医疗救助对象申请审批表》，由调查人员和申请人分别签字。（三）对入户调查经济状况符合条件的申请人，管委会（乡镇）应当自入户核查结束之日起2个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时将审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》报送区（县）医疗保障部门，同时向区（县）医疗保障部门申请核查居民家庭经济状况。（四）区（县）医疗保障部门受理经济核查申请后3个工作日内携带相关材料及《授权委托书》至市经济核对中心进行资产核对。市经济核对中心及时对申请家庭经济状况进行核对，核对完毕出具《乌鲁木齐市低收入居民家庭经济状况核对结论书》并盖章，区（县）医疗保障部门自行取回核对结果。区（县）医疗保障部门将管委会（乡镇）入户调查审核结果及“乌鲁木齐市低收入居民家庭经济状况核对结论书”移交至区（县）民政部门确认家庭经济状况。（五）区（县）民政部门自收到区（县）医疗保障部门移交材料3个工作日内，确认申请人家庭财产是否符合当地最低生活保障家庭认定条件，对符合认定条件的，在《城乡医疗救助对象申请审批表》“民政部门审核意见”处填写“该家庭财产符合低保家庭条件”并确认盖章，将管委会（乡镇）入户调查审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》确认结果反馈至区（县）医疗保障部门；对不符合认定条件的，在《城乡医疗救助对象申请审批表》“民政部门审核意见”处填写“该家庭财产不符合低保家庭条件”并确认盖章，将管委会（乡镇）入户调查审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》确认结果反馈至区（县）医疗保障部门，区（县）医疗保障部门将申请材料退回管委会（乡镇），管委会（乡镇）将申请材料退回申请人并说明理由。（六）区（县）医疗保障部门根据管委会（乡镇）审核结果和区（县）民政部门确认内容，5个工作日内对符合条件的人员进行审批，审批原则依据《通知》第一项第（三）条。符合条件的，将审批意见通知管委会（乡镇）；不符合条件的，作出审核决定并将材料退回管委会（乡镇），管委会（乡镇）自收到决定后3个工作日内书面告知申请人并说明理由。（七）管委会（乡镇）对拟批准的申请人通过固定的政务公开栏、社区（村）公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、家庭人均年收入等。公示期为5日。（八）公示期出现异议的，区（县）医疗保障部门应当重新组织调查核实，并于20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请进行重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过管委会（乡镇）书面告知申请人并说明理由。（九）公示期无异议或异议不成立的低收入对象，区（县）医疗保障部门在医保信息系统中完成身份信息录入，身份认定时间为申请之日至申请年度12月31日。（十）确定为低收入对象未参加基本医疗保险的，区（县）医疗保障部门告知申请人须办理基本医保参保并完成缴费，缴费后可办理低收入对象申请之日后基本医保、大病保险、医疗救助零星报销。（十一）身份录入后，低收入医疗救助对象在申请之日至审批录入之日期间的医疗费用，可携带《城乡医疗救助对象申请审批表》和零星报销相关材料至市医保经办机构申请医疗救助费用零星报销；在受理之日起15个工作日内完成复核，并予以拨付。低收入医疗救助对象审批录入之日后至当年12月31日发生的医疗费用，在定点济困医疗机构执行“一单制”结算。第二节因病致贫救助对象医疗救助第二十三条因病致贫医疗救助对象审批和待遇支付按以下程序办理：（一）符合因病致贫医疗救助对象条件的城乡居民，由本人或共同生活的家庭成员向户籍所在地管委会（乡镇）提出书面个人申请并提交户口簿、身份证复印件，家庭成员申请有困难的，也可委托社区（村）代为提交申请。申请材料如下：1.书面个人申请；2.户口簿、身份证复印件；3.医疗机构出具并加盖医疗机构印章的诊断结果或出院小结、医保经办机构或医疗机构出具的医疗费用结算单、财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票、补充医疗保险理赔通知书，市内医保定点零售药店购药发票及市内定点医疗机构医生开具的处方或医嘱等能够证明合规医疗费用的有效凭证等。（二）管委会（乡镇）受理后，在社区（村）协助下，5个工作日内，组织工作人员对申请人家庭实际情况入户进行调查核实，同时向区（县）医疗保障部门申请核查居民家庭经济状况。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、共同生活的家庭成员情况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写《城乡医疗救助对象申请审批表》，由调查人员和申请人分别签字。（三）对入户调查经济状况符合条件的申请人，管委会（乡镇）应当自入户核查结束之日起2个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时将审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》报送区（县）医疗保障部门。（四）区（县）医疗保障部门受理经济核查申请后3个工作日内携带相关材料及《授权委托书》至市经济核对中心进行资产核对。市经济核对中心及时对申请家庭经济状况进行核对，核对完毕出具《乌鲁木齐市低收入居民家庭经济状况核对结论书》并盖章，区（县）医疗保障部门自行取回核对结果。区（县）医疗保障部门将管委会（乡镇）入户调查审核结果及“乌鲁木齐市低收入居民家庭经济状况核对结论书”移交至区（县）民政部门确认家庭经济状况。（五）区（县）民政部门自收到区（县）医疗保障部门移交材料3个工作日内，在《城乡医疗救助对象申请审批表》“民政部门审核意见”处进行确认盖章，将管委会（乡镇）入户调查审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》确认结果反馈至区（县）医疗保障部门；对不符合认定条件的，在《城乡医疗救助对象申请审批表》“民政部门审核意见”处填写意见并确认盖章，将管委会（乡镇）入户调查审核结果及《城乡医疗救助对象申请审批表》确认结果反馈至区（县）医疗保障部门，区（县）医疗保障部门将申请材料退回管委会（乡镇），管委会（乡镇）将申请材料退回申请人并说明理由。（六）区（县）医疗保障部门根据管委会（乡镇）审核结果和区（县）民政部门确认内容，结合就医材料，5个工作日内对符合条件的人员进行审批，审批原则依据《通知》第一项第（四）条。符合条件的，将审批意见通知管委会（乡镇）；不符合条件的，作出审核决定并将材料退回管委会（乡镇），管委