最新老年急性冠脉综合征诊治进展课件

老年急性冠脉综合征诊治进展学习目的掌握老年人急性冠脉综合征的类型掌握诊断老年人急性胸痛的方法掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机老年ACS诊断方法：临床表现典型缺血性胸痛 静息性胸痛(>20min)

新近发生明显胸痛(2月内)

恶化性胸痛不典型胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛(22%)

逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛(7%)头晕头疼恶心出汗气短ACS伴随症状30%无胸痛症状40%

症状不典型原因：糖尿病高血压心衰卒中心肌梗死老年ACS症状特点排除：非心源性胸痛非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)心外原因(气胸痛)老年ACS诊断方法：体格检查就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG老年ACS诊断方法：ECG检查如何做 发作症状时做

症状消失时再做

与以前ECG对比分析如何分析

ST移位/T波改变2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示STEMI

持续ST↑：MI进展标志 短暂ST↑：变异性心绞痛

ECG正常但症状可疑不能排除胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄老年ACS诊断方法：ECG检查肌钙蛋白：cTNT（心肌特异）

cTNI（心肌特异）

cTNC（骨骼肌特异）STEMI发病3-4h后cTNT/cTNI↑，持续1-2wNSTEMI发病后3-4hcTNT/cTNI↑峰值12-24h，持续增高4-5d特异性：cTNI>cTNT(cTNT正常值<0.1g/L)老年ACS诊断方法：心肌标志物CK、CK-MB(>正常值2倍)纤维蛋白原D-二聚体CRP(<10ng/L)老年ACS诊断方法：心肌标志物心肌酶标时程变化项目出现高峰时程CK-MB3-12h18-24h36-48h肌钙蛋白3-12h18-24h10d心肌标志物释放规律排除下列诊断主动脉夹层动脉瘤肺栓塞心包炎，心包积液LVEF是ACS重要预后变量LV室壁暂时局限性运动↓或消失有无LVH或退行性瓣膜病变老年ACS诊断方法：UCG检查其他诊断性检查ECG和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查静息心肌灌注显像原理注射铊-201和锝99聚集在心肌缺血部位显示放射性计数值下降静息心肌灌注显像限制对已经存在心肌损伤者诊断意义有限胸痛已缓解3h以上者假阴性率高必须随到随做CAG血流TIMI分级标准0级：无灌注1级：无灌注有渗透2级：部分灌注3级：完全灌注老年ACS诊断方法：CAG检查主动脉夹层动脉瘤肺栓塞张力性气胸消化性溃疡穿孔食道穿孔老年ACS诊断方法：鉴别诊断不稳定性心绞痛（UA）出现下列情况提示不稳定：心绞痛持续20分钟以上

新发生的明显限制活动的心绞痛心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低不稳定性心绞痛：症状

胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂恶心呼吸困难出汗含服硝酸甘油不能完全缓解NSTEMI与UANSTEMI与UA有时只能通过血清标志物（如CKMB和肌钙蛋白）加以鉴别仔细观察12导心电图有帮助诊断NSTEMI抑或UA要有客观证据UA和NSTEMI的处理取决于TIMI积分NSTEMI与UA缺血性ST段压低>0.5mm动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适非持续性ST段抬高>0.5mm不超过20分钟STEMIAHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高>1mm相邻导联的定义梗塞部位相关导联受累血管下壁II、III、AVF导联ST抬高右冠，左回旋支后壁V1、V2、V3导联ST段压低大R波右冠近端，左回旋支前壁V1、V2、V3、V4导联ST段抬高左前降支侧壁V1、AVL、V5、V6导联ST段抬高左回旋支右室ST段抬高II<III、AVF、V1，V4大R波右冠近端STEMI体征胸部或上身严重不适气短出汗头昏持续15分钟以上

下壁STEMI

右心室受累

对硝酸盐类敏感容易发生低血压II、III和AVF导联ST抬高加做右胸导联ECG

下壁STEMI右胸导联ECGV3、V4、V5、V6导联在右胸的镜像位置在ECG上标明右胸导联后壁STEMI

V1、V2、V3导联ST段压低伴有大R波V4左腋后线，V5左肩胛外缘，V6接近脊柱在ECG上重新标明是V7、V8、V9迅速处理尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊强调危险分层高危患者作PCI或CABG中低危患者积极药物治疗仍然不稳定者PCI或CABG无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物)老年急性冠脉综合征治疗：原则NSTEMI和UA的TIMI积分用于UA和NSTEMI早期危险性分层根据TIMI11B和ESSENCE试验推广采用7个变量预测预后根据7个危险因素确定TIMI积分年龄>65岁1心脏危险因素3个以上1最近7天内阿司匹林使用情况1最近24h心绞痛发作2次以上1当前ECG存在ST段偏移1心脏酶学标记物增高1既往发现冠脉狭窄>50%1总分7TIMI积分预测理论病死率TIMI积分：高危病人

TIMI积分>5根据血液动力学状况收入CCU病房血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCITIMI积分：中危病人TIMI积分3-4收入胸痛中心或床旁监护TIMI积分<2系列血清标志物正常系列心电图正常留观72h后运动试验正常者出院TIMI积分：低危病人ACS(临床、ECG、检验)持续ST↑溶栓或PCI无持续ST↑三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)CTnT↑CTnI↑反复缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后APPCICABG入院时和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行运动负荷试验门诊随访老年急性冠脉综合征治疗：策略吗啡硝酸盐制剂阿司匹林考虑用替罗非班氯吡咯雷Beta阻滞剂雷米普利他汀类老年ACS初步处理提醒注意保持血氧饱和度90%以上对所有胸痛病人头6h吸氧系列12导联ECG检查急救复苏设备两个大号静脉通路床旁心电血压监护硝酸盐制剂作用:有效缓解缺血性胸痛机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环扩张静脉，前负荷与LVDEV↓，心肌氧耗↓抑制血小板聚集种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛)

一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康NG：0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次谨慎使用硝酸盐制剂收缩压低于90mmHg者不要使用收缩压比基础血压下降30%者不要使用慎用于低血压和心动过缓者下壁STEMI，可能伴有低血容量使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压吗啡

用于对硝酸盐无反应的ACS病人每次增加2-4mg目的是止疼能减轻肺水肿扩张血管，降低氧需减轻前负荷

阿司匹林询问阿司匹林过敏病史300mg嚼服低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg)同样有效与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用氯吡格雷

通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集PCI前口服600mg负荷量最好在负荷量后90分钟内行PCI肝素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺点：

需要监测PTT抗凝强度难以预测需静脉用药可发生血小板减少症低分子肝素

缺血发作控制率和存活率优于肝素推荐用于<75岁以下的病人监测血肌酐水平速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml腹壁皮下Bid肽类：

RGD肽：Eptifibatidebitistatin

环状：埃替巴肽KG肽：Integzelin非肽类：

替罗非班(Tirofiban)

塞米非班(xemilofiban)血小板IIb/IIIa受体拮抗剂

β受体阻滞剂

推荐用于大多数STEMI监测心功能恶化能减少梗死面积、心脏破裂、病死率减少室速和室颤β受体阻滞剂：禁忌症严重左心衰肺水肿心率<60bpm,收缩压<100mmHg外周灌注不良2度、3度房室传导阻滞活动性气道疾病可卡因吸食者选择性美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔非选择性普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、β-阻滞剂卡维地洛(达利全、洛德、金洛)β受体阻滞剂：选择HR↑收缩压高者效果好脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR<50次/分安全β受体阻滞剂：经验调脂治疗：他汀类调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非调脂作用改善内皮功能减轻炎症反应稳定斑块抑制脂质氧化改善糖耐量减少血小板聚集逆转LVH

洛伐他汀(美降之)20-40mgQN

普伐他汀(普拉固)10-20mgQN

辛伐他汀(舒降之)20-40mgQN

氟伐他汀(来适可)40-80mgQN

阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10-40mgQN

瑞舒伐他汀（可定）10mgQN

西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mgQN

血脂康3-6#tid

脂必妥2#tid调脂治疗：他汀类

非诺贝特(力平酯)0.2QN,0.1Tid

益多脂(特调脂)0.25Bid

吉非贝齐(诺衡)0.6Bid

苯扎贝特(必阴脂)200mgBid-Tid调脂治疗：贝特类ACEI治疗ACS效果心功能不全：SAVE、SOLVD:明显降低心脏事件心功能正常：HOPE:降低死亡率25%,AMI20%

①二苯四咪唑科素亚50-100mgQd

海捷亚(科素亚+HCT)1#Qd

坎地沙坦(Candesartan)

伊贝沙坦(安博维Aprovel)150-300mgQdARB:

沙坦类②非二苯四咪唑类:

Eprosartan③非杂环类:缬沙坦(代文Diovan)80-160mgQdVal-HeFT：降低死亡率、病残率13.3%降低住院率27.5%明显延缓HF进展

改善生活质量ARB:

沙坦类再灌注治疗PCI优于溶栓症状发生后12h以内就诊后90分钟内能够开通罪犯血管STEMI者PCI病死率低于溶栓治疗早期PCI者6月内病死率明显降低(50%比63%)<75岁亚组早期PCI者30天病死率降低15%，1年存