血栓与止血检验的质量控制方案分析整理课件

血栓与止血检验的质量控制温州医学院附属第一医院王明山wywms@126.com一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定五、标本采集说明六、凝血结果复查规则七、凝血常见异常结果分析一、检测系统的要求血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。仪器使用前的评价：验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。批内精密度：实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控，连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范围内。批间精密度：实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范围内。携带污染率高值样本对低值样本的污染实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范围内。低值样本对高值样本的污染

将1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上准确度：实验方案：根据本室参加的最近一年卫生部临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来验证准确度。医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范围内。质控品的选择：制定程序和方法，以评价质控品的质量和适用性。二、室内质量控制的方法及要求质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）质控项目：所有检测项目均应开展质控频度：检测当天至少1次室内质量控制质控品均值的确定：20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉）试剂更换新批号或仪器进行重要调整时，应重新确定均值。标准差：采用前一个月或前3个月的平均标准差制造商提供的数据仅供参考室内质量控制失控的判断规则：至少使用13s规则，多种质控规则的使用可提高误差捡出概率。失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少应保存2年。三、血凝仪之间的比对试验条件：同一个系统（仪器、试剂）凝血实验不同系统为什么不能比对？不同仪器的检测原理不同凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一无调节系数（凝血反应没规律性）解决方法：建立各自的参考区间、验证等。血凝仪之间的比对试验实验方案：准备10份新鲜血浆样本，浓度覆盖生物参考区间，整个实验应在2h内完成。在基准仪器和比对仪器上检测这10份样本，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。要求：以CLIA’88允许范围的1/2作为合格（以相对稳定的仪器作为基准机）

（PT、APTT:15%，FIB:20%)四、参考范围的确定参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围如：PT的INR参考范围为0.85～1.15

其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：INR=实验秒数对照秒数ISI正常对照采集20份以上，年龄在18～55岁，男女各半，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，平静状态下采血。检测各管，结果取均值作为正常对照值试剂更换批号，正常对照均应重新获取厂家提供的参考值或参考范围不能作为正常对照参考范围的验证：试验方案：测定40份（男女各半）健康人员新鲜血样本。要求：判断检测结果是否落在本室设定的参考区间内（95％以上）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反复采血的病人在同一条件下采血。止血带不要超过5分钟，强调采血顺利。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。五、标本采集说明各管采血顺序血培养→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常规管→血糖管美国BD公司推荐多管采集顺序凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。真空管“死腔”所致APTT偏差探讨死腔：是指标本采集后管内尚留有的空间血小板激活途径：与异物表面接触或死腔中气体尽管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后释放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素使监测肝素指标的APTT缩短死腔在实际工作中存在的常见问题：抗凝比例标本的贮存

全血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；若标本不能在4小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于2℃～8℃。当天不能检测的样本需在-20℃条件下保存，两周内完成检测；-70℃条件下的保存期限可达6个月。

抗凝剂枸橼酸钠，0.109mol/L

抗凝剂与血液比例严格按1：9当Hct增高>55%或<25%时，用如下公式换算：

抗凝剂的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特别要注意的是Hct增高的标本六、凝血结果复查规则PT超过对照3秒APTT超过对照10秒FIB低于1.5g/L

而原发病正常者

重新抽血！常见凝血异常的疾病抗凝治疗（口服华发令、高分子肝素）溶栓治疗、肝病、血液病、DIC危急值的报告目的：保证将检验危急值及时报告给临床，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者的医疗安全。

血栓与止血的危急值:

FIB≤0.8g/LPT≥20s3P：阳性APTT≥80sPLT≤20x109/L结果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？标本稀释？采集原因？II、VII、IX、X处理：联系临床询问病史检测凝血因子活性常见于误食老鼠药七、凝血常见异常结果分析

依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性

VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病

具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++

与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK凝血常见异常结果分析结果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：标本被肝素污染静脉留置管血透时所采集处理：联系临床确认标本的正确采集建议重新采血复查肝素的抗凝原理：

肝素+AT→（构型改变暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(丝氨酸蛋白酶)

（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子VIIaAPTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子XIIaTT所用的试剂成份是IIa凝血常见异常结果分析结果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不顺利部分凝固抗凝剂不足处理：检查标本（抗凝比例、凝块）重新采血常见于：肾病、产科、多发伤因子X的激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此复合物有FVa参与活性增加30万倍

凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常见异常结果分析结果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂抗体综合征

抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子检测是在APTT基础上进行表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制内源凝血系统LAC凝血常见异常结果分析结果5PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/17.0”FIB3.68g/LFVIII32%FIX102%男32岁，术后伤口渗血分析：APTT的敏感性FVIII<25%出现异常。FVIII25%~50%为血友病亚临床型，通常不会自发出血。处理：APTT、PT正常，如临床需要也应检测凝血因子活性。不同激活剂对APTT的敏感性比较激活剂对因子对肝素对狼疮抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。

3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。

13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。

14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。

16、成功的秘诀在于永不改变既定的目标。若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。幸福不会遗漏任何人，迟早有一天它会找到你。

17、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。你在希望中享受到的乐趣，比将来实际享受的乐趣要大得多。

18、无论是对事还是对人，我们只需要做好自己的本分，不与过多人建立亲密的关系，也不要因为关系亲密便掏心掏肺，切莫交浅言深，应适可而止。

19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。

20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。

1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。

19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。

2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。

3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。

4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。

6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！

7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏