ACCAHASCAI更新经皮冠脉介入指南(全文版)

ACC/AHA/SCAI更新经皮冠脉介入指南（全文版）美国心脏病学会/美国心脏学会/心血管造影与介入联合会（ACC/AHA/SCAI）联合发布了经皮冠脉介入指南（25年）的更新版本，本文概括了对21年版建议的改动和支持.按ACC/AHA指南的惯例，对建议分级如下：建议分类I类:有证据和或）共识认为，特定的操作或治疗是有益、有用和有效的。II类:对一项操作或治疗的有用/有效的观点存在相互矛盾的证据和（或）分歧。Ia类:应权衡证据/观点支持的有用性/有效性。IIb类:有用性/有效性并非由证据/观点确定。III类:有证据表明和或）有共识认为某项操作/治疗是无用/无效的，且在某些病例中可能是有害的。证据水平分级证据水平入:来自多项随机临床试验或荟萃分析的数据。证据水平氏来自单项随机试验或非随机研究的数据。证据水平C:仅为专家的一致观点、病例研究或诊疗标准。现将包含重大改动的部分概述如下：很多有临床表现的患者均可被认为是经皮冠脉介入(PCI)治疗的候选人群，这些患者的表现从无症状到症状严重或不稳定，并伴有不同程度的心肌损害。本指南使用加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级系统描述心绞痛的严重程度，如下所示表1):每次考虑为患者实施血运重建术时，必须权衡与其他治疗方案相比，这种特殊操作的潜在危险和益处。在考虑实施PCI时，通常需要与患者及其家属深入地讨论外科血运重建术和药物治疗相比的益处和危险。与手术治疗相比,PCI易于掌握且致残率低，因此总是很有吸引力,但患者及其家属必须理解目前PCI操作固有的局限性，包括可能发生再狭窄的现实问题和与冠脉搭桥术(CABG)相比血运重建不完全的可能性。在对无症状或仅有轻度症状的CAD患者实施血管再灌注手术前，务必让患者在了解介入治疗使危险降低的同时，理解抗心绞痛药物治疗可能的益处。在没有证据表明PCI可降低患者心血管疾病致死率，但确实可缓解症状的临床情况下，应选择Ila或Hb类建议并使用PCI,这表明了患者选择的作用。无症状型心肌缺血或CCSI或II级的心绞痛患者IIa类建议对存在无症状型心肌缺血或CCSI或11级心绞痛,以及在1或2支冠状动脉中有1处或多处显著病变，且治疗成功可能性较大而致残和死亡危险低的患者，行PCI是合理的。被扩张的血管必须支配中到大面积存活心肌，或与在无创检查时发现的中至重度缺血相关。（证据水平:B）对存在无症状型心肌缺血或CCSI或11级心绞痛，且有大面积存活心肌并在PCI术后发生再狭窄，或在无创检查时符合高危标准的患者，行PCI是合理的。证据水平:C）对有无症状型心肌缺血或CCSI或11级心绞痛，并伴明显左主干冠状动脉疾病（CAD）（狭窄〉血管直径的50%）的血运重建术但不适合行CABG）候选患者，行PCI是合理的。（证据水平:B）Hb类建议对存在无症状型心肌缺血或CCSI或11级心绞痛，并有2或3支血管病变伴明显近端左前降支（LAD）CAD,且因存在1条动脉通路并正接受糖尿病治疗或因左心室（LV）功能异常而无法接受CABG的患者，行PCI的疗效不确定。（证据水平:B）对存在无症状型心肌缺血或CCSI或11级心绞痛,并伴有非近端LAD（支配中等面积存活心肌）的CAD和在无创检查时证实存在缺血的患者，可考虑行PCI。证据水平:C）III类建议对不符合II类建议中所列标准或存在下列一项或多项指标的无症状型缺血或CCSI或11级心绞痛患者，不推荐行PCI:仅有小面积存活心肌处于危险中。（证据水平:C）没有缺血的客观证据。证据水平:C）扩张术成功可能性低的病变。（证据水平:C）存在会使致残率或死亡率危险增加的一些相关因素。（证据水平:C）左主干病变和适于行CABG的病例。（证据水平:C）无意义病变冠脉狭窄＜50%）。（证据水平:C）CCSIII级心绞痛患者Ha类建议对存在CCS111级心绞痛,有单支或多支CAD并在接受药物治疗，有一支或多支冠脉存在1处或多处适合进行PCI（成功的可能性较大,致残或致死危险较低）的显著病变的患者，行PCI是合理的。（证据水平:B）对存在CCS111级心绞痛,有单支或多支CAD并在接受药物治疗，且发生局部隐静脉移植物（SVG）病变或多发狭窄而不能再行手术的患者，行PCI是合理的。（证据水平:C）对存在明显左主干CAD（狭窄超过血管直径的50%）的CCS111级心绞痛患者,需要用PCI的方法进行血运重建，而不宜进行CABG。（证据水平:B）Hb类建议对存在CCS111级心绞痛,有单支或多支CAD并在接受药物治疗，有一支或多支冠脉存在需要扩张的病变，且治疗成功可能性略低的患者，可考虑行PCI。（证据水平:B）对存在CCS111级心绞痛,无创检查未发现缺血证据或正在接受药物治疗，存在2支或3支血管及明显近端LAD的CAD,正在接受糖尿病治疗或LV功能异常的患者，可考虑行PCI。证据水平:B）III类建议对存在CCS111级心绞痛，有单支或多支血管CAD,客观检查没有证实有心肌损伤或缺血的证据和未接受过药物治疗，或存在下列情况之一的患者，不建议行PCI:仅有小面积心肌处于危险当中。（证据水平:C）有形态学改变且需要扩张，但治疗成功可能性较低的所有病变或肇事病变。（证据水平:C）与手术相关的致残或死亡危险较高。（证据水平:C）无意义病变冠脉狭窄＜50%）。（证据水平:C）显著的左主干CAD及适合进行CABG的病变。（证据水平:C）对存在单支或多支血管CAD病变的CCS111级心绞痛患者，行PCI的根本益处是使症状缓解，药物治疗同样可使症状缓解。不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）I类建议对没有严重合并症且冠脉疾病适合行PCI治疗的UA/NSTEMI患者，应尽早制定PCI治疗方案。患者必须有下列高危因素：尽管实施了强化抗缺血治疗却仍反复出现缺血症状。（证据水平:A）肌钙蛋白水平升高。（证据水平:A）出现CHF症状或新发或恶化的MR表现。（证据水平:A）LV收缩功能减弱。（证据水平:A）血液动力学不稳定。（证据水平:A）持续性室性心动过速。（证据水平:A）6个月内接受过PCI。（证据水平:A）先前接受过CABG治疗。（证据水平:A）Ha类建议对有正在接受药物治疗的单支或多支血管CAD,并有隐静脉移植血管病变或多发狭窄而不适合再次手术的UA/NSTEMI患者，行PCI是合理的。（证据水平:C）在没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时，用早期介入或早期保守策略,对有可修复病变且无PCI禁忌证的患者行PCI是合理的。（证据水平:B）对适合行血运重建术但不适合行CABG,且伴有明显左主干CAD的UA/NSTEMI（狭窄〉冠脉直径的50%）患者，行PCI是合理的。（证据水平:B）Hb类建议对正在接受药物治疗的，有单支或多支血管CAD和存在一处或多处不易扩张成功病变的患者，在没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时，可考虑行PCI。（证据水平:B）对正在接受药物治疗，有2或3支血管病变且近端LAD有显著CAD,并正在接受糖尿病治疗或LV功能异常的UA/NSTEMI患者，可考虑行PCI。（证据水平:B）III类建议在缺乏与UA/NSTEMI相关的高危特征时,对有单支或多支血管CAD且未接受药物治疗或存在下列情况之一的UA/NSTEMI患者,不推荐行PCI:仅有小面积心肌处于危险当中。（证据水平:C）有形态学改变且需要扩张，但治疗成功可能性较低的所有病变或肇事病变。（证据水平:C）与手术相关的致残或死亡危险较高。（证据水平:C）无意义病变冠脉狭窄＜50%）。（证据水平:C）显著的左主干CAD及适合进行CABG的病变。（证据水平:B）STEMI患者I类建议一般考虑：如患者可立即接受治疗，且梗死动脉可承受经皮冠脉介入（PCI）并有经验丰富的医师（每年完成PCI手术＞75例,最好每年完成STEMI患者的PCI手术＞11例）及时进行操作症状出现90分钟内完成球囊扩张）则应在发生STEMI（包括真性后壁MI）或新发MI或可疑新发左束支传导阻滞（LBBB）的症状出现12小时内行直接PCI。手术应在具备相应条件的手术室中每年进行PCI手术＞2例，其中STEMI患者的PCI手术＞36例，还应具有进行心外科手术的能力）并在经验丰富医师的技术指导下进行。（证据水平:A）直接PCI的操作应尽可能迅速,目标是将接诊至球囊扩张的时间控制在90分钟以内。特殊考虑:对年龄＜75岁的存在ST段抬高或有可疑新发LBBB，在MI发病36小时内发生休克，且在休克18小时内适合接受血运重建术的患者，应行直接PCI［除非患者不愿意或有介入治疗禁忌证不适合)而使进一步治疗无意义］。证据水平:A)对存在严重心衰(HF)和或)肺水肿(Killip级)且在发病12小时内出现症状的患者，应行直接PCI。要尽可能缩短就诊至球囊扩张时间尽可能在发病90分钟内完成)。证据水平:B)Ha类建议对年龄》75岁的ST段抬高患者，或LBBB,在MI发病36小时内发生休克,且适合在休克18小时内接受血运重建术的患者，则应行直接PCI。对既往心功能状态良好，适合接受血运重建术并同意接受介入治疗的患者，可选用上述介入治疗方案。证据水平:B)对12~24小时内出现症状并出现下列1种或多种情况的患者，行直接PCI是合理的:a.重度HF（证据水平：C）血液动力学或电生理不稳定（证据水平:C）有持续缺血的证据（证据水平:C）III类建议对患者的梗死相关动脉行直接PCI后，血液动力学无改善时,不应对非梗死相关动脉行择期PCI。（证据水平:C）在STEMI后12小时以上仍未出现症状,且血液动力学和电生理稳定的患者，不应行直接PCI。（证据水平:C）心肌大量的血流灌注突然中止决定了急性STEMI的转归，最常见的原因是主要心外膜冠状动脉发生粥样硬化斑块性-血栓性梗阻°PCI是一种非常有效的冠脉灌注重建方法，其适用于90%的STEMI患者。有相当多的数据支持用PCI治疗STEMI患者。IIb类建议当由一名每年完成PCI手术＜75例或每年完成STEMI患者的PCI手术＜11例）的医师进行操作时,对适用于溶栓治疗的STEMI患者行直接PCI的益处不确定。（证据水平:C）心源性休克时的PCII类建议对年龄＜75岁的存在ST段抬高或有LBBB，在MI发病36小时内发生休克,且适合在休克18小时内接受血运重建术的患者，应行直接PCI［除非患者不愿意或有介入治疗禁忌证不适合）而使进一步的治疗无意义］。（证据水平:A）Ha类建议对年龄》75岁并存在ST段抬高或LBBB,在MI发病36小时内发生休克,且适合在休克18小时内接受血运重建术的患者，则应行直接PCI。对既往功能状态良好，适合接受血运重建并同意接受介入治疗的患者，可选用上述介入治疗方案。证据水平:B）图1）对有ST段抬高或LBBB,在STEMI发病36小时内发生休克，且适合在休克18小时内接受血运重建术的患者，应尽早用PCI/CABG的方法行机械性血运重建，这对年龄＜75岁的患者是I类建议，而对年龄＞75岁的患者则是Ila类建议。在对STEMI进行初步诊疗后，有85%的患者被诊断为休克,但多数患者在发病后24小时内即发生休克。当药物治疗不能将休克快速逆转时，推荐用主动脉内气囊泵（IABP）稳定可接受进一步介入治疗患者的病情。图1中虚线表示该步骤仅在患者出现特殊指征时才可实施。对已接受过冠脉搭桥术患者的PCI治疗I类建议如技术可行，应对CABG术后出现早期通常在30天内）缺血的患者行PCI治疗。（证据水平:B）如技术可行，建议对接受PCI后改行隐静脉移植的患者使用远端血栓保护装置。（证据水平:B）Ha类建议对CABG术后1一3年因移植物内出现不连续梗塞而发生心肌缺血,且左室功能尚可的患者，行PCI是合理的。（证据水平:B）对CABG术后继发冠脉循环新发疾病后出现不稳定型心绞痛的患者，行PCI是合理的如在心绞痛表现不典型时,应收集缺血的客观证据）。（证据水平:B）对CABG术3年后，移植静脉出现梗塞病变的患者，行PCI是合理的。（证据水平:B）如技术可行，对已接受开放型左内乳动脉移植，但又出现其他血管显著梗塞临床表现的患者，行PCI是合理的。（证据水平:C）III类建议对既往因静脉移植血管发生整体慢性梗塞而行CABG的患者，不推荐行PCI。（证据水平:B）对有多处治疗靶病变且接受过CABG的患者和有多血管病变、多根隐静脉移植物（SVG）失能和左心室功能受损的患者，除非再行CABG的危险过大,否则不推荐行PCI。（证据水平:B）再行外科血运重建术时，如没有与左前降支（LAD）相连的未闭锁动脉通路，则应首先考虑患者的年龄、病变累及范围、血管脆性和SVG退行性变这些因素。与此相反,如有与LAD相连的未闭锁动脉通路,则应行PCI。如存在合并症，如脑血管病、肾脏病或肺部疾病，以及存在可能危及未闭锁的无病变旁路血管的疾病时，必须仔细考虑再次手术的总体危险。对静脉移植血管中单处脆性狭窄病变，可直接放置支架或在放置支架时同时行冠状动脉内膜切吸术，以降低其远端闭塞的可能性。应尽可能使用远端栓子保护装置，其可显著减少栓塞这类并发症的发生。对接受PCI患者的抗血小板和抗凝辅助治疗服抗血小板药物治疗I类建议已长期每日服用阿司匹林的患者，应在接受PCI手术前服用阿司匹林75一325mg。（证据水平：A）未长期每日服用阿司匹林的患者，应在接受PCI手术前至少2小时最好是24小时）服用阿司匹林3~325mg。（证据水平:C）在PCI手术后，既未发生阿司匹林抵抗、过敏，也无出血危险增加的患者，应每日服用阿司匹林325mg,置入裸支架的患者至少应服用1个月，置入西罗莫司洗脱支架的患者至少应服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架的患者至少应服用6个月，此后应继续每日服用阿司匹林75~162mg。（证据水平:B）在行PCI手术前，应给患者服用负荷量的氯吡格雷。（证据水平:A）现已证实，在术前至少6小时给患者服3mg负荷量的氯吡格雷疗效最佳。（证据水平:B）PCI术后患者应每天服用氯吡格雷75mg,置入裸支架的患者至少应服用1个月除非患者的出血危险增加，即便这样也至少应服用2周）置入西罗莫司洗脱支架的患者至少应服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架的患者至少应服用6个月，对出血危险不高的患者最好将服药时间延长至12个月。（证据水平:B）Ha类建议如在术中给患者使用氯吡格雷，加用糖蛋白（GP）Ilb/ffla受体拮抗剂比单用氯吡格雷更有益于尽快抑制血小板功能。（证据水平:B）有阿司匹林绝对禁忌证的患者，可在PCI术前至少6小时服用3mg负荷量的氯吡格雷和或）GPIIb/ffla拮抗剂证据水平:C）当给患者服用负荷剂量的氯吡格雷时，将药量加至3mg以上可更快地获得高水平抗血小板活性，但大剂量用药的疗效和安全性与3mg负荷量相比尚不明确。证据水平:C）对正在接受近距离放疗的患者，每日给患者服用75mg氯吡格雷和75~325mg阿司匹林是合理的，除非存在显著出血危险。证据水平:C）Hb类建议对有灾难性或致命性无保护左主干病变、左主干分叉或病变血管为最后一支开放的冠脉血管）亚急性血栓的患者,可考虑进行血小板凝集试验，如证实抑制小于50%,则可将氯吡格雷的用量加至150mg/天。（证据水平:C）抗凝治疗I类建议应对PCI术中患者使用普通肝素。（证据水平:C）对因肝素诱发血小板减少症的患者，建议用比伐卢定