及护理急慢性肾衰竭重

急慢性肾衰竭的重症监护与护理---喀什地区第一人民医院重症培训一、急性肾衰竭（ARF）1、定义广义的急性肾衰是指各种原因引起的肾功能在短期内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。狭义的急性肾衰竭指急性肾小管坏死。大多数急性肾衰是可逆性的。2、病因肾前性急性肾衰竭各钟肾前性因素引起的有效循环血容量减少，肾血流

灌注不足导致的肾功能损害，致使肾小球滤过率下降，肾

小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高。常见于下列症状：血容量不足：各种原因的失血、体液丢失、如严重的外伤、烧伤、外科手术、呕吐气，腹泻等。有效循环血容量不足：常见于肾病综合征、肝功能衰竭、应用血管扩张药等。循环功能不全：如充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等。肾脏血流动力学的自身调节紊乱：如血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素抑制剂等的应用，造成肾血流不足。2、病因2．肾实质性急性肾衰竭肾小管疾病：以肾小管坏死最常见，多由于肾毒性物质所致，如药物、造影剂、重金属、有机溶剂、生物毒素以及血管内溶血、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、高钙血症等均可引起肾小管损伤，导致急性肾衰。肾小球疾病：各种原因所致急性肾小球肾炎综合征，如急进性肾小球肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。急性肾间质疾病：如药物过敏(青霉素类、磺胶类、利福平等)，严重感染、败血症所致。肾微血管疾病强：如原发或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害、妊娠高血压综合征、产后特发性急性肾衰等。某些慢性肾脏疾病：在某些诱因作用下，如感染、心力衰竭、尿路梗阻、使用肾毒性药物、水电解质紊乱等，使肾功能急剧减退，导致急性肾衰竭。2、病因3．肾后性急性肾衰竭由某些原因引起的急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺肥大、血块堵塞等使上尿路压力增高．甚至出现肾孟积水，压迫肾实质；使肾功能急脚下降。3、发病机制肾小管损伤学说→反漏学说→肾血流动力学改变弥散性血管内凝血4、临床表现急性肾衰竭(急性肾小管坏死)一般要经过少尿(或无尿期)、多尿期和恢复期三个阶段。少尿或无尿期尿量减少：患者遭受创伤、毒物、缺血等损害后1—2天出现持续少尿(尿量少于400ml／d)或无尿(尿量少于50ml／d)；—般持续2～3天到3～4周，平均10日左右。少尿期长者肾损害重，预后较差。水、钠潴留：表现全身水肿、血压升高。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常是致死原因。脑水肿可表现头痛、视力模糊、嗜睡、躁动、惊厥甚至昏迷，有颅压高征象，肌无力、各种反射减低或消失，并可出现病理反射。肺水肿表现为端坐呼吸、咯血痰、两肺布满湿啰音。4、临床表现(3)水、电解质、酸碱平衡紊乱①高钾血症：表现为烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻术、胸闷、憋气等症状，并出现心率缓慢、心律不齐以及心电图的改变(P—R间期延长，房室传导阻滞等)；当血钾急剧升高达6mmol／L时，心电图可见高尖T波，如高达8mmol／L，时，可因房室传导阻滞、室颤、心跳骤停而死亡。常见原因有：a．少尿期排除减少致血钾升高；b．合并感染、溶血使细胞内释放到细胞外；c.酸中毒或摄入含钾高的食物均可引起血钾升高。②代谢性酸中毒：酸性代谢产物在体内蓄积引起酸中毒，表现恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸大而快，重者可出现低血压、休克。③低纳、低钙、低氯、高磷血症：正常血钠为135～145mmol／I。。当血钠低予125mmol／L；患者出现食欲不振、恶心、呕吐。疲乏无力；若血纳为120mmol／L．，患者表现为表情淡漠：嗜睡、意识模糊；血钠在110～115mmol／L，患者可出现凝视、共济失调、惊厥、木僵；若血钠低于l110mmol／L．患者出现昏睡、抽播、昏迷。4、临床表现2.多尿期尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志，进人多尿期

6～7天后尿量可达互3000～5000ml／d。血尿素氮,血肌酐开始下降，尿毒症症状逐渐改善。此时由于大量水分及电解质随尿排出，易发生低血钾,低血钠等电解质紊乱情况，同时易出现感染、心律失常、低血压和上消化道出血；多尿期一般维持1～3周。3.恢复期肾功能逐渐恢复，约需半年至1年时间。血尿素氮、血肌酐降至正常范围，患者自我感觉良好；部分患者留有不同程度肾功能损害。4、临床表现：并发症感染：是最常见、最严重的并发症，多见于严重外伤所致高分解型急性肾小管坏死，存活率低。心血管系统并发症

： 主要由于电解质紊乱、酸中毒等引起心律紊乱(房性早搏、心房纤颤，室性早搏等)、心力衰竭、心包炎等。神经系统并发症：表现为头痛、嗜睡、肌肉抽搞、昏迷或癫瘸样发作，与毒素游留、水中毒、电解质紊乱及酸碱平衡失调有关。消化系统并发症：表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、呕血或便血。血液系统并发：一般表现为轻度贫血，出血倾向(毒素作用使血小板质量下降，多种凝血因子减少)。5、实验室检查血液检查有轻度贫血，血肌酐和尿素氮进行 性上升，PH常降低，血钾升高，血钠正常或 偏低，血钙降低，血磷升高。尿液检查尿蛋白±～+，尿比重降低且较固定， 多在1.015以下，尿渗透压﹤350mmol/L。影像学检查包括B超、CT、MRI、放射性核 素检查等。肾活检是重要的诊断手段。6、诊断要点每日尿量少于500ml时，进行性血浆尿素氮和肌酐浓度升高，如有原发病因，即可作出诊断，若病因不明，7、治疗纠正可逆性的病因：停用影响肾灌注或肾毒性的药物（如庆大霉素、阿米卡星等）。维持体液平衡：每日补液量=前24小时显性失水量（尿 量、呕吐、大便、引流量等）+不显性失水量（成人每 日约850ml）-内生水量（约300ml）=前一日尿量+500ml。饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和正常 代谢，这有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。 能量供应量为35kcal/（kg.d），主要有碳水化合物和脂 肪供应。蛋白质摄入量限制为0.8kcal/（kg.d）。尽可 能减少钠、钾、氯的摄入量。6、治疗4.高钾血症：当血钾﹥6.5mmol/L时，应紧急处理：①钙剂10%葡糖糖酸钙10~20ml稀释后静脉缓慢注射。②纠酸5%碳酸氢钠100~200ml静滴，以纠正酸中毒，并可促使钾离子向细胞内流动。③GI液50%葡萄糖50~100ml（G）+胰岛素

6~12U（I）静滴，可促使钾离子向细胞内流动。④透析为最有效的治疗方法（血﹥6.5mmol/L为肾透析的指征）。6、治疗代谢性酸中毒的处理如HCO3-﹤15mmol/L，可 选取碳酸氢钠纠酸，重症者应开始透析。预防和治疗感染选用肾毒性小的药物。透析治疗（常用肾透析指征：血﹥6.5mmol/L

、血肌酐﹥

442umol/L、血浆尿素氮﹥

21.4mmol/L）多尿期治疗多尿期开始时，肾小球滤过功能、肾 小球浓缩功能仍未恢复，治疗时仍应维持水、电 解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发 症。7、监测与护理1．基本指标监测急性肾衰竭患者常常病情危重，伴有多器官功能损

害，生命体征极其不稳定。因此，护士应首先检查患

者神志、意识是否清楚．测量血压、脉搏、呼吸以及

体温等生命体征，根据患者病情连接所需的监测系统；包括心电监护仪、血氧饱和度监护仪、中心静脉测压

管，有创动脉压测压管及血流动力学测量装置等，依

据患者的情况设定各种参数的止下报警限，严密观察

其变化。严密监测血气分析结果，根据结果及临床症

状调整呼吸机参数和用氧浓度及氧流量；密切观察患

者有无房性早搏、房颤、室性早搏等心律紊乱现象以

及心律衰竭的表现；注意患者头痛：嗜睡、抽搐等情

况发生，及时发现贫血问题，并注意患者恶心、呕吐

及有无呕血、便血等7、监测与护理2．感染的监测和护理感染是急性肾衰竭最严重和最常见的并发症；是导致患者死亡的原因之一，其发生与毒素滋留使免疫功能下降，以及卧床、活动能力丧失、心功能不全、外周循环不良等因素有关，应严密监测。呼吸道感染：每日测量体温，注意体温的变化，观察患者有无咳

嗽，咳痰和痰的颜色，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 听诊双肺有无湿啰音。遵医嘱按时复查血常规，注意血象是否升高以及胸片的变化，及时发现感染征兆。如患者使用呼吸机给氧，吸痰时要严格按照操作流程，防止呼吸道感染。泌尿道感染：观察尿液的颜色，注意尿液有无浑浊、沉淀，每日 清洁尿道口，操作时需洗手、戴口罩，每周更换尿管，保持尿管 通畅。预防血管通路感染：急性肾衰竭需要进行透析治疗，建立血管通 路，多数患者需深静脉置管（常用锁骨下置管，颈内静脉和股静 脉置管)。观察置管处有无版性分泌物、渗血和红肿，每1~2日更换敷料，记好更换时间，如伤口潮湿则每且更换；每周培养伤口分泌物1次，并严格无菌操作，防止血管通路感染，引起败血症。7、监测与护理伤口的监测和护理：部分急性肾衰竭是由创伤所致，应注意伤口有无红肿、分泌物，及时清除病灶、坏死组织并扩创，引流，防止伤口感染。口腔、皮肤的监护：禁食以及毒素的作用，常导致口腔感染，应每日进行口腔护理，保持口腔清洁；观察

口腔黏膜有无脓点、破溃以及真菌感染，必要时作咽

拭子培养。特别是进行长时间连续性肾脏替代治疗时，患者需要制动，易发生皮肤损害，应在受压部位使用压疮贴，床铺要清洁、干燥，必要时还应准备气垫床。并在治疗后进行按摩。静脉穿刺部位的监测和护理：对使用静脉留置针的患者，每15—30分钟巡视，观察穿刺点有无发红、分泌物、静脉炎等，按常规更换留置针及敷料，如有血迹或出汗应随时更换敷料，记录更换时间；严格无菌操作；并了解患者有否疼痛等不适主诉。7、监测与护理维持容量平衡及时、准确统计24小时出入液体量，入水量包括摄入的所有食物，含水量、补液量；出量包，括每小时尿量、呕吐、腹泻、引流液、失血量、透析超滤量等。观察水肿消退情况，水多的表现(透析超滤不足)为高血压、心力衰竭；人量不足(透析超滤过多)时患者出现血压下降，心率过快，胸痛等表现。化验指标的监测监测尿液各项指标；了解血电解质、血糖和血气分析

的结果，透析治疗前和治疗后检测血肌酐、尿素氮的变化，以及连续观察肌酐清除率的改变，及时了解肾功能的进展情况。特别在少尿期，应严密监测体重(每日测量1次)、血糖和中心静脉压；每小时记尿量、测尿比重，并注意尿中

有无蛋白质和糖的含量等；严密监测离子、心电图的变化。7、监测与护理5．药物监测和护理针对不向药物对肾脏的影，应采取不同措施尽量避免治疗过程中对肾脏功能进一步地损害。在各种不利因素影响下，一次用药就可使负荷沉重的肾脏发生衰竭，因此对危重症患者禁忌使用这些药物。（1）直接损害肾脏的药物；尽量避免直接损害肾脏的毒性药物，如氨基酸糖甙类。如需给药，应定期监测血尿浓度。(2)间接损害肾脏的药物：许多药物通过对循环系统的作用而间接影响肾功能，并随肾脏功能恶化，药物在体内积聚。如对于危重症患者，特别是伴有感染中毒症时，α和β肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张转转换酶抑制剂、其他血管扩张药物及利尿剂可加重全身的循环障碍，从而损害正常情况下维持肾脏内一肾小球滤过和肾髓质血流的机制，引起肾脏损害。7、监测与护理6.心理和情感支持。急性肾衰竭患者病情危重、复杂、多变，各种监测，治疗频繁，这往往使意识清楚或正在恢复意识的患者感到紧张不安。因此，在治疗过程中，护士应时刻关注患者的心理变化及时发现焦虑、紧张等不良心理状态，实施心理干预，促进疾病恢复。二、慢性肾衰竭（CRF）1、定义

慢性肾衰竭是指各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征，不是一种独立的疾病。近年来，患者数正以每年10％以上的速度增长，与急性肾衰竭相比，它具有病史长，病情进展慢，不可逆转的特点，随着生活水平的提高和人口老龄化，其病因发生明显变化，高血压肾损害和糖尿病；肾病的发病率大大增加，在许多国家，链球菌感染后肾，肾小球肾炎仍然常见。肾功能不全的分期肾功能不全代偿期肾单位受损未达总数的50％，血尿素氮和肌酐正常，临床症状。肾功能不全失代偿期肾功能水平降至50％以下，血

清肌酐水平上升至177umol／L(2～5mg/dl以上，血尿素氮(Bu)升高,超过7.1mmol／L(20mg/dD，患者出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。肾衰竭期内生肌酐清除率下降到25mlmin以下，BU水平升至17.92l4molL，血清肌即升至442umolL以上，临床症状有贫血、代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水电解质紊乱等。尿毒症期内生肌酐清除率小于10mlmin，酸中毒及全身各系统明显，甚至昏迷。2、发病机制

1．“健存”肾单位学说：当肾实质受损后，剩余肾单位位进行功能代偿，在代偿过程中肾小球血流动力学发生变化，即肾小球毛细血管内压力和流量增加，导致单个肾小球滤过率增加，即肾小球高灌注和过度滤过，出现肾小球微血管内高血压，肾实质继续遭到损害，使“健存”肾单位越来越少，发生肾小球硬化，当“健存’：肾单位少于一半以上时，则出现慢性肾衰竭的临床表现。脂质代谢紊乱与肾小球硬化：有研究显示，肾小球硬化与高灌注、高滤过无关，其脂质代谢异常是重要发病机制之一，临床上发现高脂血症加速肾小球硬化。肾小管高分解代谢由于肾小球的高滤过，．导致肾小管重吸收增加，其氧耗量增加，细胞脂质氧化作用增强，多种酶活性增强，使肾间质、肾小管和肾小球损伤进行性加重。矫枉失衡学说：当肾功能减退时，人体内出现代谢失衡，机体为了适应和矫正这个现象；必然进行某些调整，其结果是出现新的不平衡，加重慢性肾衰竭的临床表现。如：尿磷排出减少，血磷增多，使血钙下降，而低钙高磷会引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起肾性骨病、皮肤癌等。3、临床表现与急性肾衰竭相比慢性肾衰竭早期主要表规为夜尿增多，以及厌食、恶心、呕吐等胃部症状，同时存在着水、电解质、酸碱平衡紊乱等与急性肾衰竭相似的临床表现；随着疾病的进展逐渐出现以下疾病特点：贫血：大多数是正细胞正色素性贫血，首先是血细胞压积降低，随着肾功能恶化，血细胞压积迅速下降，其发生与红细胞生成素产生减少，患者体内存在抑制红细胞生成的物质以及红细胞存活期缩短。心血管系统：可表现为高血压、心包炎和心肌病变。呼吸系统严重代谢性酸中毒时，常引起肺过度换气，出现深大呼吸或潮式呼吸。骨病表现：纤维性骨炎、骨软化或骨硬化。神经系统：表现为淡漠、失眠、注意力减退，随着病情恶化出现定向力、计算力障碍等症状。其他：脂质代谢异常或内分泌功能紊乱。4、诊断主要依据病史、病因、临床表现和辅助检查进行诊断，与急性肾衰竭存在一定的差别。5、治疗1．-非透析疗法的原则与急性肾衰竭相比，存在一定的差别(1)减轻残存肾单位的溶质负荷，防止过度超滤。

(2)去除可逆性加重因素，防止并发症的出现。(3)防止并发症：如高御血症、高磷血症、低钙血症、酸中毒等。(4)制定合适的话动量。

2．透析疗法。尿毒症患者要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗，并给予高蛋白饮食，限制水的摄入。5、治疗3．肾移植术慢性肾衰竭治疗是长期的，其目的为延缓疾病进展，缓解临床症状，治疗并不能恢复患者的健康。而急性肾衰竭只需要一段时间的治疗即可恢复患者的健康，治疗要点为纠正电介质，酸碱平衡紊乱：并针对病因进行治疗。6、监测与护理慢性肾衰竭和急性肾衰竭相比，在护理措施上除了加强生命体征监测，做好电解质以及各项化验指标的测定；产格控制感染外，应严格地做好以下几方面1.营养管理营养管理的基本措施是保证患者有足够的能量摄入；热量高的食品有：土豆、白薯、山药、芋头、藕；南瓜、粉丝：藕粉、麦角粉等。其次是采用低蛋白饮食，摄人蛋白量为0.6g/(kg·d)，其中优质蛋白含量>60％，以减轻肾脏负担。由于低蛋白饮食的限制过严：不能保证营养需要和正氮平衡；而且可加重尿毒症患者体内氨基酸代谢的紊乱，因此建议在低蛋白饮食基础上加必需氨基酸疗法。注必需氨基酸，每日250ml时，每分钟1ml左右缓慢滴注，滴注速度过快，可引起头晕、面部发红等不适，同时不利于体内吸收,要加强对贫血的观察、治疗，可使用重组红细胞生成素纠正贫血，改善临床症状，提高患者生活质量。一般皮下注射每周2～3次，每次3

000—5000U“每月复查一次血红蛋白。6、监测与护理2．肾性骨病监测突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。肌无力可能与维生素B缺乏有关。同位素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型很有帮助。定期监测血钙、血磷、血碱性磷酸酶及PTH的指标。注意补充钙质食品及口服碳酸钙。6、监测与护理3．容量平衡的监护更为严密地动态观察患者每日的饮食含水量、饮水及排泄情况，特别在透析间期，限制每日入水量为前一天尿量加500ml，体重增加不超过2．5公斤。由予尿毒症期患者常常尿量减少，甚至无尿，所以应认真仔细记录每日尿量，观察患者有无出汗多，发热或室温高等造成的体液丢失。当患者有继发感染、发热、呕吐、腹泻等引起水丢失的情况，如不及时造当补充，容易出容量不足，加重尿毒症症状。另外，由于肾脏已失去调节水的能力，如果摄入水过多，易出现水中毒，导至心力衰竭的发生。因此，如不加区别地限制水分或过多饮水，既可出现脱水也可出现水潴留。6、监测与护理并发症的监护心血管系统：监测患者血压变化，当血压高达200／130mmHg以上可发展为高血压脑病或脑出血死亡。透析过程中，应每小时监测血压一次，为防止透析过程中发生症状性低血压，透析前应减少降压药的剂量，透析后补充药量。并注意患者心率、心律变化，及时发现心律紊乱情况。血液系统：患者可出现肾性贫血，应每周监测血红蛋白及红细胞压积变化，根据血红蛋白调整促红细胞生成素的用量。观察患者有无出血倾向，常见的表现为疲斑、紫癫、鼻出血，注射部位出血及胃肠道出血。女患者要注意月经量。神经系统：监测患者有无精神症状，意识障碍、抽搐、不自主运动等。精神症状表现为易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或易激动、易怒、记忆力减退，定向力减退等随肾功能的减退而加重，严重出现嗜睡。6、监测与护理血管通路的