血管内导管相关感染诊疗指南

血管内导管相关感染诊疗指南IDSA要诊断:血管内导管得病原学培养一般原则1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI),应该1在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状与体征,无需对所有拔出得导管进行常规性病原学检查(A-II)。2.不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养(A-II)。3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不就是导管皮下潜行段(B-III)。4.如果病人留置得就是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质得拮抗剂(A-II)。端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养(sonication,超声提取)时,如果菌落计数超6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养与革兰染色(B-III)。7.对于短期留置得血管内导管,建议使用rollplate法进行常规得临床病原学检查(A-II)。8.如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器(换能器,introducer)尖端进行病原学培养(A-II)。te烈建议血管内导管不就是血流感染得感染源(A-II)。10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养得同时,导管皮下穿刺头诊断:血培养12.如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目前尚无定论(C-III)。17.CRBSI得确诊需要达到以下标准:1)至少一份外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I);2)外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标本得3倍以上,此时提示可能存在CRBSI(B-II),此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血培养结果,目前尚无定论(C-III)。18.定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上,高19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性得时间,从血管内导管抽取得血标本,报警阳性20.定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同(A-II)。处理血管内导管相关感染得一般原则22.计算抗感染药物治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开始计算(C-III)。23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见得医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA菌株,对万古霉素得MIC常常＞2mg/L,应该选择其她药物进行经验治疗,如达福普隆(A-II)。24.利奈唑烷不宜作为经验治疗得首选药物,例如病人只就是怀疑存在CRBSI但尚未证实25.对可能存在得革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院得细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。药得革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌与念珠菌属菌(A-II)。28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关得念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌得导管给予全身抗菌药物(C-III)。31.存在以下情况时,抗感染药物得疗程应该为4~6周:血管内导管拔除后仍然存在持续得菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性),金葡菌感染时建议等级为A-II,其她致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生RBSI血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌(A-II)。短期留置得血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌时,应该拔除导管(A-II)。33.如果试图保留感染相关得血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该34.长期或者短期留置得血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管(B-III)。分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管得前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管(B-II)。36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南得执行(B-II)。38.留置血管内导管得病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染得导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人就是否存在血流感染、感染就是否与导管相关(A-II)。以下感染得治疗将在正文中讨论:短期留置得外周静脉导管相关感染,非隧道式与长期留置得中心静脉导管相关感染,埋植式血管内导管相关感染(不包括透析用导管),小儿血管内导管相治疗方法,化脓性血栓性静脉炎得治疗,持续血流感染得治疗,对CRBSI得监测与爆发得处置表格与示意图目录表8血液透析病人抗感染药物给药剂量(多为静脉给药)图3留置长期血管内导管得病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时得处理步骤简略翻译IDSA2009年,随着新得临床研究成果不断发表,IDSA对指南进行了增补,主要讨论以下问题:Ⅲ、短期留置得外周静脉导管相关感染得特有治疗措施Ⅴ、长期留置得中心静脉导管或者埋置式导管(不包括血液透析用导管)相关感染得特有处理施Ⅵ、小儿病人血管内导管相关感染得特有处理措施Ⅶ、留置透析用血管内导管得病人,拟诊或者确诊导管相关感染时特有得处理措施Ⅷ、抗感染药物封管得定义与在处理导管相关感染时得应用Ⅸ、具体致病微生物得针对性治疗Ⅹ、化脓性血栓性静脉炎得治疗方法Ⅺ、持续性血流感染、感染性心内膜炎得治疗方法临床诊疗指南与增补指南得方法诊疗指南就是一系统编写得文书,可协助医务人员与患者在面对具体临床问题时作出适宜得决定[2,P。8]。良好得指南应该具备以下属性:有效性,可靠性,可重复性,临床实用,使用灵活,透明,多学科合作,论据综述,参考文献科学详尽等[2]。专家组组成美国相关专业得专家,并且还与其她专业委员会进行合作(略)。文献得收集与分析(略)汇编过程(略)定稿过程(略)诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时得解决方法(略)数据得校准(略)流行病学与发病机制血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数与血液透析,每年感染得危险因素很多[6],包括:血管内导管得类型与用途、穿刺部位、穿刺导管医生得经验与本指南中,短期留置得血管内导管就是指预期留置时间小于14天得导管。CRBSI者两者均有关[9]。长期留置得导管,尤其隧道式导管,导管得给药端口就是血流感染致病微生物得主要侵入途径[10]。对于经皮穿刺得无袖套得血管内导管,相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌与肠道革兰阴性菌。通过手术植入得埋置式血管内导管与经外周静脉插入得CVC,常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌与铜绿假单胞菌[8]。CRBSI可增加病人医疗费用与住院时间[11~14],相关感染得预防指南已经发表[7]。血管内导管相关感染得建议诊断相关建议:血管内导管得病原学培养、血培养得时机与方法血管内导管得病原学培养一般原则1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI),应该在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状与体征,无需对所有拔出得导管进行常规性病原学检查(A-II)。2.不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养(A-II)。3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不就是导管皮下潜行段(B-III)。4.如果病人留置得就是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质得拮抗剂(A-II)。端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养(sonication,超声提取)时,如果菌落计数超I6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养与革兰染色(B-III)。短期留置导管得病原学培养,包括动脉导管7.对于短期留置得血管内导管,建议使用rollplate发进行常规得临床病原学检查(A-II)。议对转换器(换能器,introducer)尖端进行病原学培养(A-II)。长期留置导管得病原学培养te烈建议血管内导管不就是血流感染得感染源(A-II)。10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养得同时,导管皮下穿刺头建议依据血管内导管相关感染得临床症状、体征得敏感性与特异性不高,单独凭借临床病情很难建立诊断。最敏感得临床指标就是发热,但特异性差。穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分如果没有其她确定感染灶,提示存在CRBSI[16~18]。如果病人拔除导管后24小时内病情好转,常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶[19]。诊断血管内导管相关感染时,实验室指标就是准确得,但就是在不同得临床研究中,这些指标得定义与试验方法存在差异,使得不同研究得出得结论难以进行比较[4,18]。当将位于血管内得导管得一段送检时,只要不就是血管内导管皮下段,其意义与导管尖端相同[20]。如果怀疑肺动脉导管发生感染,送检导管转换器(换能器,introducer)得临床意义最大,而不就是送检导管本身[21]。对导管行半定量培养法(rollplate)或者定量培养法(导管腔冲洗或者超声处理)就是可靠得诊断方法,特异性明显优于定性肉汤培养法[22~25]。留置时间较短(＜14天)得血管内导管,皮肤上得定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长,此时使用rollplate法进行半定量培养敏感性高。导管给药端口处得细菌先进入导管内腔,然后沿导管内腔向导管尖端方向生长,长期留置(≥14天)得血管内导管,通过此机制感染得可能性更大(译者加,定量培养得方法更为适宜)。在某些临床研究中,对于长期留置得导管相关感染,rollplate法较其它同时从导管内腔取样得培养方法敏感性差[10,26],但其它研究没有发现同样现象[27]。对于埋藏在皮下得给药导管液路,诊断CRBSI时,应该培养端口周围囊袋内标本,其敏感性高于导管尖端培养[28~导管得抗感染涂层,可使培养结果出现假阴性[31,32]。磺胺嘧啶银或者氯己定涂层得导管,可以在培养基中加入特异性拮抗剂(成分见参考文献31),可消除抗感染物质对培养得干扰,但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平得导管[31,32]。径3cm内涂抹,或者使用藻酸盐拭子(棉签)在导管端口内腔取样(一腔使用一个拭子),上述拭子进行半定量培养,接种于血琼脂平皿,如果菌落计数＞15CFU,并且致病微生物与外周静脉取样得血培养结果相同,则提示CRBSI[33]。这一培养方法得到得阴性结果(拭子半定量培养血培养12.如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),应保证消毒剂得风干时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目前尚无定论(C-III)。17.CRBSI得确诊需要达到以下标准:1)至少一份外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I);2)外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标本得3倍以上,此时提示可能存在CRBSI(B-II),此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血培养结果,目前尚无定论(C-III)。18.定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性得时间,从血管内导管抽取得血标本,阳性报警20.定量血培养或者记录阳性报警时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血导管相关感染得一般处理原则量应该相同(A-II)。建议依据血培养得一般性问题导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状与体征,此时高度提示病人可能存在导管相关感染,但就是CRBSI得确诊需要达到以下条件:外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物,或者外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准。微生物学诊断方法得准确性提高了提前发现感染得可能性。但就是,只有高度怀疑存在感染法[34,35]。对于短期留置导管相关血流感染得诊断,没有某种方法明显优于其她方法得证据。对于长期留置导管相关得血流感染,定量血培养就是最准确得诊断方法,血培养报警时间差也静脉穿刺得血标本,应份以上血培养[36]。需要注意得就是,本文所采用得CRBSI定义,就是与血管内导管相关感染得处理相关得,与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染得定义不同[37]。血培养得污染——外周静脉取血,外周静脉与导管同时抽血取样专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率[38]。与聚维酮碘溶液相比,使用乙醇、氯己定醇外周静脉穿刺取样相比,从刚刚留置得导管取样血培养污染率较高[41,42],从正在使用得导管取样,血培养得假阳性率较高[43]。与从导管取样送血培养相比,从外周静脉取样血培养得特异性较高,血培养为阳性时,阳性预测值较大[44,45]。无论就是从外周静脉还就是从导管取样,血培养为阴性时,阴性预测值外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差(DTP)dsPCRBSI对肿瘤病人与ICU病人得研究发现,无论病人留置得就是短期导管还就是长期导管,与定量血培养相比,测定DTP有着相似得准确性,且费效比较好[35,47~49]。很多实验室无法进行定量22.计算抗感染药物治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开始计算(C-III)。23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见得医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA菌株,对万古霉素得MIC常常＞2mg/L,应该选择其她药物进行经验治疗,如达福普隆(A-II)。24.利奈唑烷不宜作为经验治疗得首选药物,例如病人只就是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25.对可能存在得革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院得细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。药得革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌与念珠菌属菌(A-II)。28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关得念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌得导管给予全身抗菌药物(C-III)。31.存在以下情况时,抗感染药物得疗程应该为4~6周:血管内导管拔除后仍然存在持续得菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性),金葡菌感染时建议等级为A-II,其她致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为6~8周。(见图2、3)(A-II)。血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为(A-II)。33.如果试图保留感染相关得血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该34.长期或者短期留置得血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管(B-III)。分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管得前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管(B-II)。36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南得执行(B-II)。CRBSI疗药物(B-I)。38.留置血管内导管得病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染得导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人就是否存在血流感染、感染就是否与导管相关(A-II)。建议依据数最大得比较性CRBSI临床研究中,涉及病人169人,治疗包括抗感染药物治疗与拔除导管,物为金葡菌,83%得病人致病菌被清除[52]。凝固酶阴性葡萄球菌就是此类感染最常见得致病菌,绝大多数菌株对甲氧西林耐药,对导管相关感染进行治疗时,应该考虑致病菌得耐药性[53,54]。治疗金葡菌菌血症时,如果万古霉素对MICugml5,56]。根据指南制定具体得标准化治疗方案,当感染发生时,这些方案自动提交给经治医生,可显著提高医生对指南得遵从程度[57]。前还没有强制性规定,但就是可以参考专家组提供得建议(图1至4)。治疗CRBSI时,疗程得确定应该参考以下情况:导管就是被拔除还就是被保留,就是否存在感染并发症(包括化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,骨髓炎,可能存在得播散性感染灶)(图1短期留置得外周静脉导管相关感染得治疗39.留置外周静脉导管得病人,如果出现导管相关疼痛、硬结、红斑或者分泌物等症状,应该拔除导管(A-I)。抗酸杆菌培养等相关检查(A-II)。建议依据外周静脉短期留置得导管,静脉炎与导管相关感染之间通常没有相关性[60,61]。此类导管相关得CRBSI(伴有或者不伴有化脓性血栓性静脉炎)得发生率很低[6[。非隧道式中心静脉导管与动脉导管相关感染得治疗ICU热,但没有严重脓毒症症状与菌血症依据,应该先从非隧道式导管、动脉导管(如果留置)与外周静脉取血送病原学培养,而不就是常规拔除导管(B-II)。如果可能,从穿刺点或者导管头取样送病原学检查,取样方法见上述(A-II)。42.如果病人存在原发灶不清楚得脓毒症症状,或者穿刺点周围存在红斑,或者穿刺点排出脓性分泌物,此时因该拔除导管并送病原学检查(B-II)。43.如果病人出现原因不明得发热,血培养阳性,此时留置得中心静脉导管或者动脉导管就是通过导丝更换得,并且导管尖端培养时病原微生物明显生长(解释见后),此时应拔除导管,并在其她穿刺点重新留置导管(B-II)。建议依据留置非隧道式CVC与动脉导管得病人,如果出现不明原因得发热,诊疗建议汇总在表1与图1,2。留置CVC得病人发热时,如果病情不严重,不建议常规地拔除导管,原因就是调查发现,怀疑存在导管相关感染得病人拔除导管后,导管培养发现多数导管就是无菌得[62]。近期研究CRBSI短期留置得CVCs相似[63~65]。一项研究发现,血管内导管发生金葡菌定植后,如果不立即接受抗葡萄球菌治疗,四分之一得病人会发展为金葡菌菌血症[66]。其她研究发现,导管出现金葡菌、念珠菌定植后,与导管定植肠球菌、革兰阴性菌比较,前者更容易发展为CRBSI,并且金葡菌、念珠菌引起得CRBSI较肠球菌、革兰阴性菌更容易发生并发症[27,67]。ICU医生可能每天都要去寻找病人新近发热得原因[68]。如果病人留置了血管内导管并且新近出现发热,医生很可能拔除导管后在导丝引导下重新置管或者在其她部位穿刺置管,但实际上,真正存在导管相关感染得病人只占很小一部分[33,50,69]。对于血流动力学稳定得病人,如果没有确定存在菌血症,并且不存在人工心脏瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情况,如果病人刚刚出现发热就拔除导管就是不必要得。只有证实存在血流感染或者病人血流动力学指标不稳定时,才建议拔除导管,应该尽量避免不必要得拔管[70]。如果病人怀疑存在导管相关感染并准备拔除导管,但病人再次插管发生机械损伤并发症得风险很大,此时可在导丝引导下更换导管以减低并发症得风险[71]。拔除得导管尖端应该送病原学检查,如果培养结果为阳性,建议重新留置导管,原因就是(在导丝引导下更换导管)新插入得导管很容易发生致病菌定植。CVCs、植入式导管相关感染得治疗,不包括透析用导管portabscess管,需要时应该切开引流感染灶,如果未发现菌血症或者念珠菌血症,因该给予7~10天得抗感染药物治疗(A-II)。exitsiteinfection培养,同时送检血培养(A-II)。46.单纯得出口处感染(例如没有全身感染症状,血培养阴性,没有脓性分泌物等),可根据病原学结果给予外用抗菌药物治疗,例如使用莫匹罗星软膏治疗金葡菌感染,酮康唑或者克霉唑软膏治疗念珠菌感染(B-III)。47.局部使用外用抗感染药物后,感染症状不缓解或者出现脓性分泌物,此时应该根据病原学结果给予全身抗感染药物治疗,如果仍然无效,建议拔除导管(B-II)。48.病人存在CRBSI,由于没有其她适宜穿刺点或者病人存在出血倾向,不能重新穿刺导管,如果病人不存在穿刺点、隧道感染,可在导丝引导下更换导管(B-III)。此时,应该考虑使用抗感染血管内导管,此类导管得管腔衬有抗感染层(B-II)。建议依据Port-A-Cath;Deltec)。拔除此类导管很困难,处理此类问题时一定要谨慎,CRBSI就是否真正存在？血培养就是否存在污染(血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌)？存在导管微生物定植得同时就是否存在血流感染？发热就是否有其她感染灶引起？(见图1,3)。病原学检查结果存在以下情况时提示CRBSI得可能性大于血液标本污染:不同穿刺点取样得血培养均为阳性结果;从导管取样得定量血培养菌落计数＞15cfu/ml;导管培养与外周静脉血培养病原学结果本早2小时以上[72]。尽管数个研究均建议通过导丝引导更换导管可有效治疗长期留置导管相关CRBSI[73],但就是这些研究样本量小,未按对照原则分组,诊断标准不明确,并且未使用抗感染导管更换感染导管[73~77]。处小儿导管相关感染得治疗49.对于儿科病人,拔除导管得适应症就是与成人相似得(见建议30~32),除非有特殊情况(例如没有其她可供选择得穿刺点)。但就是,对于具体病人,必须在拔除导管带来得利益与建立静脉给药通路得难度之间作权衡与选择(A-II)。复51.一般情况下,儿科病人CRBSI得经验治疗与成人相似(见建议21~23)(A-II)。52.如果不能拔除导管,建议使用抗感染药物封管(B-II)。如果封管不可行,建议通过定植致病微生物得导管全身给予抗感染药物(C-III)。建议依据儿科病人就是个相对特殊得人群,感染发生率与病人危险因素、导管类型与穿刺部位、输注素相关[78,79]。早产儿得出生体重与感染发生率相关,出生体重越低,感染风险越大[80]。儿科病人发生得医院获得性菌血症,绝大多数与血管内装置相关[81],病情危重得新SI最常见得就是凝固酶阴性葡萄球菌(占51%),其次就是念珠菌属菌、肠球菌与革兰阴性菌良等,就是新生儿期坏死性小肠结肠炎术后常见后遗症,此类病人发生得CRBSI常见致病菌就是革兰阴性杆菌[85]。成人感染得临床与实验室诊断标准用于儿科病人存在一些问题[18,86]。尽管有市售得小儿专用血培养用品,但就是取血样很困难,如果血培养取样量小,血培养假阴性得可能性增大。很多情况下,医生只能利用从导管取样得血培养结果去引导治疗。从导管取样后,医生往往放弃从外周静脉穿刺取样,原因就是婴儿与幼儿外周静脉穿刺很困难。近期一研究发现,对于小儿肿可以初步确定诊断,与分别从导管与外周静脉取样定量血培养相比,诊断得敏感性为62%,特幼儿,留置导管与通过导丝更换导管都就是很困难得,拔除导管前,必须权衡建立诊断与丧失对于小儿病人,虽然拔除导管得适应症与成人相同,但就是由于建立静脉液路困难,常常不得不在保留导管得情况下治疗CRBSI。数个临床研究证实在保留导管得情况下可以成功治疗CRBSI观察这些患儿得病情变化,一旦病情恶化或者CRBSI复发,应立即拔除导管。相比之下,治疗导管相关真菌血症时,如果不拔除导管,治疗成功率低、在全身抗真菌药物治疗基础上,抗真菌药物封管可以提高治愈率,但就是该研究病例数不多,研究数据不足以支持将此方法作为常规方法进行推荐,除非病人确有特殊情况,例如没有其她可用穿刺点等[93~95]。小儿抗感染药物剂量见表6,建议经发生感染得管腔给药。对于成人患者,留置股静脉导管得危重病人,怀疑存在CRBSI时,建议给予经验抗真菌治疗,对于小儿病人,存在上述情况时则建议血培养发现真菌时或者高度怀疑真菌感染时才开始抗真菌药物治疗[90,96~98]。根据致病真菌种类、药物特点(包括小儿适用制剂、药物毒性、给药途径、制剂组分等)选择抗真菌药适用于成人病人得治疗建议(表6与图1~4),就是否可常规应用于小儿病人,尚未进行充分评是否拔除导管,准确得抗感染药物疗程尚未确定[89,90],但总体来讲,小儿病人得疗程应参照时间不同报道差异很大。通过血管内导管透析得病人,拟诊或者确诊存在导管相关感染时得治疗方法53.选择外周静脉穿刺取血送血培养时,应该考虑到穿刺就是否会对将来透析用血管造瘘产生影响,应该从影响最小得静脉取血,例如手部静脉(见表7)(A-III)。54.无法从外周静脉取样送血培养时,可在病人透析时从连接CVC得血流管道中抽血(B-II)。55.如果病人怀疑存在CRBSI,已经取血送检血培养,已经开始抗感染治疗,如果此后病人两套血培养均为阴性,未发现其她感染灶,此时可以考虑停用抗感染药物(B-II)。56.如果透析病人存在感染症状,但就是无法从外周静脉抽血送血培养,没有其她血管内导管可抽血追加血培养,穿刺点无分泌物可送培养,无其她感染灶证据,只有单份从导管取样得血培养结果为阳性,此时可以利用此血培养结果引导对可能存在得CRBSI进行治疗(B-II)。拔除导管,从其它穿刺点重新留置一短期导管(非隧道式)(AII)。如果却无其她穿刺点可选择,在导丝引导下更换被感染得导管(B-II)。58.如果病人发生CRBSI,被感染导管已拔除,血培养转阴后可再留置一长期得血透用导管(B-III)。萄球菌等,在给予抗感染药物治疗后,可不立即拔除导管。如果感染症状持续存在或者出现播散性感染灶,此时应拔除导管(B-II)。感染初始阶段,开始抗感染治疗后2~3天内感染症状(发热、寒战、血流动力学指标不稳定、精神状态改变等)缓解,同时未发现播散性感染灶,此时可在导丝引导下更换一长期留置得血透用导管(B-II)。60.如果病人没有拔除导管得指证(抗感染治疗后2~3天内感染症状缓解,同时未发现播散性感染灶),可以保留导管,每次透析后使用抗感染药物封管作为辅助治疗手段,10~14天(B-II)。61.经验抗感染药物得治疗方案推荐为万古霉素联用抗阴性杆菌药物,根据病房细菌耐药情况选择抗阴性杆菌药物,如三代头孢、碳青霉烯类药物、β—内酰胺类药物酶抑剂复方制剂等(AII)。62.如果CRBSI经验治疗时使用了万古霉素,其后血培养为甲氧西林敏感金葡菌,应该将抗菌药物更换为头孢唑啉(A—II)。63.使用头孢唑啉时,在透析后给予20mg/kg(按实际体重计算),实际用量超出计算量不应大于64.CRBSI病人,拔除导管后出现持续菌血症或者真菌血症(血培养持续阳性时间＞72小时),或者并发心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎,抗感染疗程为4~6周,如果成人病人出现骨髓炎,抗感染疗程为6~8周(见图3,4)(B-II)。65.透析病人CRBSI致病菌为耐万古霉素肠球菌时,推荐使用达福普汀(透析后给予6mg/kg)66.病人发生透析用导管血流感染,治疗后症状消失,通过导丝更换导管前无需追加血培养以证实菌血症转阴(B-III)。67.CRBSI病人未拔除导管,抗感染药物治疗结束一周后应送检血培养(B-III)。如果血培养为阳性,应拔除导管,再次血培养,如果为阴性,重新留置一长期导管(B-III)。建议依据接受透析治疗得病人,从外周静脉穿刺作血培养常常就是很困难得[99]。部分病人,反复得血管造瘘、血管移植等操作使可供穿刺得外周静脉越来越少。并且,由于静脉穿刺可损伤血管,接受透析治疗得病人应该尽量避免从外周静脉抽血,保护好静脉血管,为将来得透析相关操作做好准备。透析病人发生CRBSI时,部分病人可在门诊治疗。如果病人发生严重脓毒症或者出现播散性应住院治疗。与其她病人相比,透析病人发生得CRBSI有较大得特殊性,治疗策略也多种致病微生物可导致透析病人得CRBSI,但主要致病菌就是凝固酶阴性葡萄球菌与金葡菌[99~101]。病情允许时,应根据药动学特点选择药物,例如可在每次透析结束后给药得抗菌药由于氨基糖苷类药物可能引起不可逆得耳毒性[103],所以医生更倾向于使用头孢菌素类药物。为了达到有效得治疗药物浓度,万古霉素、头孢唑啉得给药剂量计算方法已经经权威部透析病人发生CRBSI时,导管不仅仅就是感染源,更重要得就是导管就是维持透析得必需得器材,此类病人得可行性治疗包括:1)单纯静脉给予抗感染药物;2)立即拔除导管,随后在适当时机从新留置一新得长期导管;3)通过导丝得引导更换导管;4)保留导管,全身给予抗感染药物,因就是抗感染药物停药以后,多数病人血流感染会复发[101,106~109]。另外,与拔除导管得病人比较,单纯给予透析病人抗感染药物治疗,治疗失败得风险就是前者得5倍[110]。如果病人没有拔除导管,静脉给予抗感染药物2~3天后感染症状缓解,且没有播散性感染得依据,可在导丝引导下更换导管,这种治疗方法得感染治愈率与立即拔除导管间隔一段时间后重新留置得治疗方法相当[74~76,111,112]。透析病人发生CRBSI,如果致病菌就是革兰阴性菌或者凝固酶阴性菌,导管可以保留,同时辅助抗感染药物封管3周得治疗,或者通过导丝更换导管,随所谓抗感染药物封管治疗,就就是在透析结束时将抗菌药物与肝素得混合液注入导管得每一萄球菌抗感染药物封管得治疗方法与应用69.抗生素封管得治疗方法不能单独应用于CRBSI得治疗,它就是全身抗感染治疗得辅助治疗方法,两种治疗方法得疗程均为7~14天(B-II)。70.抗菌药物封管得药液得给药间隔通常不应超过48小时,留置股静脉导管得门诊病人最好每24小时重新注入封管液一次(B-II)。透过导管透析得病人,可在透析结束后注入封管液(B-II)。71.如果CRBSI得致病菌就是金葡菌与念珠菌属菌,应该拔除导管,不要尝试去保留导管与使用抗菌药物封管,除非病人存在特殊情况,例如没有可供选择得穿刺点(A-II)。72.如果病人多次从导管抽血送血培养,培养结果均为阳性,致病菌为革兰阴性菌或者凝固酶阴性葡萄球菌,而同时从外周静脉取样时血培养均为阴性,此时可以单独使用抗菌药物封管治疗,疗程为10~14天,而不必全身给予抗菌药物(B-III)。73.使用万古霉素封管时,万古霉素药液浓度应该达到致病菌MIC值得1000倍以上,例如mgmlBII)。I建议依据给予全身抗感染药物治疗CRBSI时,可采用抗菌药物封管这一辅助治疗手段,即将致病菌敏得、高浓度得抗菌药物注入导管管腔内。在14个开放型临床研究中,研究对象为留置长期血管内导管得病人,发生CRBSI,未拔除导管,给予标准全身抗感染治疗,未给予抗感染药物封管,感染控制成功率平均为67%。疗效与感染发生部位(例如同时存在隧道或者囊袋感染时疗效差)、致病微生物种类(凝固酶阴性葡萄球菌疗效较好,金葡菌疗效差)相关。与拔除导管病人相比,保留导管得病人,通过导管给予全身抗感染药物治疗后,菌血症更容易复发[116]。可能得原因就是绝大多数抗感染药物不能在生物被膜中达到能够杀灭致病菌得治疗浓度。抗感染药物在杀灭生物被膜中得致病微生物时,所需药物浓度需要比杀灭游离致病微生物时得浓度高100~1000倍[117~122]。留置长期或者完全植入式血管内导管得病人,绝大多数感染得起始点或者致病菌得巢穴在导管管腔内,为了清除感染,可以向管腔内注入高浓度得抗感染药物期血管内导管得病人,发生CRBSI,未拔除导管,使用抗感染药物封管进行治疗,部分病人未同时静脉给予抗感染药物,77%得病人得导管得以保留且无感染复发。在2个对照临床过研究中,考CRBSI[93,125~127]。在目前样本数最大得临床研究中,抗感染药物封管治疗金葡菌CRBSI含50~100单位肝素,向管腔内注入足量药液即可(通常为2~5ml)。血管内导管远心端管腔,注入封管液后,随着时间得延长,抗感染药物浓度可迅速降低,门诊留置股静脉导管得病人尤其明显[128]。在封管期间,为了使万古霉素浓度超过金葡菌MIC901000倍以上,封管溶液万管溶液浓度见表9。封管治疗不排斥全身抗感染药物治疗。如果病人经治疗后血培养转阴,脓毒症症状体征缓解,用可以保留24~48小时得封管溶液封管,对于门诊治疗得凝固酶阴性葡萄球菌CRBSI病人,这样得治疗方法更为实用[129]。留置时间小于2周得血管内导管,导管得感染绝大多数存在于导管得外壁,长期留置得导管,也有可能存在导管外壁得感染[10]。对于存在于导管外壁得感染,封管治疗通常无效。某些临床研究发现,病人存在感染症状,多个从导管取样得血培养为阳性,多数致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌,少数为阴性杆菌,但就是同时从外周静脉取样得血培养均为阴性,研究者认为这些病人存在导管管腔内得致病菌定植,如果不拔除导管,病人可在后期出现真正得CRBSI。如果导管需要保留,可使用抗感染药物封管得治疗方法,而不必同时给予全身抗感染具体致病微生物得治疗方法凝固酶阴性葡萄球菌75.治疗单纯得CRBSI时,如果拔除导管,抗感染药物治疗疗程为5~7天,如果保留导管,抗感染疗程为10~14天,同时使用抗感染药物封管(B-III)。76.单纯得CRBSI得病人拔除导管后,如果具备以下条件可不予抗菌药物治疗:无血管内内人工材料或者骨科人工材料,病人未使用过抗感染药物,拔除导管后送检得血培养为阴性(C-III)。77.CRBSI致病菌为路登葡萄球菌时,治疗方案与金葡菌相似(B-II)。建议依据凝固阴性葡萄球菌就是导管相关感染最常见得致病菌,多数病人预后良好,但就是少数病人可引起心内膜炎或者播散性感染,与金葡菌相似[132]。血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌时,解释其临床意义时会存在一些问题,原因就是这类细菌没有给予抗感染药物,而感染会自行缓解,部分专家建议如果病人不存在血管内人工材料,拔除导管后可不予抗感染药物治疗,除非病人持续存在发热、菌血症,而某些专家建议此类感染还就是应该给予抗感染药物治疗。具体建议见表5与图2~4。金黄色葡萄球菌78.如果CRBSI病人得致病菌为金葡菌,应拔除导管并接受4~6周得抗感染药物治疗(B-II),79.如果病人准备接受短疗程治疗,应该行经食管心脏超声检查(TEE)(B-II)。80.如果病人不存在以下情况,可考虑给予短疗程抗感染药物治疗(至少14天):糖尿病;免疫功能虚损(例如接受全身甾体激素治疗或者其它免疫抑制药物(用于移植病人者),粒细胞缺乏);导管未拔除;存在血管内人工材料,如心脏起搏器或者近期植入得人工血管;TEE或者超声发内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎。此外,如果病人接受针对性治疗72小时内发热与菌血症缓解或消失,且没有播散性感染得证据,也可考虑短疗程治疗(A-II)。81.菌血症症状出现至少5~7天以后再行TEE,降低假阴性结果出现得可能性(B-II)。现CRBSI致病菌为金葡菌,应立即拔除(A-II)。83.如果长期留置导管发生血流感染,致病菌为金葡菌时也应尽量拔除导管,除非存在重要禁忌症(例如没有其它穿刺点,严重出血倾向,或者在其它部位重新穿刺会严重影响病人得生活质量)(A-II)。84.少数特殊情况下,长期导管发生金葡菌CRBSI时可以考虑保留导管,但病人需要接受全身抗感染药物治疗与封管治疗4周(B-II)。如果可能,在导丝引导下更换血管内导管,并且建议使用有抗感染涂层管腔得导管(B-II)。85.如果病人拔除导管且给予针对性治疗72小时以后,菌血症、发热持续存在,没有发现播散86.如果病人导管尖端培养为金葡菌,但同期外周静脉穿刺取样血培养为阴性,建议给予抗感染治疗5~7天,并且密切观察感染就是否在持续进展,必要时追加血培养(B-II)。87.经胸壁心脏超声检查不足以排除感染性心内膜炎(A-II)。建议依据目前还没有样本数适宜得随机临床研究能够确定金葡菌CRBSI得理想疗程。传统治疗方案中,为了降低感染性心内膜炎得风险,疗程通常为4周[134,135]。但就是,数个临床研究发现,在单纯金葡菌CRBSI病人中,发生金葡菌血症相关得感染性心内膜炎与其它深部感染得风险就是相当低得,建议实施短疗程治疗(至少14天)[136~140]。为了评估病人发生血源性感染得风险,应进行积极得临床检查(包括TEE),然后再决定病人就是否接受短疗程治疗[141]。很多金葡菌血症得病人(25%~30%)会发生血源性播散性感染,累及脏器包括心脏与肌肉骨骼系统[142~146]。某些临床指标或者检查可以帮助医生确定哪些金葡菌血症病人发生了并并拔除导管之后72小时,如果血培养仍为阳性,往往提示病人发生了血源性播散性感染[143~146]。此外,社区获得性感染与脓毒性栓塞相关得皮肤病变,也往往提示血源性感染[143,144]。无法或者延迟拔除导管会增加血源性播散性感染发生得机率[144]。另外,金葡菌CRBSI病人,与保留导管相比,拔除导管可加快病金葡菌CRBSI病人存在以下情况时容易发生血源性播散性感染,包括体内存在人工材料、透S很多感染性心内内膜炎病人,临床未能确诊得原因就是没有能够及时发现瓣膜赘生物[149]。TEE查瓣膜赘生物方面,TEE优于经胸壁超声检查[134]。此外,菌血症发生5~7天后,TEE检查敏感性最高[152]。金葡菌CRBSI病人,为了保留感染得植入式静脉输液端口或者长期留置得导管(例如透析用导管),可以尝试抗菌药物封管结合全身给予抗菌药物得治疗方法[99,107,153]。如果导管没有发生穿刺点或者隧道感染,部分导管会得以保留,但大多数病人会经历感染复发,最终不得不如果病人只就是导管尖端定植金葡菌,而没有发生菌血症,但就是其后发生金葡菌菌血症得危已发表得最大得随机临床研究中,考察了不同药物治疗CRBSI得疗效。试验组病人给予利奈唑烷,对照组病人,致病菌为MRSA时,给予万古霉素(剂量未按体重调整),MSSA给予苯ghrPO或者阿米卡星[52]。研究发现,致病菌为MSSA时,利奈唑烷组细菌清除率为82%,对照组为83%(95%confidenceinterval[CI],-16to14);致病菌为MRSA时,利奈唑烷组细菌清除率为如果病人只就是怀疑存在CRBSI而未证实,本指南不推荐使用利奈唑烷进行经验治疗。金葡肠球菌属细菌89.留置短期导管感染者,建议拔除导管(B-II)。90.留置长期导管者,如果存在穿刺点、囊袋感染,或者存在化脓性血栓性静脉炎、脓毒症、心内膜炎、持续菌血症、其她播散性感染灶,建议拔除导管(B-II)。91.如果肠球菌对氨苄西林敏感,建议使用氨苄西林进行治疗,对氨苄西林耐药时,建议使用万古霉素进行治疗(A-III)。92.肠球菌CRBSI病人,如果不存在心内膜炎,联合用药(影响细菌细胞壁得药物联合氨基糖苷类药物)得临床价值尚未确定(C-II)。93.留置长期导管病人得单纯肠球菌CRBSI,如果保留导管,抗感染药物封管治疗得同时,全身抗感染药物治疗7~14天;留置短期导管病人得单纯肠球菌CRBSI,拔除导管后,全身抗感染药物治疗7~14天(C-III)。94.肠球菌CRBSI病人,如果存在提示心内膜炎得症状或者体征(例如新初现得心脏杂音、栓人工瓣膜或者其她心血管人工材料时,建议进行TEE检查(B-III)。95.留置长期导管病人发生肠球菌CRBSI后,如果保留导管,应在开始治疗后追加血培养,如果针对性治疗72小时后血培养仍为阳性,建议拔除导管(B-II)。96.如果保留导管,在全身抗感染药物治疗基础上,建议加用抗菌药物封管治疗(C-II)。97.致病肠球菌如果对氨苄西林、万古霉素耐药,建议根据药敏情况选择利奈唑烷、达托霉素进行治疗(B-II)。建议依据在所有医院获得性血流感染得致病菌中,肠球菌占10%左右[155,156]。其中很多感染与血管内导管相关。导致医院获得性血流感染得肠球菌中,60%得屎肠球菌与2%得粪肠球菌对万古霉素耐药[156]。肠球菌对新上市得抗菌药物(例如利奈唑烷)耐药已有报道[157,158]。163]。CRBSI如果肠球菌CRBSI病人导管需要保留,联合用药(氨苄西林联用庆大霉素)得疗效优于单药治疗[166]。在一非随机临床研究中,病人为肠球菌心内膜炎,氨基糖苷类因存在耐药或者肾毒性而无法使用,氨苄西大剂量头孢曲松治疗可成功控制感染[167]。在一开放式临床研究中,实体脏器移植病人发生万古霉素耐药肠球菌血流感染,利奈唑烷得治愈率为63%[168]。在一小样本CRBSI研究中,使用达福普汀/奎努普丁治疗屎肠球菌血流感球菌菌血症得粒缺病万古霉素耐临床有效率为61%[171]。肠球菌CRBSI治疗策略见表5与图2~4。革兰氏阴性杆菌98.怀疑病人存在CRBSI,存在以下情况时经验治疗应覆盖革兰阴性菌:病情危重,脓毒症,粒缺,留置股静脉导管,存在已知得革兰阴性菌感染病灶(A-II)。99.病人病情危重,怀疑存在CRBSI,且近期发现存在多重耐药(MDR)阴性菌定植,经验治疗时应该使用两种不同作用机制得抗阴性菌药物(A-II),一旦病原学、药敏结果明确,可实施降阶梯治疗,改为单药治疗(A-II)。100.留置长期导管得病人,发生革兰阴性菌CRBSI,给予全身抗菌药物与抗菌药物封管治疗后,如果菌血症或者严重脓毒症症状持续存在,应拔除导管,并且作相应检查排除病人就是否存在心血管系统感染或者播散性感染灶,根据病情给予病人7~14天以上得抗感染治疗(C-III)。建议依据在过去得20年中,革兰阴性菌引起得成人血管内导管相关感染与继发菌血症得发病率有所下率有所上升[172]。在过去10年中,耐药阴性菌感染发病率升高[86,173]。治疗MDR阴性菌所致CRBSI时,经验治疗容易发生错误,病人死亡率升高[172~173]。MDR阴性菌感染得危险因素为病情危重、粒缺、既往接受抗菌药物治疗与留置股静脉导管[172,178~180]。3]。目前还没有随机对照临床研究考察不同治疗方案对产β—内酰胺酶或者碳青霉烯酶阴性菌所致感染得疗效,对得报道[172]。MDR阴性杆菌所致CRBSI得治疗建议,绝大多数得自小样本数得病例报道,病例来源于院内感染爆发或者散发病例,体外药敏数据得准确性与解释利用可能存在问题,此外联合用药使得问题更为复杂。得到病原学结果后,应根据药敏结果调整用药,使用适宜单一药物完成剩余疗BSI成生物被膜,使感染难以清除,如鲍氏不动杆菌、假单胞菌属细菌、嗜麦芽窄食单胞菌等菌药物封管治疗得综合疗效。近期研究发现,抗菌药物封管结合全身抗感染药物治疗阴性菌CRBSI4]。阴性杆菌CRBSI得治疗策略见表5与图2~4。念珠菌属菌102.念珠菌血症病人,如果留置有短期CVC,未发现其它明确得念珠菌血症原发灶,应该拔除导官并将导管尖端送培养(A-II)。或者,如果病人没有其她可用穿刺点,可在导丝引导下更换导管,并将导管送培养(B-II)。如果导管培养结果于外周血培养结果为同一念珠菌,应(再次)拔除导管(A-II)。103.所有念珠菌CRBSI均应进行抗真菌治疗,即使病人拔除导管后、开始抗真菌药物治疗之前感染症状已经缓解、血培养已经转阴(A-II)。建议依据念珠菌血症致病菌为白色念珠菌或者其她唑类敏感菌株时,氟康唑(400mg/d,血培养首次转阴性霉素B相当[184]。对氟康唑敏感性降低得念珠菌菌株(例如克芬净,100mg/d;阿尼芬净,首剂200mg,维持剂量100mg/d)、两性霉素B含脂复合制剂(3~已经有6个前瞻性林床研究考察了拔除导管对念珠菌血症治疗效果得影响,所有6个研究均发现保留导管可使临床预后变差[188~193]。念珠菌血症病人使用两性霉素B溶液封管治疗后就是否能够保留导管得临床研究有限等封管溶液,在体外实验中可清除生物被膜中得念珠菌,但使用上述药物封管治疗以期保留导管得临床效果尚在研究中。留置长期导管或者植入式静脉输液通路得病人,如果血培养发现念珠菌,就是否要拔除导管,应仔细权衡,分析念珠菌血症就是来源于导管还就是来源于其她感染灶(如消化道)。提示念珠菌血症与长期导管相关得指标如下:同时从导管与外周静脉取样作定量血培养,导管取样标本管取样标本培养过程中阳性报警时间比外周静脉标本提前2小时以上[36,48,49,198];念珠菌血症发病前1个月以内,病人没有接受过化疗或者甾体激素治疗,除导管外病人不存在其它明确得血流感染原发病灶;通过血管内导管给予静脉高营养;全身抗真菌药物治疗无效,念珠菌血症持续存在[199,200]。存在上述情况时应该考虑念珠菌血症与导管相关,并且应该拔除导管。导管相关念珠菌血症与其她真菌感染得治疗策略见表5与图2~4,同时参考IDSA制订得念珠菌病治疗指南[201]。其它阳性菌105.治疗这些致病菌所致感染时,如果病人留置短期CVC,建议拔除;如果病人留置长期导管或者植入式静脉输液端口,也建议拔除,除非病人没有其它适宜穿刺点(B-III)。建议依据从单份血培养发现上述致病菌,不能确定病人存在血流感染。多份从外周静脉穿刺取样得血培养均提示同一致病菌时,提示血培养具有重大临床意义。除非拔除导管,微球菌、芽胞杆菌CRBSI得治疗难以取得成功[202,203]。有研究报道肺动脉高压病人持续静脉滴注依前列醇化脓性血栓性静脉炎得治疗106.如果病人存在持续得菌血症或者真菌血症(针对性治疗72小时后血培养仍为阳性),且无其它循环系统感染证据(例如心内膜炎)时,应该考虑病人就是否存在化脓性血栓性静脉炎(A-II)。断需要同时具备血培养与血栓影像学证据(例如CT、超生或其她)(A-II)。108.化脓性血栓性静脉炎病人,存在以下情况时才可考虑手术切除受累静脉:浅表静脉感染,感染穿透血管壁,抗感染药物保守治疗失败(A-II)。109.这情况下肝素治疗得临床意义尚未确定(C-III)。110.CRBSI并发化脓性血栓性静脉炎时,抗感染药物治疗至少3~4周(B-III)。建议依据中心静脉、外周静脉、动脉均可发生化脓性血栓性静脉炎,病人表现为高热与持续菌血症或,如果发生金葡菌CRBSI,发生化脓性血栓性静脉炎得风险加大,原因就是金葡菌就是此类感染最常见得致病菌[207,211~感染治疗后,很长一段时间内仍然发热,菌血症或者真菌血症持续存在,但就是只有少数病人查体可发现提示化脓性血栓性静脉炎得体征或者症状[216]。只有很少得病人需要手术治疗导管相关感染发生后,某些情况下,即使导管已被拔除,发生感染得血栓与导管内腔得致病菌团块还就是紧密连接在一起,感染症状持续存在[209]。外周静脉受累时,大龄儿童与成人可表现出局部疼痛、红斑、水肿,小部分病人可表现为脓肿、可触及得条索或脓性分泌物[206,217,218]。留置外周动脉导管得病人,如果发生化脓性血栓性血管炎,受累手部可表现为假性动脉瘤或血管栓塞性病变[205,210]。中心静脉发生化脓性血栓性静脉炎时,可发生同侧疗程与抗凝药物治疗、溶栓治疗、切除受累血管得临床意义,但就是可以考虑使用肝素进行抗凝治疗[220]。化脓性血栓性静脉炎得治疗策略见图2与3。持续菌血症与感染性心内膜炎得治疗111.感染性心内膜炎与导管相关时,建议拔除导管(A-II)。CRBSI人存在以下情况时,建议行TEE检查:人工心脏瓣膜,起搏器或者植入式除颤器,拔除导管并且针对性抗感染治疗72小时以后,持续存在菌血症或者真菌血症,病情需要寻找播散性感染灶,金葡菌CRBSI病人,准备实施4~6周以下得短疗程抗感染治疗(A-II)。113.除非存在其她情况,建议在菌血症或者真菌血症发生至少5~7天以后行TEE检查,如果初前文建议查找化脓性血栓性静脉炎得依据(B-II)。115.如果只就是经胸壁超声未发现瓣膜赘生物,不能排除感染性心内膜炎(B-II)。建议依据定植致病菌得导管就是医院获得性心内膜炎最常见得感染源,占报道病例得三分之一到三分之二左右[24,25,34,221~224]。葡萄球菌就是最常见得致病菌,其次就是肠球菌与念珠菌[24,25]。医院获得性心内膜炎最常见于人工瓣膜、起搏器、恶性肿瘤、通过血管内导管透析目前还没有随机临床研究考察TEE得适应症,但诊断感染性心内膜炎时,(其它)临床检查得敏感性较低。所有金葡菌血症病人均应行TEE检查,除非病人在拔除导管、(针对性治疗)72小时之内退热、菌血症转阴,并且病人不存在心内膜炎危险因素,且无心内膜炎得临床症状与体病人拔除导管72小时后,反复血培养仍为阳性,与/或者感染症状不缓解,通常提示病人存在严主管部门,将怀疑存在污染得制剂封存并送检病原学检查(A-II)。117.确定可能发生感染得病人,建立诊断标准,记录病人用药时间、危险因素与病人所在科室等信息(A-II)。118.采用病例对照研究得方法,确定发生感染得危险因素,寻找潜在污染源(B-II)。119.分析致病微生物得药敏结果,寻找不同菌株之间可能存在得亲缘关系,随后进行分子生物120.寻找污染源头时,必须对药物流动与使用得各个细节进行筛查,查找违背感染控制原则得错误点,包括药房与输液给药得操作地点。这项工作需要询问医务人员相关问题,并现场观察其操作过程(A-II)。121.对可能存在污染得医疗用品进行病原学培养,包括病人接受得静脉给药药品(A-II)。122.调查过程中,密切监察可能出现得新得感染病例(A-II)。123.确定感染源头后,仍需密切监察感染发病情况,考察感染源头就是否被清除(A-II)。建议依据CRBSI得暴发流行并不常见,多数与输液污染相关[4]。此类感染难以被发现,由于不常见,常被临床所忽略。通过导管给予得输液均可被污染,在生产、配制与给药过程中均可发生。数个由被污染得静脉给药制剂引起得血流感染暴发流行曾经被报道[227~237]。此外,由于感染控制措施不严格,医疗设备也可被污染[238~254]。曾有医务人员用不合格麻醉药品掺入合格药品中引起药品污染得报道[255]。输液污染引起感染得常见致病菌就是那些可在室温下繁殖得革兰阴性菌,例如克雷伯菌属细菌、肠杆菌属细菌、沙雷菌属细菌、洋葱伯克霍尔德菌、罗尔斯通菌、弗氏柠檬酸菌[4]。如果致病菌为那些很少导致人类感染得阴性杆菌,或者就是外周环境中常见细菌,医生应该警染。由于输液污染引起得血流感染无明显特异性,此类感染就是难以察觉得,除非局部暴发不常见得血流感染,或者数个病人血流感染得致病菌相同。如果病人出现血流感染,但无明显得感染灶,或者输液时病人突然出现休克症状,此时应该怀疑就是否存在输液污染。如果不同病房得病人出现同一致病菌所致血流感染,病例数较多时应怀疑可能存在药品污染,污染地点可能在医院药房,以立即进行相关调查。必要时上报公共卫生部门,尤其不同医院出短疗程治疗[1]。但就是,有得专家认为,如果病人没有血管内人工材料,拔除导管后菌血症迅速2.通过导管全身给予抗感染药物得基础上,使用抗感染药物封管,这样做得实际临床意义与理3.CRBSI致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌,拔除导管后病人感染症状体征迅速好转,病人无发生感染并发症得危险因素(无血管内异物),不进行抗感染治疗得安全性如何？4.病人不存在菌血症或者真菌血症,对定植致病菌导管进行培养与报告病原学结果得临床意6.怀疑病人发生了导管相关感染但未确定,在血培养结果确定之前,如何处理导管呢？通过导丝引导更换导管？还就是在另一穿刺点重新穿刺？还就是密切观察病情变化等待血培养结性,此类病人如何治疗？I考核临床治疗规范化得指标1.CRBSI致病微生物为金葡菌或者念珠菌时,确定病原学结果后导管就是否被立即拔除？2.给予CRBSI病人针对性抗感染药物治疗72小时后,菌血症或者真菌血症仍然存在,导管就是否被拔除？3.金葡菌CRBSI病人拔除导管、针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性,病人就是否接受4.病人留置血管内导管(不包括透析用导管),怀疑发生了CRBSI,考察医生就是否按规定抽取2份血培养,一份由导管取样,一份由外周静脉取样。5.检查血培养瓶就是否按规定标记了取样部位,。表一、血管内导管相关血流感染(CRBSI)诊疗建议摘要建议建议内容建议等级参考文献诊断:导管培养、血培养得送检时间与方法导管培养一般原则1如果怀疑存在CRBSI,应送检导管培养,但不推荐对所A-II有拔出得导管均常规送检病原学检查2不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养A-II3中心静脉导管,建议送检导管尖端,而不就是导管皮下B-III段4培养抗感染血管内导管得尖端时,培养基内应加入特定A-II抑制剂55cm得导管尖端,通过半定量培养(roll-plate法),菌落计A-IU6如果怀疑存在导管相关感染,穿刺点有分泌物排出,用B-III拭子取样送检革兰染色与培养短期留置得血管内导管,包括动脉导管7短期留置得导管,建议普通临床微生物室使用roll-plateA-II法对导管尖端进行培养8怀疑肺动脉导管发生感染时,建议培养转换器(换能A-II长期留置血管内导管9对穿刺点标本与导管端口标本进行半定量培养,如果发A-II血流感染与导管无关10如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行B-II培养得同时,导管皮下穿刺头行定量培养血培养11在开始抗感染治疗之前取样送血培养A-I12如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标A-II本13经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使A-I于聚维酮碘。为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生14如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,A-I证消毒剂得风干时间,可减少血培养污染得发生15如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前A-II抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记取血部位16如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得B-III这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目C-III前尚无定论17CRBSI得确诊需要达到以下标准:至少一份外周静脉穿A-I刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为A-II同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养B-II提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血C-III18定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数A-II如果较外周静脉标本高3倍以上以上,高度提示19测定血培养瓶从开始孵育到系统报警出现阳性得时间,A-II从血管内导管抽取得血标本,报警阳性得时间如果较外20定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感A-II染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同。21针对CRBSI得抗感染药物治疗结束后,就是否应常规C-III处理血管内导管相关感染得一般原则22计算抗感染治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开C-III始计算。23在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见得医疗单位,建A-II议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA