腹泻病(本科七版教材)1

腹泻病

Diarrhea授课对象：本科广西医科大学儿科学教研室主讲：单庆文整理ppt第一页，共九十三页。本章教学目的要求、重点、难点1.目的要求：熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、腹泻的治疗。2.重点：腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。3.难点：感染性腹泻的发病机制及不同程度、不同性质脱水的临床表现。整理ppt第二页，共九十三页。由多因素、多病原引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征腹泻的定义整理ppt第三页，共九十三页。婴幼儿腹泻易感因素1、婴幼儿消化系统发育未成熟〔1〕胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低〔2〕水代谢旺盛〔3〕组织器官不成熟2、生长发育快，胃肠道负担重整理ppt第四页，共九十三页。3、机体防御功能较差(1)胃内酸度低、胃排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA含量少4、肠道菌群失调〔1〕肠道正常菌群未建立或遭破坏〔2〕VitK合成5、人工喂养整理ppt第五页，共九十三页。一、病因

Aetiology整理ppt第六页，共九十三页。〔一〕感染性因素

1、肠道内感染

〔1〕病毒感染(寒冷季节——80%)：轮状病毒(rotavirus)、星状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒

〔2〕细菌感染：

①大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌

整理ppt第七页，共九十三页。②其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌、难辨梭状芽孢菌〔3〕真菌感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌〔4〕寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫整理ppt第八页，共九十三页。2、肠道外感染〔中耳炎、上感、肺炎、败血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病〕病症性腹泻：①发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹→消化功能紊乱②病原体〔主要是病毒〕同时感染肠道3、抗生素相关性腹泻(AAD)整理ppt第九页，共九十三页。〔二〕非感染因素

1、食饵性腹泻2、过敏性腹泻3、双糖酶(乳糖酶)缺乏或活性↓4、气候因素整理ppt第十页，共九十三页。二、发病机制

Pathogenesis类型：渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能异常性整理ppt第十一页，共九十三页。饮食不当食物过量成分不当

肠腔酸度↓

食物发酵腐败肠腔内渗透压肠蠕动↑渗透性腹泻〔一〕非感染性腹泻机制整理ppt第十二页，共九十三页。整理ppt第十三页，共九十三页。腺苷酸环化酶氯分泌不耐热〔LT〕CAMP抑制水、钠氯吸收耐热〔ST〕鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加腹泻1.细菌毒素作用〔二〕感染性腹泻机制ATP激活激活整理ppt第十四页，共九十三页。2.细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血整理ppt第十五页，共九十三页。3.病毒感染粘膜受累，绒毛被破坏

糖脂肪吸收双糖酶(乳糖酶)消化吸收面积减少载体减少糖类消化↓渗透性腹泻Na转运障碍水、电解质丧失整理ppt第十六页，共九十三页。作用固有层细胞改变上皮细胞完整性形成或激活通道旁分泌效应直接作用ENS轮状病毒NAP4多功能液体分泌诱导剂整理ppt第十七页，共九十三页。三、临床表现ClinicalManifestation整理ppt第十八页，共九十三页。〔一〕急性腹泻〔病程＜2周〕1、轻型腹泻(饮食因素、肠道外感染引起)胃肠道病症为主大便次数＜10次/天，每次量不多黄色或黄绿色稀水样便，带酸味常见奶瓣、泡沫，可伴食欲↓、呕吐无脱水及全身中毒病症整理ppt第十九页，共九十三页。2、重型腹泻(1)＋(2)＋(3)

(肠道内感染所致)〔1〕胃肠道病症大便次数＞10次/天稀水便、黏液便、脓血便伴食欲↓、常呕吐〔2〕水、电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代酸、低钾、低钙、低镁〔3〕全身中毒病症发热、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、休克、惊厥整理ppt第二十页，共九十三页。不同脱水程度临床表现临床分度ⅠⅡⅢ精神状态稍差或不安萎靡或烦躁昏睡、昏迷皮肤粘膜弹性稍差、唇稍干较差、唇干最差，唇极干眼眶及前囟稍凹陷明显凹陷深凹陷哭有泪哭泪少哭无泪、眼闭不合尿量略减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无无或肢稍凉休克、皮肤发花四肢厥冷酸中毒无轻～中度中～重度丧失体重5％以下5～10％10％以上累积损失量50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg整理ppt第二十一页，共九十三页。整理ppt第二十二页，共九十三页。整理ppt第二十三页，共九十三页。整理ppt第二十四页，共九十三页。脱水性质等渗性脱水：水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丧失此类型脱水临床最多见整理ppt第二十五页，共九十三页。低渗性脱水

失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低水脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统病症多见于营养不良儿伴腹泻整理ppt第二十六页，共九十三页。失水＞失钠血清钠＞150mmol/L细胞外细胞内水渗透压高脑细胞脱水

口干、烦渴、激惹、出现神经系统病症高渗性脱水整理ppt第二十七页，共九十三页。不同性质脱水临床表现性质

等渗低渗高渗病生Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量减少

减少减少皮肤弹性稍差极差尚可血压低很低、易休克正常或稍低血钠130－150<130>150整理ppt第二十八页，共九十三页。代谢性酸中毒原因1、腹泻丧失大量碱性物质2、进食少，脂肪氧化、酮体增多3、血容量减少，血液浓缩、血流减慢，组织缺氧，乳酸堆积4、肾血流量缺乏，尿量减少，排酸保碱功能低下整理ppt第二十九页，共九十三页。临床表现轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CPPH血气BE负值分度[HCO3-]轻13-18mmol／L

中9-13mmol／L重<9mmol／L整理ppt第三十页，共九十三页。整理ppt第三十一页，共九十三页。低钾血症原因：1、呕吐、腹泻丧失大量钾2、进食少，钾摄入缺乏3、肾脏在缺钾时仍排钾4、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移血钾<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)整理ppt第三十二页，共九十三页。临床表现神经肌肉病症：兴奋性下降肌无力(骨骼肌、平滑肌、心肌)腱反射、腹壁反射减弱或消失，鼓肠等心脏：心率失常、心肌收缩力下降，BP，心衰ECG：Ｔ波低宽或倒置，ＳＴ段降低P-R间期和Q-T间期延长，出现Ｕ波肾脏：尿浓缩功能减低，尿量增多整理ppt第三十三页，共九十三页。低钙低镁血症

抽搐．惊厥整理ppt第三十四页，共九十三页。3、几种常见病原所致腹泻的特点〔1〕轮状病毒性肠炎〔秋季腹泻〕季节：秋冬年龄：6－24月起病急、发热、上感病症消化道病症：呕吐可先于腹泻，大便次数＞10次/天，稀水样便或蛋把戏便合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯(NS、心肌)病程：属自限性疾病〔1周左右〕整理ppt第三十五页，共九十三页。整理ppt第三十六页，共九十三页。〔2〕大肠杆菌肠炎〔夏季多见〕致病性大肠杆菌大便次数＜10次/天，黄绿色水样便、稀糊样便带粘液，可伴全身中毒病症、水电解质紊乱产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌〔与菌痢相似〕起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹痛，全身中毒病症，休克出血性大肠杆菌黄色水样便→血水样便，特殊臭味，腹痛，可伴发溶血尿毒综合征整理ppt第三十七页，共九十三页。〔3〕鼠伤寒沙门菌肠炎季节：夏季多发年龄：多数＜2岁，尤新生儿消化道病症：黄绿色稀便、粘液便、果冻样便、脓血便，带腥臭味；恶心、呕吐、腹痛中毒病症：厌食、发热合并症：脱水，电解质紊乱，败血症，脑脊髓膜炎，休克，DIC大便镜检:RBC、WBC、脓C整理ppt第三十八页，共九十三页。〔4〕抗生素诱发的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎多继发于长期使用广谱抗生素后消化道病症黄绿色、暗绿色海水样便，腥臭味;恶心、呕吐、腹痛中毒病症：发热、乏力合并症：脱水、电解质紊乱、休克大便镜检：大量WBC和〔或〕脓C、成簇G+球菌确诊：大便培养〔＋〕，凝固酶〔＋〕整理ppt第三十九页，共九十三页。整理ppt第四十页，共九十三页。真菌性肠炎年龄＜2岁，多为白色念珠菌感染多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素婴幼儿身体其它部位有真菌感染体征:如鹅口疮黄色稀便，泡沫多，豆腐渣细块大便镜检：真菌孢子、菌丝，真菌培养〔＋〕整理ppt第四十一页，共九十三页。整理ppt第四十二页，共九十三页。伪膜性小肠结肠炎①难辨梭状芽胞杆菌所致〔产生肠毒素和细胞毒素〕②使用抗生素1周内或迟至停药4～6周发病③黄绿色水样便或血便，可见伪膜④可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、腹胀，全身中毒病症⑤结肠镜、厌氧菌培养助诊整理ppt第四十三页，共九十三页。〔二〕迁延性和慢性腹泻迁延性腹泻

病程2周～2月慢性腹泻

病程＞2月病因复杂：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形

人工喂养、营养不良整理ppt第四十四页，共九十三页。四诊断

Diagnosis整理ppt第四十五页，共九十三页。1.诊断依据◆发病季节、病史〔包括喂养史、流行病学〕◆大便性状改变＋大便次数↑◆脱水(程度与性质)、电解质紊乱、酸碱失衡？2.病因学诊断◆感染性腹泻◆非感染性腹泻整理ppt第四十六页，共九十三页。五鉴别诊断DifferentialDiagnosis整理ppt第四十七页，共九十三页。生理性腹泻年龄＜6月，外观虚胖、湿疹大便次数↑食欲生长发育正常添加辅食后，大便转正常导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良失氯性腹泻原发性胆酸吸收不良过敏性腹泻大便无或偶见白细胞者整理ppt第四十八页，共九十三页。整理ppt第四十九页，共九十三页。坏死性小肠结肠炎大便性状改变暗红色糊状便、赤豆汤样便中毒病症重腹胀、腹痛、呕吐、高热、休克X线表现小肠局限性充气扩张肠壁积气、肠间隔增宽细菌性痢疾不洁饮食史或接触史里急后重、脓血便镜检：脓C、WBC、吞噬C大便培养〔＋〕大便有较多白细胞者整理ppt第五十页，共九十三页。六治疗Therapy原那么：调整饮食，预防和纠正脱水合理用药，加强护理、预防并发症整理ppt第五十一页，共九十三页。〔二〕加强护理

(三〕液体疗法〔一〕饮食疗法母乳喂养：减少哺乳次数、暂停辅食人工喂养：米汤、稀释乳或脱脂乳、其他代乳品、粥、面呕吐严重者：禁食4－6小时〔不禁水〕,好转后：由少到多，由稀到稠整理ppt第五十二页，共九十三页。病原食物吸收率(%)

急性期恢复期霍乱8191痢疾6783致泻性大肠杆菌8486轮状病毒6286各类腹泻病食物吸收情况整理ppt第五十三页，共九十三页。整理ppt第五十四页，共九十三页。〔四〕药物治疗1、控制感染病毒性及非侵袭性〔70％〕：〔水样泻〕早期不用抗生素液体疗法＋粘膜保护剂＋微生态疗法但伴明显中毒病症不能用脱水解释者〔尤危重儿新生儿、小婴儿、免疫低下患儿〕：应选用抗生素整理ppt第五十五页，共九十三页。庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、SMZCO等大肠杆菌、空肠弯曲菌

耶尔森氏菌、鼠伤寒沙门菌侵袭性〔30％〕：〔血便、里急后重、大便镜检WBC满视野、大便pH7.0以上〕使用抗生素金葡肠炎－万古、新青Ⅱ霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵抗生素诱发的肠炎：停用原抗生素整理ppt第五十六页，共九十三页。2、肠粘膜保护剂八面蒙脱石〔思密达〕3、微生态疗法4、防止用止泻剂5、补锌治疗元素锌＞6M:20mg/d≤6M:10mg/d×10～14d整理ppt第五十七页，共九十三页。补锌作用：缩短病程、减轻腹泻严重程度、预防腹泻再次发生可能机制：〔1〕减少NO生成〔2〕降低胃肠激素分泌及小肠上皮细胞CGMP浓度〔3〕与肠渗透压、肠黏膜酶功能、肠道局部免疫有关整理ppt第五十八页，共九十三页。呕吐冬眠灵、非那根、胃复安腹胀肛管排气、酚妥拉明、新斯的明(五〕对症治疗整理ppt第五十九页，共九十三页。七预防Precaution1、合理喂养2、培养良好卫生习惯3、防止不恰当药物治疗4、加强护理,做好消毒隔离5、防止滥用广谱抗生素6、轮状病毒疫苗应用整理ppt第六十页，共九十三页。小结1、腹泻的病因分为感染性和非感染性，以感染性多见。2、按发病机制不同，可表现为分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻、肠道功能异常四种类型，但常是多种机制共同起作用。3、脱水的临床表现依脱水的程度、性质不同而异。4、腹泻的治疗原那么是调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，防止并发症。整理ppt第六十一页，共九十三页。液体疗法

FluidTherapy

授课对象：本科广西医科大学儿科学教研室主讲：单庆文整理ppt第六十二页，共九十三页。本章教学目的要求、重点、难点1.目的要求：熟悉小儿体液平衡特点及水电解质平衡失调的病理生理、常用溶液的组成及应用；掌握小儿液体疗法的计算原那么及小儿腹泻的液体疗法〔口服及静脉补液〕。2.重点：小儿体液平衡特点及水电解质平衡失调的病理生理；液体疗法常用溶液的组成及应用；腹泻的液体疗法及计算原那么。3.难点：液体疗法常用溶液的组成及配制、小儿腹泻第一天补液方案的制订。整理ppt第六十三页，共九十三页。一.小儿体液平衡特点体液总量分布年龄越小、体液总量相对越多整理ppt第六十四页，共九十三页。各年龄期体液的分布〔占体重％〕年龄细胞内液体液总量

足月新生儿3537678～1岁40255702～14岁4020565成人40－4510－15555－60细胞外液间质液血浆

整理ppt第六十五页，共九十三页。小儿体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。整理ppt第六十六页，共九十三页。水的代谢特点

年龄愈小、每日需水量越多不同年龄小儿每日水需要量年龄〔岁〕需水量〔ml/kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90成人40～50整理ppt第六十七页，共九十三页。处于较快生长发育期，每天保存摄入水分的0.5%～3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人那么为1/7。水代谢调节功能较差：肾浓缩及稀释功能不成熟整理ppt第六十八页，共九十三页。血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca2+2.5HPO4-1Mg2+1.5SO42-0.5有机酸6蛋白质0.8总量151138.3血浆渗透压289〔280－320mmol/L〕整理ppt第六十九页，共九十三页。二、补液途径：

口服静脉整理ppt第七十页，共九十三页。

小肠Na+GK+Cl－

NaG

血管NaG

肠上皮细胞钠泵Na+G原理：小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制口服补液盐(ORS)〔一〕口服补液：整理ppt第七十一页，共九十三页。

成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水至枸橼酸钾1.5g1000mlG.S20g

总渗透压310mmol/L〔电解质220mmol/L〕标准ORS整理ppt第七十二页，共九十三页。优点：①G.S浓度2%，利于Na+和水的吸收②一定量钾、NaHCO3可纠正低钾和酸中毒③其渗透压接近血浆④适于补充脱水时的累积损失量缺点：①仅能纠正脱水病症，不能减少大便量和次数②可导致血清Na+浓度增高，口渴摄入更多ORS大便量增加③对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高整理ppt第七十三页，共九十三页。配方重量(g/L)渗透压浓度(mmol/L)NaCl2.6Na＋75枸橼酸钠2.9Cl-65KCl1.5K+20枸橼酸根10G.S13.5G.S75总重量20.5总渗透压245加水至1000ml低渗透压ORS整理ppt第七十四页，共九十三页。低渗透压ORS较标准ORS

好☆粪便排出量减少20%～36%☆呕吐次数减少30％☆口服补液失败改静脉补液病例减少30％☆未出现高钠血症或使原有高钠血症加重整理ppt第七十五页，共九十三页。1、适应症：〔1〕腹泻时脱水预防〔2〕用于Ⅰ、Ⅱ脱水而无明显周围循环障碍患儿2、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液用法：Ⅰ50－80ml/kgⅡ80-100ml/kg8-12h将累积损失补足本卷须知整理ppt第七十六页，共九十三页。口服盐溶液：1.米汤500ml+细盐1.75g2.炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮2－3分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml煮沸家庭简易配制整理ppt第七十七页，共九十三页。非电解质溶液5%G.S10%G.S(278mmol/L)(556mmol/L)电解质溶液等张液：0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化钠308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L〔二〕静脉补液常用液体整理ppt第七十八页，共九十三页。高张液5%碳酸氢钠3.5张11.2%NaL6张10%KCl8.9张10%NaCI11张整理ppt第七十九页，共九十三页。常用的混合溶液名称组成张力用途

5％GSNS1.4%NaHCO3

2：1液

21

1扩容抗休克3:2:1液3211/2等渗性脱水补累积损失量3:4:2液3422/3低渗性脱水补累积损失量4:1液411/5补生理需要整理ppt第八十页，共九十三页。含钾维持液

组成张力用途4:1液100ml补继续损失量

1/3

补生理需要量10%kcl1.5ml补钾整理ppt第八十一页，共九十三页。举例

3:2:1

300ml15010050

G.SNaClNaHCO35%

or10%0.9%1.4%

5%NaHCO3

C稀×V稀＝C浓×V浓1.4%×50ml＝5%×?？＝14ml150＋(50－14)10014整理ppt第八十二页，共九十三页。★腹泻的液体疗法〔第一天补液方案〕三定：定量、定性、定时累积损失继续损失生理需要补液量轻中重〔ml/kg〕5050-100100-12010-4060-80低渗等渗高渗补液2/3张1/2张1/3-1/5张1/2-1/3张1/4-1/5张成份含钠液含钠液含钠液含钠液含钠液4:3:23:2:14:1完成8-10ml/kg.h5ml/kg.h时间(或8-12h)(12-16h)整理ppt第八十三页，共九十三页。1.在重度脱水,有明