第十九课急性胰腺炎优质讲课课件

第十九课急性胰腺炎优选第十九课急性胰腺炎胰腺外分泌部占胰腺体积80%共同通道假说(commonchannelhypothesis)Ranson标准与急性胰腺炎预后胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)Glu＞200mg/ml；荟萃分析表明施他宁可显著降低死亡率，但奥曲肽的疗效相对稍差，差异没有统计学意义糖尿病酮症酸中毒/异位妊娠破裂/卵巢囊肿可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧后期识别假性囊肿和胰腺脓肿轻症以胰腺水肿为主，预后良好；胰周液体聚集在后腹膜。荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，但可以降低并发症的发生率约30%。原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致急性坏死型胰腺炎少见，病变严重RansoncriteriaAnatomyAnatomy胰腺外分泌部占胰腺体积80%包含至少两个功能单位腺泡细胞主要分泌消化酶导管细胞主要分泌胰液和电解质胰腺外分泌的调节促胰液素和胆囊收缩素刺激胰腺分泌生长抑素和胰多肽抑制胰腺分泌PancreaticphysiologyPancreaticenzymes蛋白水解酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原脂肪水解酶:脂肪酶碳水化合物水解酶淀粉酶核酸水解酶胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症急性上腹痛、恶心/呕吐、发热、血清胰酶升高轻症以胰腺水肿为主，预后良好；重症患者病情严重，易继发感染、休克和腹膜炎等，病死率高AcutepancreatitisEtiology

胆道疾病和酒精中毒占80%以上其它药物感染代谢胰管、胆管及其壶腹部位的结构异常手术和外伤遗传性胰腺炎胰腺缺血性坏死胰卒中自身免疫性特发性胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)胆道结石、急性和慢性胆囊炎或胆管炎、胆道蛔虫共同通道假说(commonchannelhypothesis)酒精中毒和暴饮暴食酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加大量饮酒引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，致胰液引流受阻剧烈呕吐致十二指肠内压增加，十二指肠内容物逆流入胰管长期饮酒致胰液内蛋白质含量增高，沉淀而形成蛋白栓，引起胰液排泻障碍暴饮暴食可引起胰液和胆汁分泌增加，引流不畅特发性AP的可能病因原因诊断方法隐匿性胆石症(腹部超声检查阴性)胆汁引流进行结晶分析

复查腹部超声

ERCP未诊断的高甘油三脂血症

如果可能的话，提前测定血清甘油三脂浓度患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂胆管和胰管异常ERCPOddi括约肌功能失调

ERCPOddi括约肌测压胰腺癌、壶腹癌和其它肿瘤CT扫描或超声内镜加细针抽吸活检ERCP

连续测定血CA19-9水平囊性纤维化基因检测主要病理生理过程无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶胰腺外分泌功能受抑制胰腺产生大量的促炎介质和因子方法600300mg/天静脉滴注胰周液体聚集在后腹膜。CT扫描或超声内镜加细针抽吸活检胃窦和胰头之间液体聚集(箭头所示)注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT＞50%)估算的液体丢失总值＞6L.酶学水平越高，胰腺炎可能性越大后期识别假性囊肿和胰腺脓肿Severeacutepancreatitis(SAP)胰腺炎/胰腺癌/胰腺损伤，包括手术和ERCP检测HCT、血糖和电解质检测HCT、血糖和电解质胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期约2小时CT严重度指数=胰腺炎分级+坏死分级Oddi括约肌功能失调病生理

酶原的提前激活最早激活部位腺泡细胞酶原细胞内激活和级联反应胰蛋白酶原的自身激活和溶酶体酶cathepsinB激活胰蛋白酶原血清蛋白酶抑制剂α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制物、和C1弹性蛋白酶抑制物病理急性水肿型胰腺炎占90%急性坏死型胰腺炎少见，病变严重WBC＞16000/μl;胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)急性水肿型胰腺炎占90%5640%糖尿病酮症酸中毒/异位妊娠破裂/卵巢囊肿Pancreaticenzymes血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值有用的早期标记，晚于血清淀粉酶血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加AmJGastroenterol2010;105:74–76淀粉酶与肌酐清除率比值临床表现临床表现随病理类型而不同水肿型出血坏死型临床上根据临床表现、有无合并症及转归，分为轻型和重症MildacutepancratitisSevereacutepancreatitis(SAP)Classificationanddefinitionsoffourcategoriesfor

theseverityofacutepancreatitisAmJGastroenterol2010;105:74–76Individuallaboratorytests胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期约2小时MR血管造影(MRA)和MRCP有助于病因学诊断和鉴别诊断PhospholipaseA2无活性的消化酶原激活为有活性的消化酶胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)严重程度分型轻型、重型约1/4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)临床表现腹痛恶心、呕吐发热低血压及休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛为主要表现，见于95%的患者突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或饱餐等诱因可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发加剧位于中上腹部，向腰背部放射，弯腰抱膝或前倾体位可减轻可伴呕吐，呕吐后腹痛无缓解恶心、呕吐见于85%的患者呕吐物常为胃内容物，可呕吐胆汁或咖啡渣样物原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致同时伴腹胀低血压多见于重症，发生低血压或休克时患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压下降有效循环血量不足所致大量渗出频繁呕吐血管扩张和通透性增加(胰舒血管素原被激活，缓激肽合成增加)消化道出血水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒重症患者常有明显脱水及代谢性酸中毒低钙血症高血糖，少数成为糖尿病，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷体征轻型腹部体征较轻。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。可腹胀、肠鸣音减弱重症表情痛苦、烦躁不安皮肤湿冷、脉细速、血压降低、呼吸急速GreyTurner征或Cullen征阳性肠鸣音减弱或消失上腹压痛、反跳痛及肌紧张，痛性包块移动性浊音阳性黄疸辅助检查血常规WBC、HCT、CRP酶学检查淀粉酶脂肪酶生化检查血糖血钙血胆红素肌酐和尿素氮AST、LDH酶学检查血清酶学反映的是组织生成、释放入血以及清除的总和测定的酶活性受血清中一些因素的影响如高脂血症有些酶可为非胰腺组织产生酶学水平越高，胰腺炎可能性越大淀粉酶和脂肪酶水平不能反映严重程度胰腺损伤的血清学标记有助于病因学诊断和鉴别诊断胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期约2小时胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)胰周液体聚集在后腹膜。78100%PhospholipaseA2胰腺外分泌部占胰腺体积80%Glu＞200mg/ml；Pancreaticenzymes急性坏死型胰腺炎少见，病变严重注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT＞50%)患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂淀粉酶(Amylase)最常用的实验室指标，生化检测的标准绝大部分血清淀粉酶来源于胰腺(约40%)和唾液腺(约60%)胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期约2小时约1/4的血清淀粉酶以原形从肾脏排出高淀粉酶血症

胰淀粉酶胰腺炎/胰腺癌/胰腺损伤，包括手术和ERCP腹腔脏器疾病药物糖尿病酮症酸中毒唾液淀粉酶恶性肿瘤肺部疾病/肺炎/结核/癌糖尿病酮症酸中毒/异位妊娠破裂/卵巢囊肿混合性或未明原因肾功能不全烧伤巨淀粉酶血症Cutoff值敏感性特异性仅超过正常范围>90%<70%正常上限的3倍<60%接近100%血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值淀粉酶与肌酐清除率比值Cam/Ccr=Uam/Sam×Scr/Ucr×100%正常值为14%，AP时因肾脏对淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率不变，因此AP时Cam/Ccr高于正常对确定胰腺炎的诊断并不具备足够的敏感性和特异性主要用来确定巨淀粉酶血症脂肪酶(Lipase)有用的早期标记，晚于血清淀粉酶发病2472小时开始升高，持续710天敏感性与总淀粉酶相同，比总淀粉酶更加特异，特别是L2胰脂肪酶糖尿病酮症酸中毒和巨淀粉酶血症时正常影像学检查确定胰腺炎的诊断有助于病因学诊断和鉴别诊断检出并发症提供预后信息腹部平片胸腔积液哨兵袢征结肠切割征麻痹性肠梗阻腰大肌边缘模糊胃与结肠之间间隙增宽

胰腺钙化钙化胆结石胸片胸腔积液膈抬高肺不张间质性肺炎肺水肿超声检查呈低回声可见胰腺增大、胰内和胰周回声异常相对敏感的试验3040%的患者肠内气体和脂肪组织限制了对胰腺的观察评估胆石症、胆管淤滞或胆管扩张、腹水后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿CT扫描对于AP的诊断、鉴别诊断、严重程度具有重要价值可见胰腺增大、边缘不规则、间质回声不匀、胰内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰周积液和异常气体重症胰腺炎的早期识别增强CT诊断胰腺坏死，但肾功能不全者禁忌后期识别假性囊肿和胰腺脓肿轻度胰腺炎。胃窦和胰头之间液体聚集(箭头所示)

中度胰腺炎。胰周液体聚集在后腹膜。胰腺呈均匀性增强胰腺坏死,胰尾和部分胰体没有灌注。胆囊内可见结石(箭头所示).

胰腺坏死部位积气(箭头所示)，提示感染胃窦和胰头之间液体聚集(箭头所示)胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)Interleukin6患者恢复正常饮食后检测血清甘油三脂酶原细胞内激活和级联反应胰蛋白酶原的自身激活和溶酶体酶cathepsinB激活胰蛋白酶原胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)NumberofcriteriaMortalityrate血清淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值急性水肿型胰腺炎占90%Circulatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosis原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致隐匿性胆石症(腹部超声检查阴性)其它影像学检查

磁共振显像(MagneticResonance)MR血管造影(MRA)和MRCPERCPEUS放射性同位素扫描诊断疾病诊断严重程度分型轻型、重型病因学诊断并发症诊断诊断要点突然发作的上腹部疼痛，往往向后背放射恶心、呕吐、发热腹部压痛、腹胀血白细胞升高、血清淀粉酶和脂肪酶升高往往存在饮酒、暴饮暴食、胆石症等前驱因素AP严重度的预测方法MultipleclinicalcriteriaRansoncriteriaGlasgow(Imrie)criteriaAPACHEIIMultipleorganfailurescoreCTscanningcriteriaMRIAbdominalparacentesisIndividuallaboratorytestsMethemalbuminPhospholipaseA2CreactiveproteinGranulocyteelastaseInterleukin6TrypsinogenactivationpeptideRanson标准入院时Age＞55岁；WBC＞16000/μl;Glu＞200mg/ml；LDH＞350IU/L；AST＞250IU/L；入院48小时内HCT↓＞10%BUN↑＞5mg/dl血清钙＜8mg/dlPaO2＜60mmHgBE＞4mEq/L估算的液体丢失总值＞6L.Ranson标准与急性胰腺炎预后病死率与阳性指标的数目有关NumberofcriteriaMortalityrate021%3416%5640%78100%CT严重度指数=胰腺炎分级+坏死分级浅色柱代表病死率，致病率（Morbidity，黑色柱)定义为需要在ICU超过7天并发症

局部并发症急性液体积聚坏死和感染性坏死入院时HCT≥47%入院后24小时HCT未能下降假性囊肿胰腺脓肿血管和脾脏并发症胃肠道梗阻Hepatobiliary

Jaundice

PortalveinthrombosisNeurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Hematologic

Anemia

DIC(disseminatedintravascularcoagulopathy)

LeucocytosisDermatologic

PainfulsubcutaneousfatnecrosisMetabolic

Hypocalcemia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisRespiratory

Hypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitis

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)Renal

Renalarteryorveinthrombosis

RenalfailureCirculatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosisGastrointestinal

Ileus

Gastrointestinalhemorrhagefromstressulceration;gastricvarices(secondarytosplenicveinthrombosis)

Gastrointestinalobstruction全身并发症全身并发症急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭心律失常、心功能衰竭、猝死消化道出血败血症DIC胰性脑病多脏器功能衰竭鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞心绞痛或心肌梗死其它急腹症高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症高淀粉酶血症治疗目的稳定血流动力学缓解疼痛阻断疾病进展治疗局部和全身并发症支持治疗积极补液对症疼痛、恶心/呕吐尽快确定和治疗并发症营养支持预防和治疗感染Trypsinogenactivationpeptide突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或饱餐等诱因上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。突然发作，可有胆石症发作、大量饮酒或饱餐等诱因Severeacutepancreatitis(SAP)胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)估算的液体丢失总值＞6L.Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)原因反射性呕吐或麻痹性肠梗阻、腹膜炎所致胆源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)估算的液体丢失总值＞6L.轻症有轻重不等的脱水，呕吐频繁者代谢性碱中毒治疗轻症水肿型胰腺炎禁食输液胃肠减压抑酸怀疑重症急性胰腺炎，应重症监护注意低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT＞50%)监测生命体征和尿量动脉血气分析中心静脉压测量检测HCT、血糖和电解质监测全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶药物治疗抑制胰酶活性加贝酯乌司他丁抑制胰腺分泌生长抑素:8肽和14肽炎症抑制剂?加贝酯丝氨酸蛋白酶抑制剂大多数研究表明加贝酯对急性胰腺炎的治疗有效荟萃分析表明加贝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，