诊断-心脑血管性疾病实验室检查课件

心脑血管疾病实验室检测

中国医科大学附属第四医院检验科夏世军目的要求了解动脉粥样硬化（冠状动脉粥样硬化）及急性心肌梗塞和脑梗塞等临床常见心血管疾病的实验室诊断进展。掌握心脑血管疾病常用实验室指标。病理冠状动脉粥样硬化和狭窄

动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。心肌疾病心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。心力衰竭心功能不全第一节血清脂质和脂蛋白测定P381---384一、血清脂质检测分类胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸（一）总胆固醇测定70%为胆固醇脂、30%游离胆固醇血液中与载脂蛋白（apo）结合，3/4存在于低密度脂蛋白（LDL）中，1/4存在于高密度脂蛋白(HDL)中。来源：10-20%是直接从食物中摄取；其余主要由肝脏和肾上腺合成功能：合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原材料；构成细胞膜主要成分（一）胆固醇参考值合适水平：<5.20mmol/L边缘水平：5.23-5.69mmol/L升高：>5.72mmol/L临床意义：统一的参考值难确定；根据对心脑血管危险性确定参考值；（一）胆固醇临床意义增高：1动脉粥样硬化所致的心脑血管疾病2高脂血症、甲减、肾病综合症、糖尿病3长期吸烟饮酒、血液浓缩4药物：糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药减低：1甲亢2严重肝病3贫血、营养不良恶性肿瘤4药物：雌激素、甲状腺素（二）甘油三脂TG机体恒定的供能来源,主要存在ß-脂蛋白和乳糜微粒中直接参与CHO、CE合成，AS危险因素之一参考值：0.56-1.70mmol/L;合适水平≤1.70mmol/L;升高>1.70mmol/L分析前注意事项：受生活习惯、饮食影响；半衰期短，受外源性影响；空腹12-16小时后静脉采血（二）甘油三脂TG临床意义

血中的甘油三酯以乳糜微粒和前-脂蛋白中含量最高，它与动脉粥样硬化的形成密切相关，甘油三酯的升高与冠心病的发生也有很大关系。增高：冠心病、脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能亢进等二、血清脂蛋白血浆脂类以脂蛋白复合体的形式存在分类超高速离心法电泳法乳糜微粒（CM）乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）

前β脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL）β脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）α脂蛋白

二、血清脂蛋白超高速离心法电泳法主要成分作用CMCMTG把外源性TG转运至肝内VLDL前β脂蛋白TG把内源性TG转运至全身LDLβ脂蛋白胆固醇把内源性TC转运至全身HDLα脂蛋白蛋白质把外源性TC转运至肝内（一）乳糜微粒（CM）测定体积最大，密度最低运输外源性TG代谢快空腹12小时血中没有见于脂蛋白酯酶活性低（二）血清脂蛋白-HDL高密度脂蛋白：蛋白质和脂质各占50%；主要将肝外之中的CHO转运到肝脏进行分解代谢；防止动脉粥样硬化临床上使用高密度脂蛋白胆固醇的含量反映HDL水平参考值：1.03-2.07mmol/L;合适水平>1.04;减低≤0.91（二）血清脂蛋白-HDL临床意义：增高：HDL-胆固醇参与体内胆固醇酯逆转运，起到抗动脉粥样硬化作用，所以是冠心病的保护因子。HDL-胆固醇水平与AS性心、脑血管疾病发病率成负相关。HDL-C:CHOL能更好的预测心、脑动脉粥样硬化的危险性。减低：AS（三）低密度脂蛋白（LDL）LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒蛋白质部分为apoB100LDL代谢的功能是将肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织，保证组织细胞对胆固醇的需求LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化临床上以LDL胆固醇含量反映LDL水平参考值：合适水平≤3.12mmol/L;边缘水平3.15-3.16;升高>3.64临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关（四）脂蛋白(a)携带CHO结合血管壁上；促进AS形成与纤溶酶原有同源性，竞争结合纤维蛋白位点，抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成重要的独立危险因子遗传因素决定基本不受性别、饮食和环境影响（四）LP（a）临床意义参考值：0-300mg/L增高：AS

中风预测三、载脂蛋白脂蛋白中的蛋白部分合成部位：肝脏小肠少量作用：构成脂蛋白并稳定其结构早期识别冠心病的危险性分类：apoAapoBapoCapoEapo(a)

若干亚型（一）载脂蛋白AⅠApo-AⅠ是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-AⅠ有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值：男1.42±0.17g/L女1.45±0.14g/L（一）载脂蛋白AⅠ增高：直接反映HDL水平，更准确，与冠心病的发病率负相关。诊断冠心病较敏感的指标降低：家族遗传性。AMI、糖尿病、慢性肝病、肾病综合症、脑血管病等（二）载脂蛋白BApo-B是LDL的主要载脂蛋白（90%）与外周细胞膜上的LDL受体结合，介导LDL进入细胞是动脉粥样硬化的风险指标临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高减低：低β脂蛋白血症、apoB缺乏症（三）apoA-1/apoB病理情况下CHO含量可发生变化，因此，HDL和LDL不能代替apoA-1和apoB参考值：1~2临床意义：随着年龄增长而降低，动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症比值降低，比值<1诊断冠心病的危险性更有价值思考题那种胆固醇与心血管疾病正相关？哪种负相关？第二节心肌酶和心肌蛋白检测心肌缺血损伤理想指标：1.较高的特异性2.升高迅速3.持续时间长4.简单快速5.应用价值已由临床证实一、心肌酶学检测（一）肌酸激酶测定骨骼肌、心肌含量最高AMI发病3-8小时升高三个亚型CK-MM、CK-MB、CK-BB（一）CK临床意义受性别、年龄、种族、生理状态影响AMI:3-8h增高，10-36h峰值、3-4d恢复；再次升高表明再次梗死；早期诊断指标；8h内不增高不可排除；24h小于正常上限，可排除，但应注意基础值低，梗死范围小的病人心肌炎和肌肉疾病：明显增高溶栓治疗监测：出现再灌注，活性升高，峰值时间提前手术（二）CK同工酶CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。（二）CK同工酶CK-MM:骨骼肌、心肌CK-MB:心肌CK-BB:脑、前列腺、肺肠血清中CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB含量极微（二）CK同工酶临床意义CK-MB增高AMI灵敏度大于CK,阳性检出率100%，高度特异性；峰值出现早、消失快、对发病较长时间AMI困难，对再梗死有价值；峰值出现早较出现晚者预后好其它心肌损伤：心绞痛，心包炎，慢性心房颤动，安装起搏器等CK-MB也可增高肌肉疾病及手术时也升高，但CK-MB/CK常小于6%（二）CK同工酶临床意义CK-MM增高1.AMI:其亚型对早期AMI灵敏CKMM3/CKMM1>0.5即可诊断AMI2.其他：骨骼肌疾病，重症肌无力，肌萎缩，进行性肌营养不良，多发性肌炎;手术，创伤，惊厥和癫痫发作CK-MM均增高（二）CK同工酶临床意义CK-BB增高1.神经系统疾病：脑梗死，急性颅脑损伤，脑出血，脑膜炎时CK-BB增高，且增高程度与损伤严重程度，范围和预后成正比2.肿瘤:恶性肿瘤病人血清CK-BB检出率25%--41%,若无脑组织损伤应考虑肿瘤,如肺,肠,胆囊,前列腺等部位（四）LD及同工酶LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大（特异性差），但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。LD检测的适应症怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测怀疑肺栓塞鉴别黄疸的类型怀疑溶贫诊断器官的损伤恶性疾病的诊断与随访LD同工酶LD1LD2：主要来自心肌LD3：主要来自肺脾组织LD4LD5：主要来自肝脏，其次骨骼肌LDH临床意义（P394）心肌疾病：出现晚：24-72h峰值，持续6-10D.LD持续升高或再次升高提示梗死面积增大或再次梗死肝脏疾病：病毒性肝炎肝硬化阻塞性黄疸等恶性肿瘤：恶性淋巴瘤，肺癌结肠癌等其他：贫血肺梗死骨骼肌损伤LDH同工酶临床意义1.LD1AMI升高明显2.肝胆疾病LD5升高3.肿瘤二、心肌蛋白检测肌钙蛋白是由CTnI、CTn·T和CTnC组成的蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤后，CTnI即开始排放，5-8h外周血开始增高，并可持续7-14天以上。临床上用于AMI诊断的是I和T两种。二、心肌蛋白检测（一）心肌肌钙蛋白T测定特点：1.特异性高

2.升高迅速3-6小时升高

3.持续时间长10-15天（一）心肌肌钙蛋白T测定临床意义1.诊断AMI2.判断微小心肌损伤3.血透析病人心血管事件

（二）心急肌钙蛋白I测定临床意义与cTnT同。心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差（三）肌红蛋白（一）.化学特性肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色。约占肌肉总量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，5-12h达高峰，18-3