2022医学课件咳嗽是病吗

咳嗽是病吗？河南科技大学第二附属医院呼吸内科梁军第一页，共三十八页。什么是咳嗽？

喉部或气管的黏膜受刺激时迅速吸气，随即强烈地呼气，声带振动发声，这种现象叫咳嗽。

咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳！咳！咳！……第二页，共三十八页。

中医的说法：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。第三页，共三十八页。咳嗽的解剖根底咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经第四页，共三十八页。咳嗽反射咳嗽中枢〔延髓〕受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽去除②传入③传出？第五页，共三十八页。刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出第六页，共三十八页。咳嗽反射的解剖学根底咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢〞传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树第七页，共三十八页。咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第八页，共三十八页。咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反响性增强大脑皮层的控制性失衡〔？〕第九页，共三十八页。

部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*

药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类第十页，共三十八页。咳嗽的分类急性咳嗽：咳嗽＜3周;慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥8周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。第十一页，共三十八页。成人急性亚急性咳嗽的主要病因常见原因少见原因普通感冒矽肺鼻炎、鼻窦炎充血性心衰感染后咳嗽误吸综合症急性气管-支气管炎肺栓塞慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌第十二页，共三十八页。急性气管-支气管炎的诊断与治疗定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现及诊断：呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。第十三页，共三十八页。感染后咳嗽临床表现及诊断临床表现：多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查可无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。诊断：从感冒病症消失后起持续性咳嗽；胸部X线照片无明显异常；用力肺活量、一秒率正常；无慢性呼吸系统疾患的既往史；排除其它原因引起的慢性咳嗽。治疗：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗；通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效；对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药等；异丙托溴铵可能对局部患者有效。第十四页，共三十八页。慢性阻塞性肺疾病临床表现：咳嗽随病程开展可终身不愈；一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，脓性痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；晚期患者有体重下降，食欲减退等。诊断：主要根据高危因素史、临床病症、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。治疗方案：1、稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；支气管舒张药：B2肾上腺素受体冲动剂，抗胆碱能药，茶碱类；祛痰药；糖皮质激素；长期家庭氧疗。2、急性加重期治疗：确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素；祛痰剂等。第十五页，共三十八页。支气管扩张临床表现：典型的病症为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；并有反复肺部感染；慢性感染中毒病症；局部患者可出现可逆性的气流阻塞和气道高反响性，表现为喘息、呼吸困难和发绀等。诊断：根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。治疗：支气管扩张症的内科治疗主要是控制感染；去除痰液包括体位引流和稀释脓性痰，必要是时还可经纤维支气管镜吸痰；抗炎症治疗；必要时应考虑外科手术切除。第十六页，共三十八页。支气管哮喘临床表现常见病症是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，少数患者还可能以胸痛为主要表现。很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程，被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅延误治疗，给患者造成身体、精神、心理上的痛苦。诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音；3.上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项肺功能试验阳性：〔1〕支气管激发试验或运动激发试验阳性；〔2〕支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；〔3〕呼气流量峰值〔PEF〕日内〔或2周〕变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。疾病治疗：采取综合治疗手段，包括：防止接触过敏原及其他哮喘触发因素，标准化的药物治疗，特异性免疫治疗及患者教育。第十七页，共三十八页。支气管肺癌临床表现：〔1〕呼吸道病症：①咳嗽、咳痰，多为阵发性干咳或少量粘痰。②痰中带血或少量咯血，晚期可有大咯血。③胸痛及呼吸困难。④支气管不全阻塞时，可出现局限性哮鸣音及肺气肿。〔2〕肿瘤坏死或并发感染；可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。〔3〕肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象：①声音嘶哑；②膈肌麻痹；③上腔静脉综合征；⑤臂丛神经受压；⑥压迫食管造成吞咽困难。〔4〕肺外病症；〔5〕远处转移引起的病症。诊断:病理学诊断为金标准。治疗：手术治疗；放射治疗；化学药物治疗；药物灌注治疗；腔内激光治疗；免疫治疗；对症及支持疗法。第十八页，共三十八页。肺栓塞临床表现:肺栓塞的临床表现可从无病症到突然死亡。常见的病症为呼吸困难和胸痛，突然发生者常提示肺堵塞。如有胸骨后疼痛，颇似心肌堵塞。慢性肺堵塞可有咯血、咳嗽等。晕厥常是肺堵塞的征兆。诊断依据约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡；肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，其他还有D—二聚体检测；超声心动图；深静脉；胸部CT检查；心电图等治疗绝对卧床休息吸氧；抗凝疗法；纤维蛋白溶解剂〔溶栓治疗〕。肺栓子切除术；腔静脉阻断术；肺动脉血栓摘除术；导管破碎肺栓塞；安装下腔静脉滤器。第十九页，共三十八页。慢性咳嗽的定义咳嗽病症持续8周以上咳嗽是现有的唯一病症无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。第二十页，共三十八页。慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查第二十一页，共三十八页。成人慢性咳嗽的常见病因鼻后滴漏综合症〔PNDS〕28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20% 胃食管返流性疾病有病症〔GERD〕 10%无病症性〔GERD〕25%咳嗽变异性哮喘变应性咳嗽免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽弥漫性间质性肺病第二十二页，共三十八页。慢性咳嗽病因诊断程序询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它第二十三页，共三十八页。鼻后滴漏综合征①慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清⑥治疗后〔鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素〕，咳嗽明显减轻第二十四页，共三十八页。胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流病症(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽病症相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效

第二十五页，共三十八页。嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常无气流受阻改变发生率13％吸入糖皮质激素有效第二十六页，共三十八页。咳嗽变异性哮喘在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的病症就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作。无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效。第二十七页，共三十八页。变应性咳嗽主要指某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎等。有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见，有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽就属于这个病。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反响性阴性。具有以下指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期〔3～5d〕口服糖皮质激素。第二十八页，共三十八页。慢性咳嗽其它病因ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反响，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑病症。第二十九页，共三十八页。咳嗽易误诊的原因对咳嗽的病因认识缺乏疾病的诊断缺乏客观标准未开展相应的咳嗽检查而咳嗽的误诊不仅使患者承受各种各样的痛苦，也易导致咳嗽病情加重，产生各种并发症。第三十页，共三十八页。咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内压，高达28000cm/s或500里/小时〔85％声速〕的气流速率；收缩压达140mmHg〔胸部正压时为75mmHg〕；能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。如：气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作；肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开；疲劳、声嘶、失眠、多汗；尿失禁影响夫妻及家庭关系等多种并发症第三十一页，共三十八页。患者常常因为咳嗽的并发症而就医！！不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适第三十二页，共三十八页。咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治