早产儿复苏基本要求与新近进展

1早产儿复苏基本要求

与新近进展2新生儿窒息的诊断美国儿科学会（AAP）/妇产科学会（AGOG）对窒息的诊断要求同时具备以下标准（1997）pH<7.0：脐动脉血显示严重代酸或混酸Apgar评分0-3分，且持续时间>5分钟早期NS症状：惊厥、昏迷、肌张力低下等早期出现多器官功能不全的证据强调复苏的重要性、紧迫性，明确“新生儿复苏”而非“新生儿窒息复苏”的概念3新生儿窒息的诊断中国(《儿科学》第8版，2013.02.)目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及NS预后唯一指标，尤其早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时。因此，美国AAP和ACOG1996年共同制定了以下窒息诊断标准：……。4新生儿复苏指南美国：1987年美国儿科学会（AAP）/心脏协会（AHA）启动新生儿复苏项目（NRP）并发布新生儿复苏指南2000、2005、2010、2015年中国：20世纪80年代引进NRP《关于新生儿窒息抢救方法的建议》（1965）《关于新生儿窒息复苏方法的建议》（1983）《关于新生儿窒息复苏方法的建议》（1994）《新生儿窒息复苏指南》（2005）《新生儿窒息复苏指南》（2007）《新生儿复苏指南》（2011）5新生儿复苏流程图（2011）6AAP新生儿复苏流程图：2015

vs20107EP/ELWBI临床多中心研究项目组织单位广州市医学会新生儿学分会珠三角新生儿论坛学术委员会协作组组长单位广州医科大学附属第三医院临床多中心研究协作组省内三级甲等综合医院或妇儿专科医院所在科室能代表所在地区新生儿专业的最高水平产科分娩量≥4000例/年，新生儿科出院≥1200例/年8EP/ELWBI临床多中心研究年度新生儿科出院(1)早产儿(2)EP与ELBWI(3)(2)/(1)%(3)/(1)‰(3)/(2)‰200823888676111528.34.817.0200924501682611727.94.817.1201034445912913926.54.015.22011438331240225728.35.920.72012484651322725727.35.319.4总计1751324834588527.65.118.3出院新生儿中早产儿、EP/ELWBI发生率超未成熟儿与超低出生体重儿研究协作组.广东省新生儿科超未成熟儿与超低出生体重儿存活情况分析.中华儿科杂志,2014,52(10):729-7359EP/ELWBI临床多中心研究主要并发症发生率超未成熟儿与超低出生体重儿研究协作组.广东省新生儿科超未成熟儿与超低出生体重儿存活情况分析.中华儿科杂志,2015,53(5)年度n5minApgar≤4’NRDS肺出血BPDNECROPPVLIVH院感200811517831619317111528200912026682517713121519201013925112192417211816282011258372103161264625486020122564021137822746286458N8881456841282038014394158193%/16.377.014.422.99.016.110.617.821.710新生儿窒息高危因素产前因素产时因素产妇糖尿病胎儿贫血或同种免疫病急诊剖宫产产钳或胎吸助产妊娠高血压既往死胎或新生儿死亡史急产臀先露或其他异常先露慢性高血压妊娠中、后期出血早产胎膜早破（>18h）孕妇感染孕妇心/肾/肺/甲状腺/神经疾病巨大儿羊水胎粪污染胎膜早破羊水过多或过少羊膜炎第二产程延长（>2h）胎儿水肿胎儿大小与孕期不符滞产（>24h）持续胎儿心动过速孕妇吸毒孕妇用药，如镁剂/肾上腺能阻滞剂脐带脱垂胎心图形可疑胎动减弱胎儿畸形或异常胎盘早剥产妇使用全身麻醉剂多胎妊娠无产前检查前置胎盘产前4h内用过麻醉药过期妊娠年龄<16岁或>35岁明显的产时出血子宫强直性收缩11早产儿复苏的风险郑氏等：E/VLBWI与复苏（N=149）单因素分析：胎龄小、出生体重低、臀位分娩、绒毛膜羊膜炎、羊水过少及孕母SLE增加复苏的风险广东医学.2013,34(5):696-69912早产儿复苏的风险郑氏等：E/VLBWI与复苏（N=149）多因素分析：胎龄小、出生体重低、臀位分娩、羊水过少及孕母SLE是需复苏的主要危险因素广东医学.2013,34(5):696-69913与复苏相关的早产儿病理特点热丢失迅速体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差肌肉活动少，糖原贮备差，产热不足皮下脂肪少，体表面积相对较大，散热机会增加缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，体温易随环境温度变化而变化抗氧化能力弱，易受高氧损害新生儿抗氧化活性与出生体重、胎龄相关，到近足月时一些重要的抗氧化酶（谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等）活性才明显升高14与复苏相关的早产儿病理特点肺不成熟和呼吸驱动能力低下呼吸中枢发育未成熟，呼吸肌力量薄弱，胸廓活动度差，吸气无力肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，气体交换能力差咳嗽反射弱肺表面活性物质少人工通气困难，更易受正压通气损伤15与复苏相关的早产儿病理特点易发生出血及感染脑发育不成熟，易受缺氧等各种侵害，脑室生发层基质毛细血管易破裂出血，同时全身血容量有限，代偿能力差，一旦出血易导致低血容量休克全身各脏器及免疫系统发育不成熟，白细胞吞噬能力差，血浆丙种球蛋白含量低，各种感染的免疫力不足生后面临机械通气、静脉营养、抗生素应用等多种危险因素，故感染和二重感染的风险高16早产儿复苏应注意的主要问题与发生早产儿窒息、进行早产儿复苏过程相关器官的解剖结构与功能发育水平导致早产儿需要复苏的高危因素早产儿需要复苏时的基本病变状态早产儿复苏操作的事项早产儿复苏后早期可能发生的问题及处理保温脐带处理供氧正压通气复苏药物通气器具脑保护

……172015美国新生儿复苏指南体温是新生儿死亡率的强预测因子，早产儿低体温与IVH、呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关分娩后至入院时，无窒息新生儿体温保持在36.5-37.5℃热辐射台及带帽子的塑料包装膜有改善低体温作用，但未能完全消除早产儿低体温发生的风险，可联合使用提高室温、保温毯、使用暖湿化气体复苏等防止<32w新生儿低体温的发生记录入院时体温，以作为预后预测因

素及质量评价指标18早产儿复苏与低体温JPediatr,2014.164(2):p.271-5.e1.Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的临床多中心研究低体温与

胎龄及死

亡率19早产儿复苏与低体温Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的临床多中心研究低体温、死亡的多因素回归5min低体温

危险：产房室温<25℃（OR2.13）

保护：使用塑料袋/薄膜（OR0.53）入NICU时低体温

危险：5min低体温（OR7.45）

保护：保暖帽（OR0.55）早期死亡

危险：胎龄<28周（OR7.77）

入NICU时低体温（OR1.64）

保护：产前激素（OR0.59）JPediatr,2014.164(2):p.271-5.e1.20早产儿复苏与低体温Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的临床多中心研究结论：可能减少入NICU时低体温发生及提高早期生存率的措施调整产房室温>25℃减少母体分娩时低体温发生（AAP2015指南尚未提及）使用塑料袋/薄膜与帽子使用温暖的复苏用气体JPediatr,2014.164(2):p.271-5.e1.21早产儿复苏与低体温：AAP指南VLBWI出生后不擦干，头部以下躯体和四肢放在清洁塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上防止体热丢失室温26℃以上将新生儿放在辐射

热源（32-35℃）彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾22分娩时的脐带处理延迟脐带结扎：对于有自主呼吸的新生儿，延迟脐带结扎30s在出生早期有助于维持循环稳定、降低早产儿颅内出血，后期有助于减少输血、贫血；但对于无自主呼吸、需要复苏的新生儿此问题有待进一步总结脐带挤压：通过保留20cm脐带并对其挤压为新生儿提供更多的血液，有助于获得与延迟脐带结扎相似的效果232015美国新生儿复苏指南对无需复苏的足月儿或早产儿，可延迟脐带结扎30s以上无充分证据支持对需要复苏的婴儿使用延迟脐带结扎不建议<29w常规使用脐带挤压法脐带挤压法仍值得继续研究，因其可能提高初始平均血压及血液学指标，可能减少颅内出血发生，但目前尚无证据显示其能改善远期预后24早产儿复苏与脐带处理新近美国对≤32w早产儿延迟脐带结扎的研究结果显著减少IVH发生及早期红细胞输注在极早产儿应用安全、方便、有效，无不良结果ILCOR（国际复苏联合会）：延迟脐带结扎可减少IVH、NEC和输血，提高血压及血容量，尚无证据支持降低死亡率及严重IVH发生。不良影响为胆红素水平轻度升高及需要更多光疗目前各国不同的学术组织对延迟脐带结扎、脐带挤压的推荐尚不统一，需不断跟进有关研究AmJObstetGynecol.2015Jul18.pii:S0002-9378(15)00752-8.doi:10.1016/j.ajog.2015.07.01625早产儿复苏与脐带处理Katheria等：剖宫产早产儿脐带挤压与延迟结扎法的比较分组Pediatrics,2015.136(1):p.61-9.26早产儿复苏与脐带处理Katheria等：剖宫产早产儿脐带挤压与延迟结扎法的比较产房复苏效果：UCMvsDCC未见差异Pediatrics,2015.136(1):p.61-9.**P<0.0127早产儿复苏与脐带处理Katheria等：剖宫产早产儿脐带挤压与延迟结扎法的比较出生时Hb：UCM>DCC头24h尿量：UCM>DCCPediatrics,2015.136(1):p.61-9.28早产儿复苏与脐带处理Katheria等：剖宫产早产儿脐带挤压与延迟结扎法的比较血流动力学上腔静脉流量（SVC）/全身血流量（SBF）：UCM>DCC右心输出量（RVO）

降低可能与呼吸疾病、

严重IVH、死亡相关：UCM>DCCPediatrics,2015.136(1):p.61-9.*P<0.05；**P<0.0129早产儿复苏与脐带处理Katheria等：剖宫产早产儿脐带挤压与延迟结扎法的比较生后24h持续血流动力学检测结论UCM可提供更大胎盘输血量：

初始高Hb、更高BP、更大SBF

及尿量较多对需紧急复苏剖宫产早产儿，UCM可能为更好的选择Pediatrics,2015.136(1):p.61-9.平均动脉压心率每搏输出量心输出量经皮氧饱和度脑氧饱和度···

UCM—

DCC30新生儿复苏与氧浓度复苏流程图内显示的生后1-10min目标值1min60%～65%2min65%～70%3min70%～75%4min75%～80%5min80%～85%10min85%～95%31早产儿复苏用氧建议NRDS欧洲专家共识推荐（2013）使用空氧混合仪进行复苏使用脉氧仪严密监测心率及SpO2SpO2目标：生后5min内由60%渐提至80%，

生后10min内提至85%以上<32孕周早产儿可从21%-30%氧开始，若出现持续发绀或气促应逐渐提高氧体积分数接受氧疗早产儿SpO2尽量维持于90%-95%Neonatology.2013,103(4):353-36832早产儿复苏用氧建议APP指南（2010）对早产儿复苏的给氧建议开始正压通气时：空气和100%氧之间（建议30-40%）复苏时应用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪方法：空氧混合仪上调或下调给氧浓度脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度SpO2目标：

渐增至生后导管前水平，>95%时停氧国内SpO2目标的建议：88%-93%332015美国新生儿复苏指南以高氧浓度（>65%）复苏，在存活率及预防BPD、IVH、ROP均未见有益，有研究显示高氧组与低氧组生后10分钟导管前氧饱和度近似<35w早产儿应使用低氧（21%-30%）开始复苏，并逐渐调整氧浓度使动脉导管前血氧饱度接近海平面下阴道分娩健康足月儿的血氧饱和度的四分位数范围早产儿不推荐首先使用高氧（65%或以上）进行复苏34早产儿复苏与用氧问题高浓度氧：对呼吸、循环的影响及氧自由基的组织损害过度氧疗：与ROP及BPD发生密切相关血氧饱和度不稳定：增加并发症发病率最佳氧浓度：提供足够氧供，将氧化损伤最小化早产儿是否可用空气复苏肺发育不成熟，缺乏PS，生后呼吸功能调整能力不足更易受氧自由基损害35早产儿复苏与氧浓度动物实验（Vasanth等，2008）早产羊以100%氧和空气复苏：动脉血气、氧化应激反应、肺损害结果血气pH、PaCO2、BE无差异100%氧组24h可见明显肺损害、氧化应激活性降低与足月羊比较，早产羊氧化应激活性降低更明显结论：与足月羊相比，早产羊抗氧化酶系统缺乏，对抗高氧损害能力差，易受损害36早产儿复苏与氧浓度临床研究（Wang等，2008）：≤31w早产窒息儿分组100%氧组：SaO2>95%暂停给氧空气组：3min内SaO2<70%或5min内<85%增加氧浓度；HR<60次/min30s或<100次/min2min以上增至100%空气组观察结果没有1人能在整个复苏期间完全用空气1/3治疗失败，剩余者3min也不能达到SaO270%3min平均SaO2为55%结论：空气不能用于早产儿复苏37早产儿复苏与氧浓度Saugstad等：<28w窒息早产儿Meta分析（英、澳、新、加，N=4911）分组与方法低血氧饱和度组：生后24h内SaO2维持于85%-89%高血氧饱和度组：生后24h内SaO2维持于91%-95%结果低氧组死亡率和严重NEC率高高氧组ROP率高两组BPD、脑损伤及PDA发生率无明显差异建议：目标SaO290%-95%Neonatology.2014,105(1):55-6338早产儿复苏与氧浓度Neonatology.2014,105(1):55-63死亡率NECROP39早产儿复苏与氧浓度Neonatology.2014,105(1):55-63BPDIVHPDA40早产儿复苏与氧浓度ActaPaediatr,2015.104(8):p.759-65.Tataranno等：与空气比，100%氧

复苏与更高的氧化应激发生有关41早产儿复苏与氧浓度Tataranno等：与空气比，100%氧复苏与更高的氧化应激发生有关ActaPaediatr,2015.104(8):p.759-65.42早产儿复苏与氧浓度ActaPaediatr,2014.103(7):p.744-51.胎龄≤32w早产儿复苏初始最佳氧浓度水平系统回顾与meta分析低氧浓度比高氧浓度降低

死亡率BPD/IVH与氧浓度

高低未见相关推荐21-30%氧浓度43脉搏氧饱和度仪需复苏或/及呼吸支持的新生儿应使用脉搏氧饱和度仪新的脉搏氧饱和度仪有专为新生儿设计的传感器，可在出生后1-2min内提供可靠的读数只要有充足心排出量和皮肤血流量，测量结果可信传感器应放在导管前位置（右上肢，常是手腕或手掌中间表面）在将传感器与仪器连接前先与病人连接更快产生可信结果2015AAP指南：以3导联心电图快速准确评估心率442015美国新生儿复苏指南有自主呼吸早产儿首先使用CPAP支持优于插管后PPV：减少产房插管、机械通气时间并随之对减少死亡率及BPD获得潜在好处，且未明显增加气漏及IVH发生需对早产儿行PPV时PEEP约5cmH2O气胀式、自胀式

气囊及T-Piece复

苏器均可有效提

供PPV45早产儿复苏与正压通气早产儿肺易被出生后较大的PIP损伤保持PEEP：增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤PIP监护有助于供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压PIP：早产儿20-25cmH2O，足月儿30-40cmH2O无压力监护时最小PIP：心率、胸壁运动迅速改善46早产儿复苏与正压通气动物实验：早产羊早期高潮气量复苏分组与方法高VT组（n=6）：VG模式15min（Vt12-15ml/kg）后降Vt（7ml/kg），总通气90min保护性VT组（n=6）：T-piece（PIP35cmH2O）20s后PS100mg/kg，后VG模式（Vt=7ml/kg），总通气90min无通气组（n=6）：

娩出后不通气，

称重宰杀取样PLoSOne,2012.7(6):p.e39535.47早产儿复苏与正压通气动物实验：早产羊早期高潮气量复苏结果：通气与氧合（目标SpO288-95%）Vt=7ml/kg时，高Vt组需更高的PIP通气全过程，高Vt组需更高的FiO230min起，高Vt组顺应性<保护组高Vt组气道阻力>保护组高Vt组高潮气量阶段（首15min）PaCO2<保护组，15min后间无差异高Vt组氧合指数较高、肺泡动脉分压差较低PLoSOne,2012.7(6):p.e39535.48早产儿复苏与正压通气动物实验：早产羊早期高潮气量复苏结果：血流动力学10min，高Vt组颈动脉血流量（CaBF）>保护组15min，高Vt组CaBF变异幅度与最大流量均>保护组高Vt组平均动脉压10-15min、60min均>保护组结果：近红外光谱15min前后，高Vt组组织氧合指数变异幅度>保护组60min时，保护组脑血容量较前下降，高Vt组下降趋势不明显PLoSOne,2012.7(6):p.e39535.49新生儿复苏与正压通气动物实验：早产羊早期高潮气量复苏结果：肺、脑的炎症及氧化损伤肺IL-1β、IL-6、IL-8

mRNA表达：高Vt组>保护/未通气组皮层下白质过氧化物酶凝集素阳性细胞量：高Vt组>未通气组；保护组与未通气组无差异脑室周围白质4-HNE，高Vt组>未通气组结果：大脑病理与出血高Vt组60%有脑血管渗出证据，保护/未通气组无发生PLoSOne,2012.7(6):p.e39535.50早产儿复苏与正压通气Szyld等：不同通气工具对早产儿复苏的影响对象：VLBWI（不含<26w）分组：自动充气式气囊（n=110）T-组合复苏器（n=85）结果：插管通气比例、BPD发生率、用氧天数存在差异JPediatr,2014.165(2):p.234-239.e3.51早产儿复苏与正压通气T-组合复苏器（T-piece）单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）更稳定地提供PEEP和PIP（连续保持）延长供气时间（如需要）52湿化高流量鼻导管通气HHFNC（humidifiedhighflownasalcannula，）：治疗原发性严重呼吸暂停作用与nCPAP相当经鼻输入加温加湿高流量混合氧气产生类似于nCPAP的气道正压特制鼻导管无需密封紧压鼻部，接触面好，减少鼻黏膜尤其是中隔损伤不易移位，操作简便，依从性好中国小儿急救医学.2014,21(12):790-79453早产儿复苏与呼出气二氧化碳呼出气CO2（ECO2）检测仪可确定有自主循环新生儿气管插管位置是否正确早产儿出生时ECO2随呼吸模式而变化，并随胎龄和出生时间增加而增加可用于监测肺通气功能早产儿生后监测可用于产房中JPediatr.2015Jul27.pii:S0022-3476(15)00706-4.doi:10.1016/j.jpeds.2015.06.064.54复苏中肾上腺素的应用在内源性儿茶酚胺诱导胎动增多的缺氧胎儿中，应用外源性肾上腺素可引起对刺激的过度兴奋，可能因此影响各种神经递质水平从而减少机体对缺氧的适应性，导致缺氧性脑损伤肾上腺素并不能逆转乙酰胆碱代谢途径中的毒蕈碱样受体或酶，却降低了大脑摄取谷氨酸水平，引起谷氨酸受体持续活化，导致胆碱能功能障碍NeurochemInt.2012,61:302-309Neuroscience.2013,236:253-26155早产儿复苏与肾上腺素应用一项研究显示：BW≤750g的ELBWI中，肾上腺素静脉用量的增加与存活率降低相关，且所有接受肾上腺素剂量>1.0μg/kg·min静脉注射患儿均死亡。故作者提出，对这类高危儿应用肾上腺素需极其谨慎有研究显示：VLBWI在产房复苏时使用肾上腺素可能与不良预后及严重脑损伤有关Resuscitation.2011,82:427-43056复苏与喉罩气道使用构造：用于正压人工呼吸的气道装置，带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接使用用示指将装置插入口腔并沿硬腭直到顶端接近食道当喉罩完全插入，打气使边圈扩张并覆盖喉口、封堵住食道，其气道导管可连接复苏囊或呼吸器适应症需气管插管但不能进行或不成功BW>2000g或孕34w者BW<2000g或孕<34w者应用受限57早产儿复苏与喉罩气道使用国内新近研究：在早产儿中复苏效果明显优于面罩，且在VLBWI中也可安全使用，显著降低气管插管率分组喉罩组（n=35）：BW1560±270g，VLBWI51.4%（18/3