医疗保险业务政策

省级医疗保险情况简介杨新政陕西省医疗保险管理中心yxz212@163.com

029-853923261第一部分省级医疗保险的基本情况2组织管理情况（1）陕西省医疗保险管理中心：陕西省人力资源和社会保障厅下属参照公务员管理的全额拨款事业单位。于2005年12月在原省社会保障局医疗保险经办处的基础上，经省编办发[2005]134号文件批复正式成立。于2006年6月进驻陕西省省政务大厅办公。该中心下设办公室、基金财务部、参保管理部、医疗管理部、省级结算部、稽核监管部、综合管理部、异地结算部、信息部等职能部门。具体承办的业务一项省级机关事业单位职工医疗保险管理业务承担的指导业务：全省基本医疗保险和工伤、生育保险经办业务；负责中央驻陕原11个行业统筹单位的工伤保险基金的征缴、管理、和支付等经办事务；负责全省医疗、工伤、生育保险的各项业务统计报表的汇总编制、上报工作。单位服务：

电话：12333服务平台，人社厅门户网站，

社保卡服务平台。3承办的省级医疗保险参保人数和基金情况（2）省级参保单位707家，参保人数88419人在职57101人，退休31318人。医疗照顾人员3075人。参加公务员补助55359人。各项基金收入2.75亿，支出2.2亿。定点医疗机构78家，

其中：三级35家，二级20家，一级和卫生所23家。定点药店240家个人账户划卡单位214家，慢性病划卡26家。4指导的全省医疗保险参保人数和基金情况（3）全省基本疗保险参保和基金情况：截至2012年12月底，全省医疗保险参保人数1118万人，其中职工医保547万人，居民医保571万人。基金收入126.6亿元，其中职工109亿元，居民17.6亿元。5省级医疗保险基金收支余情况基金名称收入（万元）支出当期结余基本医疗保险统筹基金10435.9112802.78-2366.9个人账户基金（累7427.72）9861.953713.636148.3重大疾病补助资金830.851951.63-1120.8公务员补助基金（累785.30）5540.452433.863106.6医疗照顾人员补助资金（累1264.36）858.551128.26-269.7基金总体运行平稳。

基本医疗保险统筹基金和重大疾病补助资金出现赤字，公务员补助资金结余较多。

个人账户资金结余逐年加大。6第二部分省级医疗保险的基本待遇政策7省级医疗保险的发展（1）风险、保险社会保障-社会保险-医疗保险劳保医疗公费医疗社会救助公费医疗制度：我国的公费医疗制度是一种福利型的国家医疗保险制度，实施的对象主要是国家机关、事业单位工作人员，是对国家工作人员实行“供给制”、“包干制”的情况下制定的医疗保险制度，以单行法规的形式颁布实施的。解放前的老解放区工作人员的供给制，建国初期仍实行，1950年12月政务院批准内务部颁布了《革命工作人员伤亡褒恤暂行条例》，1952年6月，政务院发布了《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，1952年8月又发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》进一步明确了待遇范围。之后又进行了完善。劳保医疗制度：是企业职工医疗保险制度。适用的范围主要是全民所有制企业。城镇集体所有制企业参照执行。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立起来的。8省级医疗保险的发展（2）85年以前主要是对需方费用的控制，实行费用分担措施。1、个人负担10－20％，2、医疗费用包干，3、大病统筹、85年以后费用控制的重点由需方转向供方，加强对医疗机构服务费用的管理和控制。1、改革医疗费用的结算方式，2、制定药品目录，3、加强公费、劳保医疗的管理。1992年广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革；1993年党的14届3中全会提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”，国务院成立了职工医疗保险制度改革领导小组;1994年4月国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》经国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。同年国务院下发了《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》1996年5月国务院办公厅转发国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》在全国40多个城市进行了试点。1998年12月12日，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗险制度的决定》（国发【1998】44号）文件，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，要求在全国范围建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。标志着新的社会医疗保险制度的诞生。9省级医疗保险的发展（3）基本医疗保险大额医疗保险公务员医疗补助医疗照顾人员补助10省级医疗保险的政策(1)参保缴费标准：

1、基本医疗保险缴费:单位缴：上年度工资总额的10%；

个人缴：上年度月平均工资的2%。

2、大额医疗保险缴费：个人每人每月8元

3、公务员补助保险缴费：单位缴上年度工资总额的6%4、医疗照顾人员补助保险：单位缴上年度工资总额的2%

注：基本医疗保险退休人员不缴2%.

最近出台了一个文件还有缴费年限的问题11基本医疗的门诊待遇（1）

个人账户：30岁以下2.7%；31-40岁3%；41-50岁3.6%；51岁以上4.5%；退休人员按照本人退休金的5.5％计入三种重大门诊治疗：

1、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析血液透析；基金支付90%；2、肾移植术后服用抗排斥药；基金支付90%；3、恶性肿瘤门诊放化疗。基金支付30%12基本医疗的门诊待遇（2）门诊特殊检查项目9种:以物价标准基金支付70%

1、CT和SPECT；2、核磁共振MRI；3、心脏彩色B超；

4、彩色多普勒血管检查；5、胃、十二指肠镜检；6、结肠镜检；7、动态心电图；8、核素扫描；9、支气管镜检查。

门诊特殊治疗3种：以物价标准基金支付70%1、高压氧仓治疗；2、体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；3、体外射频治疗重度前列腺肥大。13基本医疗的门诊待遇（3）门诊特殊慢性病病种14类：以限额标准基金支付70%，设起付650元

1、原发性高血压病（A/B)；2、冠状动脉硬化性心脏病；3、动脉硬化性脑梗塞后遗症(A/B)；4、脑栓塞后遗症(A/B)；5、脑出血后遗症(A/B)；6、慢性再生障碍性贫血；7、风湿性心脏病；8、糖尿病(A/B)；9、肝硬化（失代偿期）；10、慢性阻塞性肺病；11、精神分裂症；12、系统性红斑狼疮；13、帕金森病；14、恶性肿瘤。14公务员补助的门诊待遇（1）在基本医疗的基础上增加门诊检查2种：冠脉造影检查宫腔镜检查门诊特殊慢性病9类：1、慢性肾小球肾炎300元；2、慢性肝炎(活动性）300；3、精神疾病(情感障碍器质性精神障碍)200；4、类风湿性关节炎200；

5、原发性心肌病400；6、癫痫200；

7、慢性肺源性心脏病400；8、慢性支气管炎300；9、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）200元，一年有效注：由公务员补助资金支付70%，设起付650元。15公务员补助的门诊待遇（2）在享受基本医疗和公务员门诊待遇的基础上：三种重大门诊治疗（门诊肾透、器官移植抗排药和恶性肿瘤放化疗）基本医疗个人负担一个年度累计超3000元以上部分全额补助；门诊特殊慢性病基本医疗个人负担一个年度累计超1500元以上部分，补助50％；5000元以上部分补助80％补助的费用限额为一个年度内，患者门诊特殊慢性病年医疗费用限额的两倍（恶性肿瘤、精神分裂症除外）16基本医疗的住院待遇（1）住院类别：

门诊紧急抢救本地正常住院

正常住院治疗

家庭病床治疗转诊异地住院当地住院

再次一次3级850元；2级550元；1级400元，二次3级660元；2级300元；1级200元，三次3级400元；2级200元；1级100元。家庭病床未设起付标准17基本医疗的住院待遇（2）住院个人要支付的费用：范围内大约在25-30%之间1、住院起付标准；2、乙类药品10%；3、需支付部分费用的诊疗项目；4、超标准床位费；5、超限额材料费；6、住院范围内负担费用三级医院在职13%；退休11%二级医院在职11%；退休9%一级医院在职9%；退休7%7、范围外自费部分费用。18公务员医疗的住院待遇享受公务员住院补助：

只要是范围内的医疗费用普通公务员个人负担超过10%以上的部分全额给予补助医疗照顾人员超过5%以上部分全额给予补助。19大额医疗补助待遇

在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付标准8万元。

在一个自然年度内大额（重大疾病）医疗费用补助标准30万元。公务员补助目录内（含起付标准）自然年度计算基本医疗起付线以上---大额医疗保险最高支付限额以下（30万元），按规定比例个人负担的部分20第三部分省级医疗保险的基本管理规定21医疗及就医结算管理三二一管理模式：三个目录：

药品目录诊疗项目目录服务设施项目目录两个定点：

定点医疗机构定点零售药店一个结算办法：

集团购买即时结算。22三个目录管理药品目录：由三部分药品组成

西药中成药中药饮片

诊疗项目目录

采取物价准入与医保准入相结合的方法准入，

采取以价格为主的医保分类的方式管理。

体内置放材料采取限价和价格分类管理。服务设施项目目录采取排除法为主进行管理。23两个定点管理根据不同的医疗需求确定不同的定点：1、个人账户刷卡定点单位；2、门诊慢性病定点单位；3、血液透析特约医院；4、口服免疫抑制剂特约定点药店；5、住院定点医院；6、家庭病床定点医院；7、异地就医定点医院。24一个结算办法按病种定额付费；按服务单元定额付费；按项目付费；加年终二次结算的综合结算办法。25第四部分参加医保后如何看好病26合理利用医疗资源按规定就医正确选择就医的医疗机构因病选医；能在药店购的药,不要到医疗机构取；尽可能的使用药品目录药品和目录内诊疗项目；不要配合医院的分解住院；及时办理有关应享受的待遇。

如慢性病起付标准、长住外地人员门诊的慢性病、特检特治每半年报销一次，公务员补助次年1月20日以前补助等

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结语：

医疗保险是一个世界性的难题，需要不断完善

我们的健康需要得到保障，也应该

得到保障，保障大家的健康

是我们共同的目的

谢谢！

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年度工作总结汇报ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托业务发展与创新研究上海国际信托投资有限公司王信举目录信托业务发展现状研究01信托业务创新研究——两项导致信托业务突破性发展的重大革新02信托业务创新案例分析03信托业务发展现状研究一般理解政策与法律环境发展现状一般特点发展桎梏信托的一般理解以信为本以诚治业诚即真诚、诚实，信即守承诺、讲信用，讲诚信就是要守诺、践约、无欺。如果有人要问英国人在法学领域取得的最伟大、最独特的成就是什么，那就是历经数百年发展起来的信托理念…这不是因为信托体现了基本的道德原则，而是因为它的灵活性，它是一种具有极大弹性和普遍性的制度。——英国法学家梅特兰信托的应用范围可与人类的想像力相媲美。——美国信托法权威斯科特信托的一般理解贯通货币市场、资本市场和产业投资的独特优势最好的非IPO投资银行业务平台信托制度框架下突出的财产管理功能和资金融通功能政策与法律环境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度体系的基本法《信托投资公司管理办法》（2002.6）——信托投资公司的经营管理规范《信托投资公司资金信托业务管理暂行办法》（2002.7）——信托主体业务的规范分类监管办法即将出台，诸多单项条例即将出台——信托证券专用帐户、信托公司及业务信息披露、房地产信托、信托公司治理指引、内控指引和信托核算等政策与法律环境监管思路逐步明晰信托公司分类监管原则、属地监管原则协调规划，统一监管尚需加强发展现状目前重新登记后的信托公司共59家，截至6月底，信托从业人员4600人近三年来，集合资金信托计划1053个，大部分获得了成功，信托公司接受管理的信托财产总额已近2000亿元人民币。84%的信托财产为资金信托，财产信托业务开始呈现良好的发展态势。——银监会非银部主任高传捷，中国长沙信托论坛(2004.10）一般特点由单一信托到集合信托由资金信托向财产信托过渡运用范围由单一领域到多领域运用工具由单一向多种工具相结合发展桎梏信托登记信托税收信托会计信托业务创新研究两项导致信托业务突破性发展的重大革新信托内部信用增级信托制度框架下的所有权解析内部信用增级外部信用增级由第三方提供信用担保，提供者包括政府、专业保险公司、金融机构、大型企业的财务公司等，增级工具主要有：政府承诺函、保险、企业担保、现金抵押帐户和信用证等。信托内部信用增级利用基础资产产生的部分现金流来实现,可避免利用外部信用增级工具较容易受信用增级提供者信用等级下降风险的影响的风险。增级工具主要有：构建优先/次级结构、利差帐户和超额抵押等。优先/次级结构就是根据一定的原则和需求，将信托或资产支撑的证券产品的收益权分为不同信用品质的档级，不同档级的受益权承担风险、享有利益及利益分配或退出的顺序有区别。内部信用增级——构建优先/次级结构遵照风险和收益相匹配的原则，通过组合策略，向选择不同风险-收益结构特征的投资者分配不同现金流的结构化设计，能保证不同层次受益权对应的现金流汇总能够复原为项目整体的现金流，摆脱了项目本身性质以及外部信用担保的制约，而仅仅依赖于项目自身权利和义务的重新分配就能在最大程度上保障优先收益的实现。可保障那些偏好于稳定收益的投资者能够在总体收益状况不是太好的情况下也能获得较稳定收益，同时使风险偏好型投资者在总体收益情况较差时自愿让渡财产以补贴保本型投资者，而在总体收益较好时获得独享较高收益的权利。信托制度框架下的所有权解析英美法系和大陆法系所有权制度的基本涵义中国信托法律框架下的所有权概念简析信托业务创新案例研究某国企国有股权退出信托解决方案华融资产管理公司不良资产证券化项目某酒店式公寓收购项目信托解决方案某国企改革信托解决方案项目情况根据有关部门对某大型国有企业进行资产重组的指示，经方案慎重比选，该企业欲将其下属某子公司通过信托方式转让，转让资金作为重组基金，从而实现国有资产在该公司的退出。经研究，决定发起集合资金信托计划，用于受让该企业持有的下属公司的股权。信托计划分别向优先投资者、普通投资者和战略投资者募集，并重组董事会和监事会，选聘经营者，同时在信托计划项下设立特别委员会（由部分普通投资者和战略投资者根据投资规模的大小派员参加的投资人代表大会组织）以应对公司经营过程中出现的重大以外问题。

某国企改革信托解决方案简要分析本项目的最大特点是创造性地运用了信托法律框架下的所有权的可分拆性和内部信用增级来探索国有企业改革之路。同时，该项目通过改组董事会和监事会，选聘经营者（职业经理人），对经营者进行业绩考核，并在信托计划项下设计特别委员会，以应对公司经营过程中出现的意外及重大事项的决策，创造性地将信托框架下的公司治理结构予以完善，同时满足了市场上各类投资者的收益及风险预期。华融不良资产证券化项目项目情况2003年6月,华融资产管理公司将涉及全国22个省市256户企业的132.5亿元人民币债权资产组成一个资产包，委托给中信信托设立财产信托，期限为3年，优先级受益权的预计收益率为4.17%。信托设立后，华融将全部信托受益权分为优先级受益权和次级受益权，其中10亿元优先受益权主要转让给机构投资者。华融拥有全部次级受益权，收益超过4.17%的部分全部归华融所有。中诚信国际评级公司预测，华融公司132.5亿元资产包未来处置产生的AAA级现金流可达12.07亿元。华融不良资产证券化项目华融资产管理公司(委托人)中信信托（受托人）机构投资者132.5亿元债权委托华融资产管理公司（受益人）委托优先受益