医学专题-股骨干骨折

股骨干(gǔgàn)骨折围场县医院(yīyuàn)吕雪松第一页，共四十二页。编辑ppt概述股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，约占全身骨折6%，股骨是体内最长、最大的骨骼，且是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当，将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多，必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗，且必须遵循恢复肢体(zhītǐ)的力线及长度，无旋转，尽量行以微创保护骨折局部血运，促进愈合；采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。

第二页，共四十二页。编辑ppt解剖(jiěpōu)与解剖(jiěpōu)生理

股骨是人体中最长的管状骨。骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志。股骨干呈轻度向前外侧(wàicè)突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中上1/3交界处最窄。

第三页，共四十二页。编辑ppt解剖(jiěpōu)与解剖(jiěpōu)生理股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对(xiāngduì)较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位及重叠。第四页，共四十二页。编辑ppt解剖(jiěpōu)与解剖(jiěpōu)生理股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。否则(fǒuzé)内固定的髓内针、钢板，可以被折弯曲、折断，螺丝钉可以被拔出。

第五页，共四十二页。编辑ppt病因(bìngyīn)与发病机制

多数骨折由强大的直接暴力所致，如撞击(zhuàngjī)、挤压等；一部分骨折由间接暴力所致，如杠杆作用，扭转作用，由高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500~1000ml，出血多者，在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折，有引起挤压综合征的可能性。

第六页，共四十二页。编辑ppt挤压综合征是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（>1h）压榨或挤压，当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。死亡率超过(chāoguò)40%。治疗措施：1）抗休克：大量补液，成人每天补液可达6L。2）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。3）利尿脱水：静点甘露醇。4）抗感染：a.保护创口，保持伤口引流通畅，必要时切开引流，清除坏死组织；b.及早应用足量有效抗生素；c.避免使用对肾脏功能有较大影响的药物；d.预防破伤风和气性坏疽。第七页，共四十二页。编辑ppt病因与发病(fābìng)机制股骨干(gǔgàn)上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。

第八页，共四十二页。编辑ppt病因与发病(fābìng)机制股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定(yīdìng)规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。第九页，共四十二页。编辑ppt病因(bìngyīn)与发病机制股骨干下1/3骨折时由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉(qiānlā)，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险，而骨折近端内收向前移位。

第十页，共四十二页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)要点概述

一般(yībān)有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩，远端肢体常外旋。X线片检查可以做出诊断。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。第十一页，共四十二页。编辑ppt分型根据骨折的形状可分为：

（1）横行骨折：大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。

（2）斜行骨折：多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。

（3）螺旋形骨折：多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。

（4）粉碎性骨折：骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。

（5）青枝骨折：断端没有(méiyǒu)完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨质韧性较大，伤时未全断。

第十二页，共四十二页。编辑ppt分型第十三页，共四十二页。编辑ppt分型第十四页，共四十二页。编辑ppt分型第十五页，共四十二页。编辑ppt治疗儿童持续牵引治疗

根据不同(bùtónɡ)年龄可采用垂直悬吊皮牵引，平衡持续牵引。

第十六页，共四十二页。编辑ppt治疗

垂直悬吊皮牵引适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。将两下肢皮牵引胶布贴于大小腿两侧，绷带固定妥当，通过末端扩张板穿过牵引绳，经滑车系统加重量，髋关节屈曲90°，膝关节伸直位进行牵引，使臀部离床面3-4cm，应用病儿身体(shēntǐ)重量作反牵引。这种方法简易有效，3-4周后骨折愈合。便于护理，易被病儿家长接受，也可在门诊使用简便装置，回家治疗观察。第十七页，共四十二页。编辑ppt治疗平衡持续牵引可用皮牵引或骨牵引。以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4-6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具(zhuānɡjù)固定至8-12周，至骨折完全愈合。第十八页，共四十二页。编辑ppt治疗成人长骨干骨折的治疗，在20世纪90年代，治疗理论从AO坚强内固定，向BO生物学接骨术转变，虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识，但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行，骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用，骨髓内血供也是重要因素(yīnsù)。髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓，尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率第十九页，共四十二页。编辑ppt治疗外固定架与内固定相比，外固定架有手术时间短、相对简单、创伤小等优点。但是骨原针界面力学及生物学条件差，因而造成的固定针松动及感染等并发症发生率较内固定高，而且外固定架在固定骨折的同时影响肌肉收缩、限制了关节活动。因此，临床上股骨干骨折外固定架的适应证主要是骨折临时固定。开放骨折由于骨折端周围软组织损伤及污染严重，不能一期(yīqī)行内固定手术，因此先给予外固定架固定，待软组织情况好转及感染控制后二期改为内固定。第二十页，共四十二页。编辑ppt治疗接骨板目前临床报道的接骨板有：点状接触接骨板、有限接触接骨板、不接触接骨板、桥接接骨板、微创稳定系统(xìtǒng)接骨板、锁定加压接骨板（LCP）等，其中股骨干骨折治疗以LCP最为常用。LCP可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔宽，更适用此型固定第二十一页，共四十二页。编辑ppt治疗LCP与普通接骨板相比，LCP在生物力学上具有以下优点：①从力学角度：普通加压接骨板固定原理是依靠接骨板与骨皮质之间的摩擦力，术中需要对接骨板进行精确预弯并拧紧螺钉，使接骨板完全贴服骨皮质，以达到最大的摩擦力效果，但是这样会增加术中一期复位丢失及术后接骨板断裂的风险。而LCP依靠接骨板与锁定螺钉的角稳定性及螺钉与骨皮质之间的把持力来实现对骨折的固定。LCP的螺钉孔设计为动力加压孔和圆锥形螺纹(luówén)孔构成动力加压孔可以使用标准螺钉实现轴向加压，同时也能使拉力螺钉对移位的骨折块实现加压固定；而圆锥形螺纹(luówén)孔内具有螺纹(luówén)，可以和锁定螺钉螺帽的螺纹(luówén)锁扣，达到转移螺钉与接骨板之间力矩的作用，使纵向的应力能够传递至骨折端。第二十二页，共四十二页。编辑ppt治疗同时LCP不需要精密的塑形预弯，不同的解剖部位有相应的接骨板设计外形并且对锁定螺钉孔的分布密度及角度(jiǎodù)进行精确设计，这样就保证了螺钉与接骨板在轴向和成角方向上的稳定性，降低了复位丢失的风险。第二十三页，共四十二页。编辑ppt治疗②从生物学角度：LCP不要求接骨板和骨干严密的贴合，从而降低了对骨外膜血运的损伤，保护骨折(gǔzhé)端的血运情况，更符合微创原则。因此，接骨板内固定由最初的加压接骨板到现在的LCP，基本上得到大多数学者的支持。第二十四页，共四十二页。编辑ppt治疗手术操作方面，拧入螺钉与LCP角度过于偏大，造成螺钉的把持力明显下降。事实上锁定螺钉与接骨板并不完全垂直，而是存在约5度成角，这种设计目的在于减少锁定螺钉应力，因此术中应尽量使用瞄准器，避免改变钉道。现在许多医师认为，LCP术后的患者可以承受早期完全负重，这种观念增加了接骨板或螺钉断裂的概率。有学者认为，最安全(ānquán)的方法是，影像学上显示骨折端出现明显骨痂才可以渐进性负重活动。第二十五页，共四十二页。编辑ppt治疗不过LCP也有自身无法克服的缺点，在接骨板的偏心固定及自身强度过大致应力遮挡的影响下，术后容易出现接骨板断裂、骨折不愈合及再次骨折等情况。医源性失误也是术后并发症的原因之一，常见医源性失误有：选用接骨板过短，接骨板与骨面间隙(jiànxì)过大，手术操作失误，术后过早负重下地。第二十六页，共四十二页。编辑ppt治疗理想的接骨板长度决定于2个值：接骨板的长度比（接骨板长度辕骨折长度）和螺钉(luódīng)的密度（螺钉(luódīng)数/螺钉(luódīng)孔）。长度比：粉碎骨折应在2:1-3:1，简单骨折应在8:1-9:1；螺钉密度：应在0.4:1-0.5:1，相当于骨折端附近的2-3孔应空置，骨折每端使用3-4枚螺钉。生物力学稳定性研究发现，LCP与骨面的间隙>5mm，接骨板的轴向及扭转强度均明显下降，而<2mm时无明显下降，因此建议LCP与骨面间距不应超过2mm。第二十七页，共四十二页。编辑ppt第二十八页，共四十二页。编辑ppt第二十九页，共四十二页。编辑ppt治疗髓内钉髓内钉固定包括Ⅴ型钉、梅花钉、弹性髓内钉、交锁髓内钉、自锁髓内钉。髓内钉固定有显露(xiǎnlù)小、剥离少、不必外固定等优点，适应于股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。第三十页，共四十二页。编辑ppt治疗临床(línchuánɡ)上应根据股骨干骨折的类型、患者年龄、骨密度、体重指数等各方面选择不同类型的髓内钉。交锁髓内钉由于稳定性好、固定可靠，已成为成人股骨干骨折髓内钉治疗的金标准。这是因为相比于其它内固定方式，髓内钉的中心轴向固定方式更为牢固，应力阻挡少，在骨折愈合的早期能造成骨折端的局部微动，因此治疗骨折愈合率高。第三十一页，共四十二页。编辑ppt治疗髓内钉的手术方式可分为顺行和逆行置入，顺行髓内钉临床上较为常用，但是顺行髓内钉术后髋痛和股骨进针点周围的异位骨化较逆行多见；逆行髓内钉多用于同侧股骨和胫骨干骨折、顺行髓内钉切口周围有严重的软组织损伤及妊娠等不能顺行置入的情况。以往有学者认为，由于逆行髓内钉进针部位位于膝关节囊内，术后容易引起(yǐnqǐ)膝关节疼痛或活动受限等并发症，但最近的研究发现，只要将髓内钉尾部埋入关节面下，同时选择适合长度的远端锁定钉，逆行髓内钉在取得良好治疗效果的同时，并不会增加膝关节的并发症发生。第三十二页，共四十二页。编辑ppt治疗目前国内外关于髓内钉的研究主要在扩髓与非扩髓这两方面争议较大。支持非扩髓者认为，扩髓时破坏髓内血供，同时电动扩髓时产生的热量可引起内侧皮质骨坏死，这些因素(yīnsù)都将严重影响骨折愈合；而非扩髓能更好地保护髓内及骨皮质的血供。第三十三页，共四十二页。编辑ppt治疗在力学方面，充分扩髓后能利用直径更大的髓内钉，意味着内固定物的抗弯、抗扭及抗轴向压缩能力更强，具有更强的力学特性，达到增加内固定稳定性的效果，同时保证了骨折端微血管在再生过程中避免因骨折端的(duāndì)过分活动而造成损害。第三十四页，共四十二页。编辑ppt治疗有研究(yánjiū)表明，接受扩髓髓内钉治疗的下肢骨折患者术后外周血中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-10、前列素E（PGE）等细胞因子的水平均经历一个由明显上升到逐渐恢复正常的过程，这些细胞因子会激活其它细胞及补体，刺激细胞生长因子与成骨细胞的作用，促进新的血液循环及骨痂生成。第三十五页，共四十二页。编辑ppt治疗尽管扩髓对髓腔内血运有破坏，但在血管生长因子的作用下，血运恢复快，术后6周皮质骨血运基本恢复正常。同时，扩髓过程破坏了部分骨皮质，将髓腔内含有细胞和生长因子的物质挤到骨折部位，释放(shìfàng)骨形成蛋白（BMP），诱导间充质干细胞（MSC）向成软骨细胞及成骨细胞转化，促进了骨质形成和成熟。第三十六页，共四十二页。编辑ppt治疗良好复位、稳定内固定、早期功能锻炼是股骨干骨折愈合的3个主要治疗环节，其中稳定的内固定是骨折愈合的必要条件，也是骨折愈合的基础。随着骨折生物学固定原则的提出，传统的加压接骨板内固定已LCP所替代，LCP可最大限度(xiànd