医学专题-冠状动脉造影及支架植入基础知识

冠状动脉造影(zàoyǐng)及支架植入

基础知识第一页，共一百三十三页。介入(jièrù)心脏病学简介是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一。其突出的特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速广泛和成功地应用于临床，成为与药物治疗，外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病快速和缓慢性心律失常，心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要(zhǔyào)病种的治疗发生了革命性的变化。第二页，共一百三十三页。介入性心导管检查(jiǎnchá)技术心导管检查包括左、右心导管术两种右心导管：1.测定右心腔及肺动脉压力或连续测压，获得右心腔血流动力学变化的资料2.取血标本了解心脏多部位的血氧含量，判明心脏内或大血管(xuèguǎn)内有无左向右或右向左分流3.某些畸形的存在，心导管进入异常通路第三页，共一百三十三页。介入性心导管检查(jiǎnchá)技术4.Swan-Ganz导管监测心脏血流动力学变化，心泵功能的评价5.探查(tànchá)电极导管：心脏电生理检查左心导管

冠脉加左室造影，诊断冠心病、先心病、瓣膜病，确定手术指征和术后疗效的考核等第四页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的发展史第一阶段：非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时(tóngshí)显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；

第五页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的发展史第二阶段：半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦（Valsalva）内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜(bànmó)结构第六页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的发展史第三阶段：选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然(ǒurán)事件开创了冠脉介入技术的新纪元。第七页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的发展史1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合(jiéhé)经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。第八页，共一百三十三页。国际(guójì)介入心脏病学的发展史第一次选择性冠脉造影(zàoyǐng)：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入术：1986年3月Puels等；我院第一次冠脉造影及支架植入术：2005年我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：2014年1月我院第一次永久起搏器植入术：2005年第九页，共一百三十三页。冠心病介入治疗3个主要发展(fāzhǎn)阶段阶段(jiēduàn)一：单纯球囊扩张术单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。

第十页，共一百三十三页。

阶段二：冠状动脉支架术支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率比单纯(dānchún)球囊扩张术下降了15%。阶段三：药物洗脱支架（DES）的临床应用DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果第十一页，共一百三十三页。BMS与DES的选择(xuǎnzé)≥3mm的大血管病变应用廉价的裸金属支架（BMS）<3mm的小血管病变、长病变、糖尿病患者药物涂层支架(zhījià)（DES）左主干、多支病变，尤其伴糖尿病首先考虑搭桥手术（CABG）DES植入后，尽可能延长使用ASP和氯吡格雷的时间，从目前的9－12月疗程延长到两年。第十二页，共一百三十三页。冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要(zhǔyào)分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术定义第十三页，共一百三十三页。

目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查(jiǎnchá)术中一种既常用又安全的临床检查(jiǎnchá)方法，是冠状动脉疾患明确诊断的

金标准！然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！第十四页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的适应症和禁忌症第十五页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的适应症以确立冠状动脉疾患(jíhuàn)诊断为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的第十六页，共一百三十三页。1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以(nányǐ)与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；确立冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)疾患诊断为目的第十七页，共一百三十三页。2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态(dòngtài)心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；第十八页，共一百三十三页。4、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导(chuándǎo)阻滞；5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；第十九页，共一百三十三页。6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员(duìyuán)等或医保需要；

第二十页，共一百三十三页。8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大(zhòngdà)手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：

第二十一页，共一百三十三页。1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄>40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚(féihòu)性主动脉瓣下狭窄术前；第二十二页，共一百三十三页。

5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变(bìngbiàn)，了解冠状动脉病变(bìngbiàn)情况以及评价左心室功能。第二十三页，共一百三十三页。以治疗冠状动脉疾病或评价(píngjià)治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果(xiàoguǒ)不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；第二十四页，共一百三十三页。4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常规进行冠脉造影，但以下情况可行急诊冠脉造影：发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上(yǐshàng)仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；第二十五页，共一百三十三页。急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克(xiūkè)或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；第二十六页，共一百三十三页。静脉(jìngmài)溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。第二十七页，共一百三十三页。5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科(nèikē)药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；第二十八页，共一百三十三页。OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示(tíshì)与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。第二十九页，共一百三十三页。6、其它高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等(děnɡděnɡ)，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。第三十页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)如室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、快速房颤及室上性心动过速等；第三十一页，共一百三十三页。未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡(pínghéng)失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者第三十二页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的禁忌症病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热(fārè)及重度感染性疾病其它原因第三十三页，共一百三十三页。二、冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术前准备1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力(yālì)监护系统造影剂注射系统和加压系统

第三十四页，共一百三十三页。急救设备：除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏(fùsū)设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；

第三十五页，共一百三十三页。

临时(línshí)人工心脏起搏器：

特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵第三十六页，共一百三十三页。2、工作人员：至少4名工作人员即术者(shùzhě)和助手各1名、护士1名、放射线技术员1名第三十七页，共一百三十三页。3、完善(wánshàn)术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；第三十八页，共一百三十三页。4、术前讨论依据病人(bìngrén)临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实第三十九页，共一百三十三页。5、术前应认真询问(xúnwèn)病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验7、备齐术前和术中用药第四十页，共一百三十三页。8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺(chuāncì)者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照第四十一页，共一百三十三页。11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人(bìngrén)选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。第四十二页，共一百三十三页。12、术前6小时禁食水，但常规口服药可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定(wěndìng)血压、控制血糖等第四十三页，共一百三十三页。15、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天服用钙拮抗剂和／或硝酸(xiāosuān)酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等第四十四页，共一百三十三页。17、向病人(bìngrén)介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位第四十五页，共一百三十三页。19、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽(késòu)动作21、签订术前协议书第四十六页，共一百三十三页。小结

详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查(jiǎnchá)，认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等

第四十七页，共一百三十三页。小结

完善的术前检查和准备，可以减少手术(shǒushù)风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！

第四十八页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的操作技

巧及一些注意问题第四十九页，共一百三十三页。目的1诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况－虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择(xuǎnzé)奠定科学依据

第五十页，共一百三十三页。冠脉造影的穿刺(chuāncì)途径桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）；股动脉穿刺（传统(chuántǒng)方法）；第五十一页，共一百三十三页。经股动脉(dòngmài)穿刺第五十二页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)方法穿刺点的选择

穿刺点多选在股横纹下方约1－2厘米，股动脉搏动(bódòng)的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘

第五十三页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入(jìnrù)皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5～8ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结第五十四页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)方法股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找(xúnzhǎo)股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30～45角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针第五十五页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)方法置入动脉鞘

输送(shūsònɡ)动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送(shūsònɡ)以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂第五十六页，共一百三十三页。Seldinger’s穿刺(chuāncì)法第五十七页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)鞘管的一些知识标准穿刺鞘：11cm套管长度(chángdù)；(中等长CSI:23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的导丝6F直径为2mm第五十八页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要(bùyào)着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉第五十九页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)注意事项和要点在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁(ɡuǎnbì)神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要第六十页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议(jiànyì)用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧第六十一页，共一百三十三页。穿刺(chuāncì)注意事项和要点穿刺时保持心态稳定，多（建议(jiànyì)三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术第六十二页，共一百三十三页。经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰(hélán)医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。第六十三页，共一百三十三页。桡动脉造影(zàoyǐng)的优点1.引入了一条介入治疗的新途径；2.桡动脉表浅，易压迫止血;3.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血(chūxiě)、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;4.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;5.术后护理观察任务减轻；6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用;7.缩短了住院时间，降低了住院费用第六十四页，共一百三十三页。桡动脉穿刺(chuāncì)适应症l

桡动脉搏动好，Allen试验阳性。l

腹主动脉以下(yǐxià)的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能。l

服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。l

患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床

患者强烈要求的第六十五页，共一百三十三页。禁忌症绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路

相对禁忌症：

Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；

既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术(jìshù)）；不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗

第六十六页，共一百三十三页。方法(fāngfǎ)Allen试验所有患者于术前均应做Allen试验

穿刺点取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及

麻醉在穿刺点上方(shànɡfānɡ)用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动第六十七页，共一百三十三页。方法(fāngfǎ)穿刺

是桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行(zàixínɡ)穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。第六十八页，共一百三十三页。方法(fāngfǎ)穿刺(chuāncì)成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺(chuāncì)针即可，有时需将穿刺(chuāncì)针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平第六十九页，共一百三十三页。常用(chánɡyònɡ)器械第七十页，共一百三十三页。桡动脉穿刺(chuāncì)注意事项术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛(jìnɡluán)药物一般为3－5毫克异搏定预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管第七十一页，共一百三十三页。第七十二页，共一百三十三页。第七十三页，共一百三十三页。冠脉解剖(jiěpōu)和造影常用投照体位第七十四页，共一百三十三页。冠状动脉常用(chánɡyònɡ)缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干(zhǔgàn)（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）第七十五页，共一百三十三页。冠状动脉血管(xuèguǎn)树解剖示意图第七十六页，共一百三十三页。左冠脉解剖(jiěpōu)第七十七页，共一百三十三页。左主干(zhǔgàn)(LM)

起源于主动脉根部(ɡēnbù)左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。第七十八页，共一百三十三页。左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至(xínɡzhì)心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。第七十九页，共一百三十三页。左回旋(huíxuán)支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房(xīnfáng)、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。第八十页，共一百三十三页。右冠脉解剖(jiěpōu)第八十一页，共一百三十三页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一(dìyī)分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。第八十二页，共一百三十三页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后(ránhòu)下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。第八十三页，共一百三十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支第八十四页，共一百三十三页。冠状动脉造影(zàoyǐng)的常用投照体位冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置(wèizhi)而定，即从图象增强器位置(wèizhi)来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。第八十五页，共一百三十三页。冠状动脉造影(zàoyǐng)的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接(zhíjiē)对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；第八十六页，共一百三十三页。冠状动脉造影(zàoyǐng)的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测(guāncè)心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；第八十七页，共一百三十三页。第八十八页，共一百三十三页。LCALAO45°第八十九页，共一百三十三页。LCARAO30°第九十页，共一百三十三页。左冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位

右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察(guānchá)LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程第九十一页，共一百三十三页。右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）第九十二页，共一百三十三页。第九十三页，共一百三十三页。左冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛(zhīzhū)位）：观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部第九十四页，共一百三十三页。左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º

（脾位、蜘蛛(zhīzhū)位）第九十五页，共一百三十三页。第九十六页，共一百三十三页。左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)常用投照体位正位(zhènɡwèi)（AP）+头位（Cra）

观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；观察LM开口用于支架定位第九十七页，共一百三十三页。正位(zhènɡwèi)（AP）+头位（Cra）第九十八页，共一百三十三页。第九十九页，共一百三十三页。左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口(kāikǒu)和全程第一百页，共一百三十三页。左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º第一百零一页，共一百三十三页。第一百零二页，共一百三十三页。左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）

观察(guānchá)LAD中、远段第一百零三页，共一百三十三页。右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º

（右肩位）第一百零四页，共一百三十三页。第一百零五页，共一百三十三页。左冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º

观察(guānchá)LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；第一百零六页，共一百三十三页。后前位（AP）+足位（Cau）20º第一百零七页，共一百三十三页。第一百零八页，共一百三十三页。左冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位

左侧(zuǒcè)位：

LAD，LCX近、中段；第一百零九页，共一百三十三页。左侧(zuǒcè)位第一百一十页，共一百三十三页。左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)常用投照体位第一百一十一页，共一百三十三页。RCALAO45°第一百一十二页，共一百三十三页。右冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位左前斜（LAO）45º

右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口(kāikǒu)、起始部至后降支；第一百一十三页，共一百三十三页。左前斜（LAO）45º第一百一十四页，共一百三十三页。第一百一十五页，共一百三十三页。右冠状动脉常用(chánɡyònɡ)投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º

右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；第一百一十六页，共一百三十三页。后前位（AP）+头位（Cra）20º第一百一十七页，共一百三十三页。第一百一十八页，共一百三十三页。冠状动脉造影结果(jiēguǒ)的分析

血管及病变(bìngbiàn)部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；第一百一十九页，共一百三十三页。经皮冠状动脉介入(jièrù)治疗(PCI)适应症稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI\NSTMI）单支病变(bìngbiàn)多支病变分叉病变左主干病变冠状动脉旁路移植（CABG)术后第一百二十页，共一百三十三页。经皮冠状动脉球囊成型(chéngxíng)术、支架术术前准备术后处理围手术期抗血栓治疗主要器械：指引导管(dǎoguǎn)，指引