医院重点风险部门监控考核标准

医疗重点风险监控部门监控标准,,,,

监控对象：高压氧,,,监控部门：质控办,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠科室管理,1、仪器设备有专人负责定期保养、运转良好,5,查保养记录，不合格扣1分,

,2、所有仪器及用品保持清洁，定期更换、消毒。,5,现场检查，不合格扣1分,

,3、按时开诊。,5,抽查，不合格扣1分,

㈡治疗单书写质量,1、项目齐全。,5,现场抽查记录单，不合格扣1分,

,2、描述准确。,5,现场抽查记录单，不合格扣1分,

,3、分析全面。,5,现场抽查记录单，不合格扣1分,

㈢治疗质量标准,1、严格按治疗剂量标准操作。,5,现场抽查，不合格扣1分,

,2、熟练掌握仪器的适应症、禁忌症。,5,现场抽查，不合格扣1分,

㈣严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，人员持证上岗,依据国家相关的法律法规、技术规范，制定并执行医用氧舱安全管理、安全操作、定期检验、设备保养维修等制度和各级各类人员岗位职责，相关人员熟知。医护人员配备合理，操作人员、维护人员须经培训，持证上岗,10,"查资料和证件(上岗培训证)，实地查看，询问有关人员。无制度、无职责各扣1分，不落实扣0．5分，1人不知晓扣0．1分，人员不符合要求扣1分。

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㈤严格高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整,严格掌握高压氧治疗相关疾病的适应症、禁忌症，认真执行医师的诊疗方案与医嘱，防止并发症的发生。工作流程规范，治疗记录完整。,10,查病历，实地查看。有1例适应症不正确扣0．5分，流程不规范扣0．5分，记录不完整扣1分。,

㈥及时处理医用氧舱突发事件。,有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期(至少每6个月1次)组织演练，相关人员热知。,10,"查资料，询问有关人员。有1项做不到扣0．5分，

1人不熟知扣0．1分。

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㈦患者对高压氧部门服务满意。,患者对高压氧部门服务满意度≥90%。,10,问卷调查，满意度<90%，每降低1%扣0．5分。,

㈧安全管理,制定部门安全管理制度和措施，定期检查并记录。工作人员持证上岗。,10,查资料和上岗证，制度、措施不全各扣0.5分，1人无上岗证扣1分。,

㈨患者投诉,病人医疗质量投诉,10,查医务处登记，一人次扣1分,

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监控对象：高压配电室,,,监控部门：质控办,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠设备、设施安全运行，防止漏电,供电系统设备、设施完善，安全运转。有专人管理，定期维护保养并记录。严格按操作规程使用设备，安全警示标识醒目。,20,查资料，实地查看。设备不符合要求扣0.5分、操作不规范扣0.5分、无标识扣0.5分。,

㈡具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证医疗用电需要。,1、具有双回路供电系统，自备发电机，保证医疗用电需要。,20,查资料，实地查看。有1项做不到扣0．5分。,

,2、设专人管理，定期检查和维护，有电路切换和电力运行记录。,20,,

,3、设备安全警示标识醒目。,20,,

㈢劳动纪律,值班人员24小时在岗在位,20,现场抽查，不合格扣1分,

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监控对象：急诊科,,,监控部门：质控办,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠落实《急诊科建设与管理指南行)》，急诊科专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合感染控制要求。,１、急诊科入口通畅，设有无障碍通道、救护车出入通道和专用停靠处、普通急诊患者、危重伤病患者通道,10,查资料，实地查看，有1项达不到要求扣0.5分,

,2、有醒目的路标和标识；与手术室、重症医学科等相连接的院内急救绿色通道标识清楚明显。挂号、化验、收费、药房等窗口有抢救患者优先的措施,5,,

,3、设备配备齐全。,5,,

㈡急诊医务人员经过专业培训，能胜任急诊工作，抢救工作由主治医师及以上主持或指导，提高急危重症者抢救成功率,急诊专业人员须经过急诊专业培训；负责急诊工作的行政主任具备副主任医师以上职称，护士长具备中级以上职称；急诊抢救工作由高年资的主治医师及以上主持或指导；无轮转人员、实习医师、实习护士、进修医师单独值急诊。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,10,查排班表、急诊留观病历、医务科进修医师登记及人事处资料。考核医师、护士的能力与技术。有1项达不到要求扣0.5分。,

㈢急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术,急救设备处于待用状态，完好率100%，有各类急救设备操作规程；急救药品配置齐全。急诊医护人员能够正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术、气管插管和呼吸机使用技术。,10,实地查看，考核医护人员。有1种设备有问题扣0.5分，少1种设备操作规程扣0.2分，少1类药品扣0.5分，有过期药品1种扣0.2分，1人操作不熟练扣0.1分。,

㈣加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程，保障患者获得连贯医疗服务。,有急诊质量管理体系与持续改进方案(包括质量控制目标)，定期(至少1周1次)开展评价并记录。有专(兼)职人员负责质量和安全管理。,5,查资料和记录，无体系扣3分，无记录扣1分，无专(兼)职人员扣0.5分。,

,工作制度健全(首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、查房制度、查对制度、危重患者抢救制度、会诊制度、患者入院护送制度、优先住院制度、病历书写及管理规定、常见病抢救程序及操作常规、突发公共卫生事件或群体灾害事件报告制度和程序等)。危重患者实行床旁交接班，交接双方签字。,5,查资料，模拟，少1项制度扣0.2分，1项制度未落实扣0.1分，1份急诊病历书写不符合要求扣0.1分。,

,建立与医院功能任务相适应的重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等病种急诊抢救流程与规范和质量保证措施,5,查资料，模拟，无流程、规范各扣1分，措施不到位扣0.2分。,

,急诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置(通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等)。,5,夜查，模拟，有1项不到位扣0.5分。,

,急危重症患者抢救成功率不低于80%,5,查统计报表，低于80%扣0.5分,

,科间紧密协作，有通畅的急诊、入院、手术“绿色通道”和各环节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效,10,查资料，模拟，有1项不到位扣0.5分。,

,急诊药品满足患者医疗需求,,,

,影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务。急诊会诊10分种到位。,,,

,患者转院符合相关规定：需转院治疗的急诊患者生命体征相对稳定并与接诊医院或科室取得联系的情况下派专车、专人护送。,,,

㈤加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观记录齐全，患者流向清晰。急诊留观时间一般不超过72小时。对每一位留观病人建立留观病历，对急危重病人及时收住院治疗，提高需要住院治疗急诊患者的住院率。,5,查病历和记录本，登记不齐全扣0.5分，有1例急诊留观时间超过72小时扣0.5分。,

㈥急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整,加强急诊运行病历管理与质控，医疗文书书写及时、完整，急诊留观病历书写符合规范要求，书写合格率≥90%。,5,查资料和病历，有l项达不到要求扣0.5分。,

㈦医患沟通充分,建立急诊患者医患沟通制度，明确沟通时间、内容、形式、地点和沟通责任人。急救患者知情同意书规范适宜，沟通充分。,5,查资料、急诊留观病历，询问医师和患者。无制度扣2分，1例未签知情同意书扣0.1分。,

㈧患者投诉,病人医疗质量投诉,10,查医务处登记，一人次扣1分,

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监控对象：中心供应室,,,监控部门：质控办,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠建筑、布局及流程,1、光线充足、通风良好,10,实地查看，一项不达标扣0.5分,

,2、墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒,,,

,3、无菌间内不得有下水道,,,

,4、污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显,,,

,5、人、物分流，工作区与生活辅助区分开,,,

,6、有无菌、清洁、污染物品通道或窗口,,,

,7、物流路径由污到洁，强制通过，不得交叉逆行,,,

,8、集中式供应中心（室）有与手术室相通的专用电梯或专用密闭运送工具,,,

㈡设备配置,1、流动冷热水装置；蒸馏水或纯化水及饱和蒸汽供应装置,10,实地查看，一项不达标扣0.5分,

,2、基本清洗装置；烘干设备,,,

,3、压力蒸汽灭菌、干热灭菌设备,,,

,4、操作台；无菌物品储存设施；封闭式下送车、回收车,,,

,5、工作人员防护设备,,,

,6、工作人员洗手设备,,,

,7、空气消毒设备、通风降温设备,,,

,8、气体灭菌设备；压缩空气供应装置,,,

,9、自动清洗消毒机；超声清洗机；导管清洗及车辆清洗设备,,,

,10、空气净化设备；温度、湿度调节及监控设备,,,

㈢综合管理,1、具备以下规章制度与岗位职责：⑴消毒供应室工作制度；⑵消毒供应中心(室)人员职责；⑶医院感染管理制度；⑷医院感染管理监测制度；⑸工作人员自身防护制度；⑹环氧乙烷灭菌器安全管理制度；⑺一次性使用无菌医疗用品管理制度；⑻库房管理制度；⑼查对制度；⑽清洁卫生制度；⑾工作人员考评制度,10,查资料，缺一项扣0.5分,

,2、业务技术管理：⑴具备各岗位技术操作规程；⑵各级人员熟练掌握操作程序；⑶护士长必须经过省市级以上供应室专业业务培训；⑷护理人员有专业培训和继续教育；⑸消毒员应经过省市级专业培训，持证上岗，并参加相关专业知识的教育；⑹定期对各类人员进行业务考核,10,"查资料和病历，1例未落实扣0.5分。

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㈣质量管理,1、物品回收处理质量管理：⑴收、送物品时污、洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置；⑵清洗处理各类物品过程符合有关规定的标准步骤；⑶消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换；⑷车辆每日或污染后用蒸汽枪冲洗或清洗后用消毒液擦拭,10,抽样检查，现场提问，实地察看。⑴洁、污不分扣0.5分；⑵物品去污应有分类、浸泡、清洗（酶洗）、自来水漂洗、去离子水漂洗及干燥6个步骤，非一次性使用的注射器、输液器等须有去污、去热原、去洗涤剂、精洗4个步骤，少一个步骤扣0.5分；一项不达标扣0.5分；清洗消毒不合要求扣0.5分；⑶消毒液、酶浓度达不到要求扣0.5分,

,2、处理后质量标准：⑴物品（器械）洗涤后光亮无锈、无污迹；⑵穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；⑶玻璃制品清晰、透明，不挂水珠，无裂痕；⑷橡胶制品不粘连、不变形；⑸金属容器清洁严密，无锈无漏,10,抽样检查，实地察看。查资料，一项不达标扣0.5分。,

,3、包装质量标准：⑴棉质包布双层、清洁平整无破损；重复使用的包装材料一用一洗；其他包装材料应证照齐全；⑵治疗包内物品齐全、配置适用、摆放合理、标记清楚；⑶物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范；⑷按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带,10,抽样检查，实地察看。查资料，一项不达标扣0.5分。,

,4、无菌物品质量管理：⑴物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准；⑵灭菌物品取出时操作方法符合规范；⑶灭菌标志明显、清楚；⑷灭菌物品合格率100%，定期抽样无菌监测；⑸无菌物品存放符合无菌物品规范要求；⑹无菌间定期消毒，有专人管理，按规定着装；⑺一次性使用无菌物品管理符合有关部门规定,10,抽样检查，实地察看。⑴载容量或摆放不合要求扣0.5分；⑵消毒人员操作时穿戴不合要求扣0.5分；带筛孔容器未及时关启扣0.5分；⑶无菌包标识一项不符合要求扣0.5分；缺一项扣0.5分；⑷灭菌物品合格率不达标扣2分；未定期抽检扣0.5分；⑸物架摆放不符合要求扣0.5分；无菌物品排列不合理扣0.5分；⑹无菌间不定期消毒扣0.5分；无专人管理扣0.5分；不按规定着装扣0.5分；⑺一次性无菌物品在无菌区存放不合要求扣0.5分,

,5、灭菌效能监测：⑴每个灭菌周期需进行工艺监测；⑵每个灭菌周期需进行化学监测；⑶脉动真空压力灭菌器B-D试验需每日一次；⑷生物监测至少每月一次；⑸新锅或检修后生物监测合格方可进行灭菌,10,"查看记录，样本抽查，一项不达标扣0.5分

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,6、环境卫生学监测：⑴定期进行空气培养；⑵定期进行物体表面培养；⑶定期进行工作人员手培养；⑷定期进行化学灭菌剂生物监测,10,查看记录，样本抽查。按规定完成各项监测项目，记录保存完好，一项不达标扣0.5分,

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监控对象：手术室,,,监控部门：质控办,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠建筑布局及流程、内部设施,1、建筑布局符合功能合理、洁污区域分开原则；设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理,2,实地查看，一项不达标扣0.5分,

,2、手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的原则，地面与地面踢脚及所有阴角均应为弧形设计，吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁。如有外窗应为双层密闭窗,2,,

,3、手术间内设置的插座、开关、器械柜、观灯片均应嵌入墙内，不得突出墙面；普通照明灯应为嵌入式密封灯带，保证性能良好,2,,

,4、手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源，保证用电可靠性。每个手术间应独立专用配电箱，配电箱应设在走廊侧墙内。,2,,

,5、洁净手术间不设地漏，手术室内有地漏应密封，排水功能良好,2,,

,6、应设置消防设施、器材，性能良好并有明显标识,2,,

㈡设备配置,1、手术间装备：⑴手术间内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。应配备：无影灯、手术床、氧气、负压吸引装置、计时钟表、温湿度计、观灯片、药品柜、器械柜、输液导轨/架、器械台、器械托盘等；⑵手术室应有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。手术间温度保持在22-25℃，相对湿度40-60%。洁净手术室不得使用普通空调、电扇；普通手术室不得使用电扇。,4,实地查看，⑴少1项或性能不完好扣0.5分，影响工作扣1分；⑵1项不达标扣0.5分，使用电扇扣1分,

,2、刷手间装备：⑴配备洗手池，水龙头开关应为非手触式，功能和数量满足需要；洗手池旁要有计时钟表和外科手消毒规则；⑵应采用非手触式洗手液、手消毒液装置，盛装洗手液、手消毒液的容器应每周进行清洁和消毒；手刷、擦手巾应一用一消毒,4,实地查看，1项不达标扣0.5分,

㈢综合管理,1、制度管理：⑴建立健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和各项规章制度，内容实用，可操作性强，护士知晓并遵照执行。①岗位职责：应有护士长、器械护士、巡回护士及各班次等岗位职责；②技术规范：应有消毒技术规范、内镜清洗消毒技术规范、手术中无菌技术原则、手卫生规范等；③操作规程：应有静脉输液、外科手消毒、无菌技术、高频电刀使用等操作规程；④工作程序：应有接送患者、器械护士、巡回护士、病理标本送检等工作程序；⑤规章制度：应有手术室工作制度、查对制度、消毒隔离制度、病人安全管理制度、不良事件上报制度、交接班制度、手术物品清点制度、患者访视制度、手术器械物品管理制度、手术参观管理制度等；⑵有火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术等突发事件应急预案，定期进行培训和演练，工作人员熟练掌握；⑶建立手术室质量管理制度，成立质量管理小组，完善各项工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施。坚持对手术相关不良事件的报告、调查和分析，确保医疗质量及患者安全；⑷手术室与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施,15,现场查资料、提问，⑴项目不全或内容不适用1项扣0.5分，1人不知晓或1项不落实扣0.5分；⑵缺1项或1人不熟悉扣0.5分；⑶1项做不到扣0.5分；⑷1项做不到扣0.5分,

,2、人员管理：⑴应配备一定数量的保洁及其它辅助人员，须经培训后上岗，掌握常规消毒隔离知识；⑵对手术室护士分层次进行岗位培训，有计划、有考核，达到熟练掌握手术室专业的基本知识、技能，具备独立工作能力。应掌握的知识：无菌操作技术、常见手术配合技术、手术患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期护理、手术室护理工作流程；⑶建立继续教育制度，每年有计划的派出人员进修或参加省市级以上专业培训、学术交流，定期接受手术室护理知识与技术的再培训,15,现场查看、考核，⑴1项不合格扣0.5分；⑵1项不合格扣0.5分，1人不熟悉扣0.5分；⑶1项不合格扣0.5分,

㈣安全管理,1、严格执行《手术安全核查制度》，护士与麻醉医师、手术医师在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前核查患者身份、麻醉方式、手术名称、手术部位及用物、过敏史等内容；检查手术野皮肤准备和各种留置管道情况；与麻醉医师做好术中用药、输血的核查,2,现场抽查、提问，1项不落实或回答不正确扣0.5分,

,2、严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序并落实到位,2,现场抽查、提问，访问患者1人未落实扣0.5分,

,3、患者体位安置正确舒适，有预防压疮和神经、肢体等意外损伤的具体措施,2,现场抽查、提问，1项做不到扣0.5分，发生损伤不得分,

,4、严格执行手术物品清点制度，规范填写手术物品清点记录单；进入体腔内的敷料必须有显影标记,2,现场抽查、提问，物品清点不规范扣0.5分，敷料不符合要求扣1分,

,5、严格执行手术标本管理制度，有标本的保存、登记、送检等流程；标本有固定存放位置，易于保管、登记及时、准确，无差错或丢失,2,现场抽查、提问，1项做不到扣0.5分,

,6、严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。抢救器械、仪器、物品应定位放置，保证性能良好，完好率100%,2,现场抽查、提问，1项做不到扣0.5分，有过期药品或无菌物品扣1分,

,7、妥善保管和安全使用易燃、易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外损伤,2,现场抽查、提问。一项不达标扣0.5分,

,8、有具体的职业安全防护措施，配备必要的防护用品，如防射线、防感染用品，工作人员能够熟练掌握、正确使用,2,现场抽查、提问。无防护设施扣1分，用品不全或掌握不熟练扣0.5分,

,9、科室有消防安全监督员，护士知晓消防安全知识及消防器材的使用,2,现场抽查、提问。1项做不到扣0.5分,

,10、手术间内禁止使用手机，有管理制度和明显的禁用标识。,2,现场抽查、提问。无制度、标识分别扣3分，发现使用不得分,

㈤感染预防与控制,1、环境管理：⑴手术室空气质量应达到规定的医院消毒卫生标准；洁净手术室采用层流通风的方法；普通手术室采用对人无毒无害且可连续消毒的方法；⑵交接手术患者应在手术室缓冲区，患者出入手术室应更换手术平车，运送患者的内外车必须严格区分使用，外出车严禁进入限制区；接送患者平车应每天清洁、消毒，被服需及时更换、保持清洁；⑶每1个手术间限设1张手术间。严格限制非手术人员进入手术间，参观人员每个手术间不得超过3人，应距手术无菌区域30CM以外；⑷手术室的工作区域应保持清洁；手术间地面、墙面及各种物品表面应随时清洁。连台手术间、当天手术全部完毕后，应对手术间及时进行清洁消毒处理；⑸特殊传染性疾病患者的手术应在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施；手术结束后，应对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒；⑹不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用；拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、晾干备用；⑺医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求,5,现场查看、抽样检测。⑴消毒方法不正确扣0.5分，空气检测不达标不得分；⑵1项做不到扣0.5分；⑶1项做不到扣0.5分；⑷1项做不到扣0.5分，连台手术之间不进行清洁消毒处理扣1分；⑸1项做不到扣0.5分；⑹1项做不到扣0.5分；⑺1项做不到扣0.5分,

,2、手术器械、物品管理：⑴器械、物品应配备专人负责，清洗、消毒、灭菌处理必须符合《河北省医院消毒供应中心评价标准》中的相关要求；处理后器械应达到洁净、光亮、功能完好；⑵内镜器械应按《内镜清洗消毒技术规范》要求处理，须经过①冲洗（管腔用高压水枪冲洗）、②酶浸泡超声清洗、③漂洗、④高压气枪干燥等步骤；⑶手术使用的各种器械、器具及敷料，必须达到灭菌要求，有灭菌效果监测（包内有指示卡、包外有指示胶带），灭菌合格率达100%；⑷应配备应急灭菌设备如小型压力蒸汽灭菌器、快速干热灭菌器、低温灭菌器等，禁止使用福尔马林熏箱；经应急灭菌设备处理后的器械不可裸露传送；⑸灭菌物品存放于无菌区域内，应存放在距地面高度≥20CM、离墙≥5CM、距天花板≥50CM的柜橱或架子内，标识清楚，分类放置；包装不合格或超过灭菌有效期的物品不得使用；⑹严格遵守一次性使用无菌医疗用品的规定，检验证件齐全、灭菌合格，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；⑺选用环保型中、高效化学消毒剂，且在有效期内使用；正确掌握消毒液的浓度和时间，盛放容器每周灭菌2次,5,现场查看、抽样检测，⑴1项做不到扣0.5分，1件器械不达标扣0.5分；⑵1项做不到扣0.5分，1件不达标扣0.5分；⑶1项做不到扣0.5分，检测1件不达标扣1分；⑷1项做不到扣0.5分；⑸1项不达标扣0.5分，发现1个过期包扣1分；⑹1项做不到扣0.5分，有过期物品不得分；⑺1项做不到扣0.5分,

,3、手术中的感染预防控制与管理：⑴进入手术室的人员应更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，并符合手术室着装要求，保持清洁；外出时穿外出衣、换鞋；使用后的手术衣、手套、帽子、口罩等物品进入指定位置；⑵手术人员按手卫生规范进行外科洗手，洗手后及穿好无菌手术衣限定在无菌区域内活动；⑶手术中应严格遵守无菌技术原则，不能在手术者背后传递器械、物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品要重新灭菌后方可使用；⑷手术间的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员出入；⑸有预防患者手术部位感染以及在手术中发生低体温的措施，如正确备皮、提供保温毯和液体加温等,5,现场查看、抽样检测，⑴1项做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分，检测不达标扣1分；⑶1人未做到扣0.5分，器械有污染继续使用不得分；⑷1处做不到扣0.5分；⑸无措施扣1分，未落实扣0.5分,

,4、监测管理：⑴各种灭菌设备应严格按照WS310.3-2009要求进行日常监测，每周至少做一次生物监测并存档；⑵每月应对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测，并存档,5,实地检查、查看记录，⑴1项做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分,

㈥洁净手术室管理要求,1、净化设备的日常维护与管理：⑴设有专职人员净化设备的管理、日常维护和清洁保养；⑵净化空调系统应在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，整个手术期间应连续运行，直至清洁、消毒工作完成；⑶每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进行清洁并记录；⑷洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭1次，过滤网应每周清洁1-2次，风道应1-2年清洁1次；清洗后要有记录；⑸热交换器要定期进行高压水冲洗，空调内部加湿器、表冷器下的水盘、水塔、挡水板、凝结水的排水点应定期进行检查、清洁与消毒；⑹对各级过滤器按照要求定期维护与更换；新风机组初效过滤网两天清洗1次，初效过滤器1-2个月更换；中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3-6个月更换；高效过滤器一年检查1次，由中央空调系统检测，提示过滤网脏时须及时更换，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时要更换,5,实地检查、查看记录，⑴1项做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分；；⑶1项做不到扣0.5分；⑷1项做不到扣0.5分；⑸1项做不到扣0.5分；⑹1项做不到扣0.5分，未按要求清洁、更换1分,

,2、净化手术室的质量评价及监测：⑴洁净手术室投入运行前，应当经有资质的检测部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档；⑵每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；⑶每月对各级别手术间至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；每半年对洁净手术室进行1次尘埃粒子、正负压力监测并记录,5,查看资料，⑴未做综合性能评定不得分；⑵做不到扣0.5分；⑶1项做不到扣0.5分,

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监控对象：麻醉科监控部门：,,,,

监控项目,监控标准,分值,监控办法及扣分标准,得分

㈠完善各项麻醉工作制度，工作程序规范，职责明确，术前麻醉准备充分，麻醉恢复实施全程观察，有防治和处理各类麻醉意外和并发症预案，处理及时、正确。,建立麻醉质量监控评价体系，执行麻醉技术操作规程。有完善的规章制度和各种麻醉、术后随访等工作程序。有防止和处理各类麻醉意外和并发症的预案并落实。有术后镇痛治疗管理规范与程序并有效执行。有麻醉患者苏醒评价、出手术室标准和术后入、出ICU或恢复室标准。术中及术后恢复监测指标明确，监测规范，措施到位。实施麻醉与镇痛前患者病情评估并记入病历，制定治疗计划／方案。履行麻醉前告知义务，签署知情同意书。定期(至少1年1次)对麻醉科医师资质进行能力评价，实行分级授权与再授权管理。,30,查资料和病历。无体系扣2分，制度、程序、标准不健全各扣0．5分，规程、预案、规范执行不到位各扣0．5分，1例未评估、未履行告知各扣0．2分，未定期评价扣0．5分，未实行分级管理扣0．5分。,

㈡麻醉质量符合要求,严格落实医疗质量安全核心制度，建立麻醉质量管理数据库，定期分析麻醉质量变化趋势。各种神经阻滞成功率≥95%；硬膜外阻滞成功率≥95%；非危重患者麻醉死亡率≤0．02%；术前访视、术后随访率100%；腰麻后头痛发生率<10%。抢救设备完好率100%；消毒灭菌合格率100%；万元以上麻醉设备、仪器完100%。医务人员“三基”考核合格率100%。,30,"查资料，实地查看，考核有关人员。有1项达不到要求扣0．5分，1人考核不合格扣0．5分。

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㈢麻醉文书书写规范、及时、准确。,麻醉文书书写符合(河北省医疗机构病历表格样表》要求，记录及时、准确。麻醉和恢复室、护理、重症记录符合要求，麻醉知情同意书、术后随访记录齐全。麻醉记录单合格率≥98%。,10,查病历，有1份病历1处达不到要求扣0．2分。,

㈣感染控制,有完善的医院感染控制规范与工作流程，并有效实施与改进。医务人员知晓率100%．,10,查资料，实地查看，询问有关人员。无规范、流程各扣1分，执行不到位扣0.5分，1人不知晓扣0.1分。,

㈤患者投诉,病人医疗质量投诉,10,查医务处登记一人次扣1分,

㈥麻醉档案管理规范。,有专人负责麻醉档案管理，建立万元以上医疗设备使用、保养、维修档案。会诊、交接班登记、麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等规范、记录完整，归档及时。,10,查资料，有1项不符合要求扣