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胆道系统疾病患者的麻醉

胆汁淤积（cholestasis）阻塞性黄疸肝外胆道梗阻（结石、肿瘤、狭窄等）常需手术治疗肝内胆汁淤积肝细胞或微小胆管胆汁淤积（病毒性肝炎、药物反应）药物治疗病史、实验室检查、影像学检查胆汁淤积的鉴别阻塞性黄疸肝细胞性黄疸病因各种原因引起的肝内外胆道阻塞。如胆道结石、肿瘤等各种原因引起的肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄发生障碍。如由感染、药物、毒物、肿瘤引起的肝脏病变总胆红素>1mg/dL>1mg/dL直接胆红素↑↑↑间接胆红素—↑尿胆素原↓不一定肝酶变化不明显明显增高胆石症胆囊炎（胆囊管阻塞）：右上腹痛、发热、白细胞增高急性胆管炎：charcot三联征（腹痛、寒颤高热和黄疸）急性胰腺炎：阻塞胰管急性非结石性胆囊炎

（acalculouscholecystitis，AAC）严重创伤、烧伤、大手术，长期行TPN等危重病人以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性病人，且以男性、老年居多临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗，除本身病变急骤外，这也是其预后差的主要原因之一临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的临床表现被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能准确的主诉及配合检查AAC的确诊检查可行B超或CT胆道肿瘤-了解手术方式近端胆道肿瘤：肝胆管以上水平切除大部分肝外胆管，左、右肝管-空肠吻合需切除部分肝脏手术时间长、预计失血量大胆道肿瘤-了解手术方式中段胆道肿瘤：切除部分胆管并吻合到肝管分叉部或胰十二指肠切除术胆道肿瘤-了解手术方式远端胆道肿瘤：预后较好，行胰十二指肠切除术探查是决定可否切除的必要步骤切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合术前评估胆囊切除术多为腔镜手术开放手术较少：炎症、二次手术、凝血病、肝硬化等关注老年胆石症患者（症状体征不明显）肝外胆道梗阻维生素k缺乏：注射维生素K;急诊需FFP胆红素增高：术后肾功能衰竭可能；水化长期胆道梗阻：胆汁性肝硬化、门脉高压术前评估病情轻重不一Otherwisehealthyextremelyill肝硬化黄疸门脉高压感染性休克术前评估呼吸系统疼痛人工气腹循环系统容量不足人工气腹、体位影响肾脏阻塞性黄疸：术前口服去氧胆酸钠，平衡肠道菌群，抑制肠源性毒素入血，减少术后肾衰发生胃肠道：腹膜炎、肌紧张者可能存在麻痹性肠梗阻，禁忌腔镜手术，存在饱胃可能术中注意事项阿片类药物-oddis括约肌痉挛？可能造成术中胆道造影假阳性治疗：纳洛酮（40μg，滴定）、胰高血糖素、阿托品（0.4-0.6mg）、格隆溴铵（0.2-0.3mg

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