2023高尿酸尿症（全文）

2023高尿酸尿症（全文）尿酸肾结石是各种代谢异常的结果。虽然罕见，但随着人们生活方式的改变，它的流行率正在增加。这项活动说明了尿酸肾结石的评估和管理，并强调了跨专业团队在改善该病患者护理方面的作用。目标：确定肾脏系统中尿酸结石的病因。回顾尿酸结石形成的病理生理学。概述尿酸结石的治疗方案。访问有关此主题的免费多项选择题。介绍尿酸是一种杂环化合物，是瞟岭代谢的副产物。它可以从内源性和外源性来源产生。人体每天产生约300-400毫克尿酸，其中大部分在肝脏中产生。瞟畛退化为肌苜和次黄瞟吟。次黄瞟岭在黄瞟岭氧化酶存在下进一步代谢为黄瞟岭和尿酸。在大多数哺乳动物中，尿酸通过尿酸酶的酶活性转化为尿囊素。尿囊素是一种非常可溶的化学物质，不会产生任何病理。然在互联网上免费下载。治疗/管理大量肾结石患者因急性肾绞痛到急诊科就诊，表现为胁腹区域剧烈疼痛,常伴有恶心/呕吐。在这种情况下，疼痛的管理是重中之重。酮咯酸可以给予30-60mg静脉注射或肌内负荷剂量，然后每15小时给予6mgo静脉注射乙酰苯酚和利多卡因也已成功用于治疗肾绞痛，但如果酮咯酸不成功，标准治疗仍然是静脉注射阿片类药物。双氯芬酸剂量为50mg,口服，每天两到三次也可用于治疗。评估的第一步是进行试纸和显微镜尿液分析，并获得腹部和骨盆的非增强CT扫描。腹部X线平片（KUB）对于随时间推移追踪结石和确定射线可穿透性非常有帮助。通常认为射线可透的结石由尿酸制成，除非有相反的信息。这只能通过石头的化学成分分析来确认。经皮肾造屡术或输尿管支架置入术的紧急干预适用于以下情况：上尿路梗阻和感染即将发生的肾衰竭顽固性疼痛或呕吐孤立肾梗阻在最紧急或危急的情况下，首选经皮肾造屡术，以尽量减少对感染肾脏单位的操作。尿酸结石的管理如下所述：生活方式干预：尿酸结石的形成通常与许多患者的代谢综合征，糖尿病和胰岛素抵抗有关。因此，减肥对尿酸结石的治疗是有益的。减少肉类蛋白质形式的瞟吟摄入量的饮食变化也可以降低血清尿酸水平。液体摄入量：美国泌尿外科协会建议所有结石形成者每天摄入足以产生至少2.5升尿液的液体。尿液稀释抑制成石产物的过饱和度，从而防止结石形成。但是，这应该根据个人的生活方式、环境和职业进行调整。某些饮料，包括茶、咖啡、葡萄酒、啤酒和酒精，可能含有会增加结石风险的化学物质，如草酸盐，这可以减轻其增加尿量和稀释的益处。药物溶出治疗：尿酸肾结石的明确管理可以通过药物溶出治疗来实现。尿液碱化是这种治疗的基础，目的是使尿液pH值在6.5左右。即使每天达到一次pH值也足以溶解尿酸结石。因此，建议患者在治疗开始后每天测量一次尿液pH值。超声波可用于跟踪治疗进展。继续使用碱化剂治疗是大多数尿酸结石形成者的推荐维持治疗。钠和钾的碳酸氢盐通常用于碱化尿液。枸椽酸钾治疗是治疗尿酸结石的一线药物。它以20至40mEq的剂量给药，每天一次或两次。然而，肾小球滤过减少的患者以及服用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的患者应避免使用。碳酸氢钠经济实惠，已广泛用于尿酸结石。然而，它携带高钠负荷，会加重高血压、充血性心力衰竭和因体液潴留引起的肝硬化。在这种情况下，乙酰理胺可以证明是有用的，因为它是碳酸氢盐排泄的抑制剂，并导致尿液的利尿和碱化，但它会减少尿柠檬酸盐排泄。在可可产品中发现的可可碱已被发现可以促进尿液的碱化。已经观察到可可碱通过阻碍成核方法和重建尿酸结石的形态来抑制尿酸结石的形成。可可碱被认为可以取代晶体中的尿酸分子，将它们改造成有效的分子并最大限度地减少它们的生长。可可碱还抑制体外冲击波碎石术后结石形成的复发。别瞟吟醇不常规推荐用于尿酸结石患者。仅当尿液碱化不足或存在高尿酸尿症或高尿酸血症时，才建议进行此项检查。患者应进行随访影像学检查，以评估结石的位置并发现任何并发症。还指示患者过滤尿液并取出结石进行化学成分分析。期待治疗通常可以持续4-6周。如果结石通过，则通过24小时尿液代谢检测进行额外的随访,以开始特定的肾结石预防性治疗。但是，如果结石仍然存在并且没有移动,则需要手术干预。在冲击波碎石术中，仅通过透视引导可能难以靶向射线可透的结石，尽管这可以通过使用逆行肾盂造影来实现。输尿管镜联合激光碎石术是手术治疗大多数需要手术干预的尿酸结石的有效技术。鉴别诊断当患者因腹痛急诊时，应牢记以下情况：肾盂肾炎异位妊娠破裂阑尾炎主动脉瘤破裂前列腺炎射线可溶性结石的鉴别：黄瞟聆结石_这些结石通常见于服用别瞟岭醇且尿酸血症过高的人。基质石尿酸钱（与滥用泻药有关）药物结石（通常是可形成尿结石的几种药物之一，例如克西文）2,8-二羟基腺瞟岭结石形成发生在腺瞟［1令磷酸核糖转移酶缺乏的患者中。［注21］预后肾结石患者的随访应包括影像学检查，以评估结石进展和活动。虽然80%-90%的结石在4mm或更小的情况下会自发排出，但在其余病例中，结石固定可导致梗阻、感染、肾积脓、跟掌破裂、小尿瘤、肾实质消失和输尿管狭窄。碱化治疗可以很好地治疗尿酸结石，但在结石＞10mm的情况下可以进行手术。基础病因也决定了尿酸结石的预后。并发症积水阻塞性肾盂肾炎复发性尿路感染输尿管穿孔蓄积膜破裂伴尿瘤形成输尿管狭窄终末期肾病慢性肾病结石复发威慑和患者教育尿酸结石患者应接受有关纳入健康生活方式的教育。饮食、体重和体力活动的改变是必要的，因为尿酸结石的形成与胰岛素抵抗和肥胖有关。应调整饮食，以尽量减少动物蛋白的摄入量，同时避免果糖和盐含量高的食物。患者应饮用足够的液体以限制尿过饱和度。还应教育患者识别并发症的迹象，包括发烧和无尿，并应立即咨询医生。对于高危病例和所有有强烈动机优化预防措施的肾结石患者，应提供24小时尿液检测，以确定其复发性结石病的可治疗危险因素。提高医疗团队的成果尿酸肾结石患者的管理和预后通过跨专业医疗保健提供者团队（包括急诊科医生、初级保健医生、泌尿科医生和肾脏科医生）之间的有效沟通得到改善。尿酸肾结石病例的治疗主要从急诊科开始，治疗绞痛。但是，如果需要立即干预，可能需要紧急转诊至泌尿科医生。初级保健医生和执业护士在重塑患者生活方式方面发挥着不可或缺的作用。尿酸结石与心脏代谢疾病有关;因此，它们可以被视为这些疾病的警告信号。在偶尔的疼痛发作之间激励患者完成代谢测试势在必行。医生应使用ROKS列线图评估结石复发情况，并根据需要进行24小时尿液检测。只有约7.4%的患者由于与测试相关的不便及其对日常活动的干扰而成功进行了24小时尿液检测。美国泌尿外科协会提供了尿酸肾结石管理指南，该指南基于系统评价并经过了广泛的同行评审。不同从业者之间的跨专业沟通对于遵守这些指南和改善疾病预后非常重要。而，在人类中，这种酶是无功能的，因此瞟吟代谢的最终产物是尿酸，一种相对不溶的弱酸。因此，尿液和血清中的高水平尿酸会导致其在关节和肾脏中沉积，导致痛风和肾结石。外源性来源包括肉类、鱼类、酒精、甜饮料、甜面包和瞟吟含量特别高的内脏。负责消除和排泄尿酸的器官是肾脏和肠道。在肠道中，尿酸转化为氨和二氧化碳。细菌利用肠道氨进行新陈代谢。在肾脏中，几乎100%的尿酸被肾小球过滤。尿酸在近端回旋小管（PCT）中被进一步重吸收、分泌和重吸收,最终导致尿液中仅10%的分数消除。尿酸于1776年由瑞典药剂师Scheele首次分离出来。从600年到1736年，Fourcroy检查了大约1802块石头，并提出了尿酸一词。病因学尿酸结石主要由高酸性尿液、尿酸过多和相对脱水引起，但它们具有多因素病因和多种决定因素，概述如下：特发性尿酸结石病（痛风素质）包括没有明确尿酸结石形成原因的人。这类人的生化检查通常显示尿酸pH值低，伴有尿酸盐排泄分数极低（血清尿酸显著升高时尿酸极少）。这些发现与原发性痛风非常相似。因此，特发性尿酸结石被认为是原发性痛风的潜在异常。[5]大约10%-20%的原发性痛风患者会产生尿酸肾结石。这些患者的生化特征与特发性患者相似，包括低尿pH值和低尿酸排泄。导致这些患者尿酸水平高的机制是尿酸排泄减少。饮酒、高果糖饮食和高动物蛋白饮食会增加痛风和尿酸结石的风险。低尿pH值也是重要的促成因素之一。代谢综合征患者易形成尿酸结石。代谢综合征包括糖尿病、高腰围和胰岛素抵抗引起的高胆固醇水平。尿液的pH值与体重之间存在负相关关系。导致低尿pH值的实体是由于肾脏NH4+生成受损而导致钱缓冲尿酸的不足。患有克罗恩病等炎症性肠病的人和回肠造口术患者有相当大的尿酸结石形成风险。他们经历慢性腹泻，这可能导致液体和碳酸氢根离子的丢失,产生低尿量（低血容量）和全身性代谢性酸中毒。导致高尿酸血症的遗传性疾病,包括X连锁隐性Lesch-Nyhan综合征和1型胶原贮积障碍，也是病因。肾脏疾病，包括哈特纳普病、肝豆状核变性和家族性低尿酸血症性高尿酸尿症，也可导致尿酸排泄增加。获得性原因包括饮食、恶性肿瘤、淋巴组织增生性疾病以及与肾脏中尿酸竞争的药物。这些药物可减少尿酸重吸收，增加尿尿酸和肾结石形成。恶性肿瘤患者由于细胞快速更新而表现出高水平的尿酸。当它们因肿瘤细胞坏死而接受化疗时，它们特别容易形成尿酸结石。流行病学尿酸结石约占美国所有肾结石的10%。然而，这些结石在世界各地的发病率和流行程度因种族和地理位置而异。在美国苗族移民中，超过50%的结石是尿酸结石。尿酸结石约占苏丹结石的57%,以色列的75%。患病率取决于患者的性别，女性的发病率较高。患有2型糖尿病、代谢综合征和肥胖症的人患尿酸结石的风险明显高于一般人群。环境也在肾结石风险中起作用。在沙特阿拉伯进行的一项研究发现，随着体温升高，肾绞痛发作增加。在环境炎热的工厂中，肾结石的形成率也较高。这两项发现都表明，脱水显着导致尿酸结石病。最近一项比较发达国家和发展中国家肾结石存在的研究表明，肾结石的发病率和患病率总体上有所增加。由于人口社会经济条件的变化，结石病的增加在发展中国家尤其明显。随着人口变得更加富裕，他们倾向于采用更西方的饮食，食物中含有更多的动物蛋白，这增加了他们产生尿酸的倾向。全球变暖也被认为是一个促成因素。该评价还发现，与工业化国家相比,发展中国家尿酸结石的产量有所增加。然而，来自发展中国家的数据不足,另一项研究表明，现代印度人群中肾结石的患病率与先前研究中的相同人群之间存在对比差异。研究数据在标本大小方面受到限制，但它确实倾向于证实发展中国家尿酸结石生产的总体趋势。[3][6][7][8][9]病理生理有三种生化异常导致肾框架中尿酸结石的形成。最有意义的是尿液pH值,以及其他因素,即高尿酸尿症和尿量。低尿pH值：尿酸的pKa（解离常数）为5.5,其中50%的尿酸以尿酸盐的形式存在，即可溶性形式。剩下的50%是相对不溶的尿酸形式。尿液的pH值可以有很大差异。尿酸是一种弱酸，因此在酸性尿pH值（小于5.5）存在下，可溶性尿酸盐转化为不溶性尿酸。⑷尿液pH值低是代谢综合征和痛风素质中结石形成的主要决定因素。代谢综合征受试者的尿pH值低可归因于氨生成缺陷。可导致尿液酸性pH值的两个因素是：1）酸的净产生/排泄增加和2）尿液缓冲能力降低。用于抵消尿液中过量酸的两种缓冲液是：高容量筱离子（NH4+）低容量可滴定酸代谢综合征中的胰岛素抵抗诱导近端回旋小管（PCT）中细胞的脂毒性。在没有胰岛素的情况下，以下机制变得有缺陷：胰岛素刺激PCT中谷氨酰胺的代谢，导致氨和a-酮戊二酸两个分子的形成。PCT中的Na+/H+转运在PCT中产生H+,H+与管腔中的NH3结合，形成镀（NH4+X这种钱是尿酸的主要缓冲液。它能够响应尿液中酸的增加而发生显着变化。在没有NH4+的情况下，可滴定的酸（包括磷酸盐）负责缓冲尿液。然而,这些不能对尿液pH值变化做出显着反应，从而导致酸性pH值和随后的结石形成。在糖尿病脂肪大鼠与瘦鼠的比较中展示了低尿NH4+和pH的潜在机制,同时由于肾脂肪变性引起的NHE3（钠氢交换剂-3）活性下降。高尿酸尿症可以定义为男性每日尿尿酸排泄量超过800毫克，女性尿酸排泄量超过750毫克。这可能是许多先天性和获得性原因的结果，导致尿酸生成增加或尿酸消除减少。然而，它从不对石头的生产负责。还必须存在额外的生化异常。低尿量可导致尿液中成石因子的过饱和。尿酸的溶解度为100mg/L,此时仍可溶于尿液。然而，当尿酸浓度达到200mg/L时，最大稳定极限，岩石因子开始沉淀尿酸晶体，然后导致结石形成。因此，建议每天摄入至少2-2.5升尿液的液体，以避免成石因子的尿液过饱和。[4][6][10]组织病理学尿酸结石通常看起来像两层鹅卵石;尿酸晶体的外柱状层，包围着尿酸结石松散聚集的内部区域，以同心方式排列。[注11]历史和物理肾结石患者主要到急诊科就诊，主诉侧腹痛放射至下腹部。疼痛的辐射向耻骨区域推进，然后随着结石通过输尿管而向生殖器尖端推进。疼痛是间歇性的，绞痛的，可能相当严重，辅以恶心或呕吐。如果结石梗阻并发感染，则可能出现发热。大约85%的肾结石患者会出现肉眼或镜下血尿,这有助于确诊或提示诊断。对被诊断患有肾结石的患者进行全面的病史采集非常重要。病史可能显示痛风或糖尿病病史。患者可能正在服用增强尿液中尿酸的药物，例如丙磺舒或磺叱酮，它们会干扰肾脏中尿酸的重吸收。饮食史对于动物肉蛋白摄入量、水分摄入、饮酒量和含果糖食物摄入量至关重要。在体格检查中，患者可能因疼痛而感到非常痛苦。患者可能会在痛苦中扭动，并且与那些试图保持绝对静止的急腹症患者形成鲜明对比。经常出现恶心和呕吐。可能存在肋脊压痛，但腹部检查通常无明显异常。痛风石可见于原发性痛风患者。[4][10][12][13]评估对疑似肾结石患者的评估应始终从全面的病史和体格检查开始。下一个推荐的管理步骤是尿液分析，包括尿试纸和尿液血液和晶体显微镜检查。试纸尿液分析还将测量尿液pH值。（酸性尿pH值有利于尿酸结石的存在。它也可能提示潜在的感染，如果试纸或显微镜尿液分析显示尿液中有脓细胞，则应进行显微镜尿液分析、尿培养和药敏反应。亚硝酸盐阳性也提示感染。血尿提示肾结石，但不能诊断为肾结石。显微镜尿液分析还可以识别在试纸检查中不明显的尿液晶体。存在尿酸结石的菱形或桶形晶体。［314］应进行血清生化检测，以检查钙、钠、钾、氯化物、碳酸氢盐和尿酸的水平。（如果血清尿酸不属于自动生化检查的一部分，则可能需要单独订购。血清中尿酸水平升高可能提示存在潜在的原发性痛风，并增加尿酸尿石症的可能性。当患者出现肾结石时，建议尽可能进行结石化学分析。无造影剂的计算机断层扫描（CT）是识别和定位尿系结石的可靠工具。建议进行非造影剂扫描，因为静脉注射造影剂会使结石更难看清。由于密度的差异，他们也可能能够将尿酸结石与其他结石区分开来，但是，通常更容易获得腹部的