：尿酸性肾结石

最新：尿酸性肾结石尿酸肾结石常见于某些疾病，如代谢综合征、肥胖、糖尿病和高血压。年龄增长、炎热干燥环境条件、男性、尿量减少和尿pH值降低是尿酸肾结石的重要危险因素。几乎三分之二的尿酸肾结石可以通过增加尿pH值和尿量以及减少高尿酸尿症来溶解。本文综述了尿酸肾结石的评估和管理,并强调了跨专业团队在评估和治疗该病患者中的作用。目标：概述尿酸肾结石的典型表现和诊断。描述尿酸肾结石的病理生理学。回顾发生尿酸肾结石的危险因素。总结跨专业团队之间协作和沟通对改善尿酸肾结石患者预后的重要性。访问有关此主题的免费多项选择题。介绍瑞典药剂师C.Scheele于1776年首次确定我们现在所说的‘尿酸"是膀胱结石的主要酸性成分。川肾脏，特别是这种材料的膀胱结石，在整个历史上造成了巨大的痛苦和苦难，因为直到现代，唯一的治疗方法是危险的、高风险的手术，死亡率很高。［2］艾萨克•牛顿爵士和米开朗基罗是许多患有复发性尿酸肾结石的杰出历史人物中的两位。肾结石是发达国家常见的健康问题，全世界估计有2%至5%的人一生中[66]射线在必要的液体复苏和疼痛控制后，进行影像学检查。对于有感染体征、孤立肾和诊断不明确的患者，应进行紧急放射学检查。［67］静脉肾盂造影曾经是肾结石的"金标准''成像方式，如今很少用于评估可能的尿路结石。CT扫描可以更快地识别和定位结石，并且不需要静脉造影剂即可做到这一点。腹部平片X线检查（肾脏、输尿管和膀胱或KUB）KUB简单、快速，在跟踪宝石随时间变化方面非常有用。然而，尿酸结石是射线可透的，通常不会出现在标准的腹部平片上，但可以通过CT扫描轻松识别。［68］KUB仍然非常有用，因为在CT上可见但在腹部平片上看不到的结石表明存在尿酸结石。如果尿液pH值低（5.5或更低），则可以推定尿酸结石病的诊断。超声超声波很容易获得，便宜，没有有害的电离辐射，并且可以在床边轻松进行。如果肾结石足够大（超过0.4厘米），它可以轻松诊断肾结石，识别肾积水、回声和其他异常肾脏变化。然而，它不能区分肾积水与肾盂肾盂连接部梗阻或良性肾外盂。它也不能识别输尿管结石或区分尿酸和钙结石。超声也可用于测量电阻指数，当患侧存在任何梗阻性尿路病时，电阻指数会升高。［69］超声在检测肾结石方面具有45%的灵敏度和88%的特异性。注70元KUB和肾脏超声的组合对肾结石疾病的诊断非常有帮助，特别是在由于某种原因无法进行CT扫描的情况下。这种组合有时被称为"穷人的CT扫描”。非增强计算机断层扫描（CT）肾脏非增强计算机体层成像（CT）扫描是诊断肾结石的标准影像学检查方式。它比静脉尿路造影或超声检查更精确和有效。它可以识别任何肾结石或输尿管结石的大小和密度以及位置。即使在没有尿酸结石的情况下,它也可以揭示相关的畸形。［71］［72］纯尿酸结石的CT测量值通常约为500个Hounsfield单位而钙结石通常约为900个Hounsfield单位。［73］尿pH值为5.5或更低的结石患者，其结石约为500Hounsfield单位或更低，可以可靠地诊断为患有尿酸结石。注73页非增强CT扫描检查,通常称为“肾绞痛CT扫描"，是首选，因为对比度使图像上的尿液"白色"。由于结石也会呈现白色，因此增加对比度往往会隐藏结石并使它们更难定位和诊断。它还会干扰后续的KUB现在只会显示造影剂而不是结石，这使得它对跟踪毫无用处，除非在CT扫描之前完成，这是我们在所有腹痛情况下建议的，并伴有以下任何一种：肾结石的个人或家族史腰痛腹痛已移动持续的患者运动血尿结晶尿尿路感染治疗/管理尿酸肾结石的管理包括改变生活方式、以减少尿酸产生和排泄为重点的药物治疗以及尿碱化。［20］总体而言,尿碱化被认为是最有效的治疗方法。目标是使尿液pH值达到6至6.5。对于尿酸肾结石，肾超声检查可用于跟踪，因为在标准KUB上看不到结石。饮食干预大量摄入水果和蔬菜，低摄入富含瞟吟的饮食和动物蛋白对于减轻尿酸肾结石患者尿酸产生的负担是必要的。通常建议使用橙汁和柠檬水，但尿液pH值的任何有意义的变化都需要非常大量的橙汁和柠檬水。［74］大量摄入液体以维持足够的尿量（每天>2,000毫升）有助于降低过饱和度并有助于预防肾结石。建议减少肥胖、适当管理高血压和高血糖也有助于减轻尿酸肾结石的负担。医疗管理［14］增加液体摄入量，24小时尿量充足（2,000至2,500毫升/天\建议每日尿量至少为2,000毫升,2,500毫升或更多被认为是最佳选择。尿碱化：有助于溶解和预防所有尿酸结石。目标是尿液pH值始终在6.5左右。超声和CT扫描可用于监测对治疗的反应。通常首选柠檬酸钾，但也可以使用柠檬酸钠和碳酸氢钠。然而，钠基碱化剂往往会增加尿钙排泄,并可能促进钙基肾结石的形成。注75］柠檬酸钾：15至30mEq,每天<>或<>次碳酸氢钠：500至1000毫克，每日<>次乙酰理胺：每天500毫克（降低尿pH值，但也降低柠檬酸盐排泄）石解物（尿碱化剂和柠檬酸盐补充剂，钾含量降低。它包括碳酸氢钠、柠檬酸镁和柠檬酸钾。总体而言，大约是柠檬酸钾钾的一半，但柠檬酸盐负荷相当。Cytra-2是类似的。黄瞟岭氧化酶抑制剂用于高尿酸血症或高尿酸尿症患者。根据需要调整最佳血清尿酸水平为6mg/dl或更低，尿液水平为600mg/d或更低。别瞟吟醇：每天100至300毫克,通常剂量为300毫克非布索坦：每天40至80mg（通常在患者因某种原因不耐受别瞟吟醇时使用）镇痛药：急性肾结石患者在排除急性腹部手术和梗阻性肾盂肾炎（肾盂积）后,应给予充分的镇痛治疗。非苗体抗炎药（NSAIDS）优于阿片类药物，因为非苗体抗炎药可用作单一疗法，并且它们具有额外的抗前列腺素作用。另一方面，哌替陡等阿片类药物会增加呕吐，降低肠道蠕动，并且还需要更高的剂量才能显示出治疗效果。[76]非苗体抗炎药会干扰血小板功能，并在一些手术中增加出血。药物排出治疗：使用选择性。受体阻滞剂（如坦索罗辛）已被证明有助于促进自发结石排出。这种益处对输尿管远端较小的结石最有用。总体益处似乎可促进约30%的自发结石排出。[77][78]抗生素：它们在发热、败血症或感染的结石病例中的使用是显而易见的，但一些专家建议在诊断时添加简短、低水平的抗生素作为预防措施，因为患者以后可能会发展为潜在的危险感染，从而使他们的治疗复杂化。外科治疗当药物治疗失败或发生尿路感染时，应进行手术治疗。[79][80]结石阻塞肾脏的泌尿系统感染是一种外科急症，应紧急处理。可能需要通过膀胱镜下放置的双J支架或经皮肾造屡术进行紧急引流。总体而言，大多数病例可以作为门诊患者进行管理。体外冲击波碎石术：用于小于2cm的钙化和不透射线肾结石。尿酸结石也可以治疗，但需要造影剂（静脉注射或通过逆行输尿管导管注射）以使结石可见以进行靶向。尿路镜下结石激光碎裂和取回：用于小于2cm的肾结石和输尿管结石。经皮肾镜取石术：用于较大的肾结石（大于2-2.5cm\鉴别诊断肾结石可以模仿在同一解剖区域发生的其他几种可能的鉴别诊断。尿酸肾结石的鉴别诊断包括：急性肾盂肾炎急性阑尾炎盆腔炎性疾病肠梗阻子宫外孕急性胆囊炎胆绞痛便秘肋软骨炎钙、胱氨酸、黄瞟岭和基质肾结石积水肾盂输尿管连接处（UPJ）梗阻相关研究和正在进行的试验在美国，有三项正在进行的尿酸肾结石介入临床试验：特发性尿酸肾结石患者肾脏对脂肪酸的摄取。尿酸肾结石的病理生理学。尿酸肾结石的发病机制：叱格列酮的作用/体重减轻。毒性和副作用管理使用碳酸氢钠等碱化剂治疗会增加钠水平并导致液体超负荷，这可能危及高血压、充血性心力衰竭和肝硬化患者的生命。高钠还可以通过促进钙和钠排泄来增加草酸钙结石的风险。［81］碳酸氢钠的副作用可以通过同时使用乙酰唾胺来控制，这也会增加尿碱化。［82］枸椽酸钾是主要的尿液碱化剂，但患有高钾血症或不能吞咽较大片剂的肾衰竭患者可能会出现问题。对于那些没有保险的人来说，这也可能是昂贵的，特别是因为目前没有提供柠檬酸钾的制药行业贫困计划。"石质电解质体”是一种市售柠檬酸盐补充剂和尿碱化剂。它由柠檬酸钾、柠檬酸镁和碳酸氢钠组成。每包可溶解晶体含有10mEq的柠檬酸盐，但只有标准柠檬酸钾制剂的一半钾。它无味，可通过邮件获得，而且相对便宜。它可以在线订购，无需处方即可获得，因为它被正式归类为“食品"。肿瘤内科重组尿酸氧化酶或尿酸酶（拉布立酶）可用于静脉内给药,以控制在某些类型的高度增殖性癌症中开始使用化疗药物时最初产生的非常高的血清尿酸水平;通常是侵袭性非霍奇金淋巴瘤和白血病，否则会导致"肿瘤溶解综合征"。[83]该综合征的特征是恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、虚弱、刺痛或麻木和疲劳。除严重高尿酸血症外，它还与高钾血症、高磷血症和低钙血症有关。如果严重且未经治疗，该综合征可能是致命的。使用拉布立酶，血清尿酸代谢为尿囊素，尿囊素的溶解度要高得多。拉布立酶相当昂贵，并且由于其强制性静脉给药要求，除了高度选择的病例外，很少在临床上使用。[84]预后现有尿酸结石溶解的药物治疗非常有效。如果坚持正确治疗，尿酸肾结石的预后通常良好。复发性尿酸肾结石可以通过养成良好的饮食习惯、避免脱水、治疗高尿酸尿症和/或高尿酸尿症以及正确使用碱化剂来预防。几乎2/3的尿酸结石可以通过采取以下措施溶解：通过将尿液pH值维持在6.5-7来治疗酸尿症。如果这不可行或不可能,请尝试使尿液pH值至少达到6。[81][85]保持足够的水分和尿量。使用别瞟吟醇或非布索坦将高尿酸尿减少至600毫克/天以下。[86][87]使用别噤吟醇或非布索坦治疗高尿酸血症至小于6mg/dL。并发症尿酸结石与某些并发症有关，如尿路梗阻导致肾衰竭和败血症。体外冲击波碎石术的治疗相关并发症包括需要再治疗、尿路感染、血肿、斯坦大街和脓毒症。输尿管镜检查的并发症包括支架疼痛、输尿管损伤、再治疗、尿路感染、尿液瘤形成和败血症。经皮肾镜取石术的并发症包括脓毒症、血尿、腹膜后血肿形成、失血以及需要动脉栓塞以控制出血过多。[66]磋商一旦确诊，应咨询泌尿科医生。如果出现肾衰竭，可咨询肾脏病学。对于所有有结石病史且有兴趣尽量减少未来结石生成的患者，应考虑咨询当地医疗保健专家，进行医用结石预防检测和预防性治疗。根据社区的不同，这可能是泌尿科医生、肾脏科医生、内分泌科医生或内科医生;无论哪位保健从业者对肾结石的医学治疗和预防有足够的兴趣和经验。患者教育尿酸结石患者的临床表现与钙结石患者相似。然而，尿酸结石形成机制不同，放射学诊断问题更多，治疗方式也不同。[67]首先，尿酸结石是射线可溶的[88][89];其次，它们很容易溶解，适当剂量的碱化药物[63][90],第三，与肥胖，痛风和糖尿病等某些疾病相关的尿酸结石患病率更高。[91][92]应教育患者与预防尿酸肾结石相关的各种因素，如充足的液体摄入和控制饮食。坚持用药在尿酸肾结石的管理中也起着至关重要的作用。其他问题尿酸肾结石的发病率正在上升。尿酸结石与尿pH值降低之间的关联已经观察到了很长时间。目前，尿酸肾结石与不同代谢性疾病的关系及其发病机制已经得到解释。代谢综合征、糖尿病、膳食瞟吟摄入量增加、遗传性尿酸紊乱以及与氨形成问题相关的疾病等各种疾病被发现与尿液pH值降低（酸尿症）有关。全球变暖等气候变化似乎也导致尿酸结石的发病率增加。有三种不同的非手术方式来治疗尿酸结石：增加尿酸pH值，实现足够的水合作用，以及管理与尿酸产生量增加相关的疾病。[93]预防尿酸结石复发的措施应侧重于降低尿尿酸过饱和度。这包括将尿量增加到每天2毫升以上，如果可能的话将尿pH值提高到至少000.6，降低尿液中的尿酸浓度，以及使用尿碱化剂，如柠檬酸钾和碳酸氢钠。通常不推荐使用乙酰哩胺和托叱酯，因为它们会引起代谢性酸中毒，从而减少尿柠檬酸盐排泄，并倾向于引起磷酸钙结石的产生。[5][81]应筛查尿酸结石形成者是否存在糖尿病和代谢综合征，因为这些疾病之间存在很强的关联。[58]总结尿酸肾结石是一个日益严重的问题，包括约10%的泌尿系结石。它与代谢综合征、肥胖和糖尿病有关。高瞟岭饮食也倾向于促进这些结石。临床表现和初始治疗与其他尿路结石相似。[95]诊断主要通过腹部CT扫描，最好没有造影剂。如果尿液pH值为＜5.5,并且结石的Hounsfield单位为500单位或更低，则可以可靠地诊断尿酸结石。纯尿酸结石通常在腹部X线平片（KUB）上不可见。大多数尿酸结石是在酸尿过多而不是高尿酸尿的情况下形成的。预防性治疗是尿碱化，主要用柠檬酸钾完成。如果柠檬酸钾耐受性不佳或因高钾血症而不可接受，则可以用碳酸氢钠、柠檬酸钠和柠檬酸镁代替碱化。"Cytra-2"和"Litholyte"是低钾尿碱化剂，可根据需要替代柠檬酸钾。充分的碱化也可以溶解现有的结石，但尿液pH值需要至少为6.1,最佳情况下至少为6.5或更高才能溶解。如果发现高尿酸尿或高尿酸血症，则可以使用别瞟吟醇或非布索坦(UloricX提高医疗团队的成果尿酸肾结石的诊断和管理需要肾脏科医生、放射科医生、泌尿科医生、初级保健提供者、护士和药剂师等各种医疗保健专业人员之间的协调。在大多数情况下，使用尿酸溶解药物进行保守治疗有助于解决肾结石。然而,在尿路梗阻和伴随肾衰竭或感染的情况下，需要泌尿外科手术帮助进行进一步治疗。大多数病例预后良好，患者恢复迅速。至少受到影响一次。在美国，男性患尿结石的总体终生风险为10.6%,女性为7.6%。大多数未经治疗的患者会出现周期性腹痛、尿路感染和肾功能丧失;最终导致肾衰竭。许多疾病会增加对肾结石的易感性，其中包括遗传性疾病，饮食和环境因素。[3][4][5][6]除了尿酸结石病,血清尿酸水平升高也是痛风以及心血管疾病、糖尿病和慢性肾功能衰竭的危险因素。[7][8]尿酸结石占所有尿路结石的10%至15%，绝大多数（79%）见于男性,最常见于60-65岁年龄组。[9]肥胖，高血糖（血糖升高），代谢综合征和高血压经常与尿酸结石有关在西方国家.[注10]病因学在人类中，尿酸是瞟聆代谢的最终产物。人类瞟吟有三种来源：1）来自细胞更新的细胞RNA,2）代谢性肝脏合成和3）高噤岭食物的饮食摄入。瞟聆消化产生黄瞟岭，黄瞟岭通过黄瞟岭氧化酶的作用转化为尿酸。别瞟岭醇在这里起作用;它阻断黄瞟岭氧化酶的作用，因此尿酸的产生减少，有利于黄瞟岭,黄瞟岭比尿酸更易溶。在大多数其他哺乳动物中，尿酸被尿酸酶进一步代谢为尿囊素，尿囊素是高度可溶的，不会引起病理。内源性尿酸合成相对稳定，每日约300毫克-400毫克。膳食来源的贡献显然会有所不同，但一般来说，饮食占每日总尿酸产量的50%或更少。典型的西方饮食每天排泄的总尿酸通常估计约为10mg/kg体重。[11]然而，饮食因素，如高瞟吟饮食，可以显着增加尿尿酸排泄50%或更多.[12]虽然高瞟岭饮食可以增加尿酸的产生，但由于氨生成是完整的，因此有足够的尿pH缓冲，因此尿酸结石的形成是有限的。然而，高尿酸尿症导致草酸钙尿石症增加。[注13]尿酸结石的病因可能多种多样，分类如下：[14]特发性：最常见的病因，与代谢紊乱相关：酸尿症（尿pH值低）是由于酸产生量较高和/或可用缓冲液不足。糖尿病代谢综合征肥胖获得性：较少见，与低尿pH值和高尿酸尿症相关：痛风持续性腹泻（肠易激综合征，胃肠道搭桥手术X低尿量和低枸椽酸尿症代替高尿酸尿症癌症（由于高细胞更新;特别是在化疗期间，导致肿瘤细胞坏死增加和急性肿瘤溶解综合征。饮食因素。高瞟岭来源包括内脏（肝脏、肾脏）、家禽、鱼类（邺鱼、鳄鱼、沙丁鱼）和红肉。药物：丙磺舒和磺毗酮可阻断肾脏对尿酸的重吸收。其他排尿酸药物包括苯漠马隆、口引噪美辛、氯沙坦和水杨酸。先天性：不常见，与高尿酸尿症相关：莱施-尼汉综合征冯-吉尔克病1型胶原贮积病哈特纳普病威尔逊氏病家族性低尿酸血症性高尿酸尿症（"肾尿酸漏"）和URAT1突变Sicklecelldiseaseandotherhemolyticanemias（duetohighcellturnover）[17]在患有代谢综合征的患者中，尿酸结石的发生率显着上升。⑹尿酸结石常见于高尿酸尿症患者，但总体而言，酸尿是最常见的潜在病因。酸尿症的原因被认为是由于饮食依赖性以及饮食依赖性原因，例如代谢综合征,其往往会产生净酸负荷。另一个潜在因素是肝氨合成减少。[18]这导致净酸排泄增加，因为过量酸的氨缓冲较少。[注19]痛风和/或高尿酸血症与15%至25%的尿酸肾结石患者的尿酸尿病相关。[20][21][22][23]富含噤吟的饮食，包括大量的动物蛋白，进一步增加了尿酸肾结石的风险。[22][24][25]尿酸在低尿pH值（5.5或更低）下的溶解度要低得多，而在较高的尿pH值下（特别是在pH值为6.5或更高时），溶解度会大大增加。[18]昼夜变化也起着作用，因为最低的尿量和最低的尿pH值都发生在清晨，所以这是尿酸晶体最有可能形成的时候。[注11]高尿酸尿症会增加草酸钙结石形成的风险，而别瞟吟醇和类似药物减少高尿酸尿症在减少复发性草酸钙肾结石方面显示出显着益处。[26][27]。对此有几种物理化学机制：[28]尿酸结晶尿可减少结晶抑制剂，并作为异质草酸钙成核的病灶。溶解在溶液中的尿酸可以促进沉淀结晶，从而增加草酸钙晶体形成，导致结石。流行病学尿酸结石约占美国所有尿结石的10%,占全球所有结石病例的5%至40%。[29][30]尽管在治疗和患者护理方面取得了进步，但与尿酸肾结石相关的年度经济负担已从1年的3亿美元增加到1994年的2亿美元。[注2000]尿酸尿路病的患病率因年龄、性别和环境因素而异。例如，发现65岁以上的人患尿酸结石的频率是年轻患者的两倍。男性受到的影响是女性的三倍，但随着越来越多的女性患上这种疾病，这种情况正在改变。[32][33]尿酸结石形成者往往比尿石症患者具有更高的复发和结石相关手术的风险。[注34]已发现尿酸结石的发病率在白人人群中为6%,而在非白人人群中为30%o[35][36]尿酸结石因种族而异。例如，大约50%的苗族患者（来自老挝和泰国）被发现受到尿酸结石的影响，而在同一国家的非苗族患者中，这一比例仅为10%。[37]在中东，一些地区报告说尿酸占所有尿结石的三分之一。[38]大多数亚洲国家的尿酸结石发病率非常低，例如印度，报告的发病率为<1%o[39]然而，也有少数例外，例如冲绳的尿酸结石发病率相对较高,占岛上产生的所有尿结石的15%。[40]这些差异是由于遗传，饮食和气候因素造成的。环境因素也会影响尿酸疾病和结石形成的频率。在炎热环境条件下工作的工厂工人中，尿酸结石的患病率为9%,而在标准室温下从事相同工作的工人中,尿酸结石的患病率仅为0.9%。[36][37]病理生理与尿酸结石形成相关的因素包括尿pH值持续降低、血容量不足和高尿酸尿症（定义为女性24小时尿中尿酸排泄超过750mg/天，男性尿酸排泄超过800mg/天）。[41][40]应该指出的是，这些值来自对‘正常"个体的大量24小时尿液测试的统计分析，而不是来自过饱和度，结晶率或其他来源。对于大多数实际目的，800mg/天对于大多数没有酸尿或高尿酸血症的患者来说是一个合理的水平。当接受高尿酸水平治疗时，尿尿酸的〃最佳〃水平不超过600毫克/天。注42页尿酸碱度降低尿酸尿结石常见于尿pH值持续较低的疾病。几乎所有尿酸肾结石患者都伴有酸尿。[43][44]在没有增加尿酸结石易感性的先天性或获得性疾病的情况下，发现大多数受影响的患者会出现特发性尿酸肾结石或痛风。[44][45]这两种情况的特征都是高尿酸血症，尿酸排泄分数减少，以及尿pH值持续低。这也可以解释观察到的肥胖与酸尿之间的关联。[46][47]尿pH值的降低通过诱导尿酸溶解和酸碱状态的变化而形成尿酸结石。[48][49]换句话说，尿酸的溶解度在很大程度上取决于pH值。即使尿尿酸分泌水平正常，尿液pH值持续下降（通常为5.5或更低）也会导致尿酸结石形成。此外，如果尿pH值增加到，增加尿尿酸不会有助于尿酸尿石症的形成，因为这大大增加了尿酸溶解度。[注50]尿pH值降低（酸尿）与代谢综合征导致的尿氨排泄量降低有关。在近端回旋小管中，胰岛素增加谷氨酰胺代谢，导致氨（NH3）的产生，然后在游离氢存在下形成镶离子（NH4+）。钱是主要的尿酸缓冲液;因此,当这种缺乏时，由于近端肾小管脂肪变性和脂肪中毒或代谢综合征或糖尿病患者的胰岛素水平较低，患者将出现酸尿症。[19][51][19][52][53]尿量减少尿量减少会增加高浓度尿溶质和过饱和度，从而增加对晶体和结石形成的敏感性。这导致尿酸晶体沉淀，从而导致结石。这就解释了为什么尿酸结石在热带和潮湿的气候中更常见。[54][55]局）尿酸尿症尿酸几乎完全被肾小球过滤，然后大部分在近端回旋小管中重吸收。大约10%的过滤尿酸最终通过尿液排泄。在正常或低正常尿pH值存在的情况下，高尿酸尿可形成纯尿酸结石或由尿酸盐和草酸钙组成的混合尿结石（磷酸钙通常需要更碱性的环境才能形成结石X尿酸单钠浓度的增加诱导草酸钙晶体的形成。高尿酸尿症通常是由饮食因素紊乱（所谓的瞟吟暴食）引起的。先天性肾性低尿酸血症性高尿酸尿症可见于URAT1通道突变所致。[56][57][58]结晶抑制剂尿液