老年合理用药课件

老年人如何合理用药1一、老年人相关知识二、何谓合理用药三、为何合理用药四、怎样合理用药五、如何预防药物不良反应六、合理用药相关知识2

医师治病三大武器药物手术刀语言3一、老年人相关知识（一）衰老是一个极其缓慢的过程－１％规则>１％肾免疫<１％肝骨髓心肺4（二）老年人特征组织、器官退变储备能力↓衰老内环境稳定性↓适应能力↓脆弱性容易患病免疫功能↓抵抗能力↓

特殊性表现不同

高危性随时恶化

相同疾病发生于衰老的机体，可在病因、临床表现、诊断、治疗、预后等方面与成人不同患病率高并发症多老年人ADR常见手术风险大死亡率高5１、老年人对药物的作用吸收（—）分布(+)代谢（三）药物在老年人体内有变化排泄6老年人药动学参数的影响因素参数增龄性变化病理状况药理学因素吸收↑胃内pH↓吸收面↓胃运动↓胃排空率胃酸缺乏，糖尿病，胃切除术、吸收不良综合征、胰腺炎药物相互作用、抑酸剂、抗胆碱能药、消胆胺、食物分布↓心输出量↓机体总水分↓肌肉组织↓血清白蛋白↑α1酸糖蛋白↑脂肪组织↓组织灌注CHF、脱水、水肿、腹水、肝功能衰竭、营养不良、肾功能衰竭药物相互作用、蛋白结合移位代谢↓肝脏组织↓酶活性↓肝血流CHF、发热、肝功能衰竭、肿瘤、营养不良、甲状腺疾病、病毒感染或免疫病饮食影响、药物相互作用、杀虫剂、酒精、吸烟、诱导代谢、抑制代谢排泄↓肾血流↓GFR↓肾小管分泌↓肾组织血容量不足、肾功能不全药物相互作用72、药物对老年人的作用疗效老年人β阻滞剂、

β激动剂、阿托品作用老年人存在ADR危险因素

多药合用、女性、低体重、肝肾功能老年人肝肾功能、白蛋白副作用老年人内环境稳定功能对多数药物敏感安眠药、中枢镇痛药、抗精神病药、抗凝剂、茶碱、地高辛药物与疾病：倍他乐克＋心传导阻滞心传导阻滞加重药物与药物：倍他乐克＋维拉帕米心传导阻滞心动过缓8二、何谓合理用药安全：合理用药的前提，风险愈小愈好有效：合理用药的目的，以远期预后为中心四大要素适当：合理用药的要求，贯穿用药始终

适当病人，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当疗程，适当目的经济：坚持治疗的基础合理用药安全、有效、适当、经济的使用药物9三、为何合理用药（一）滥用药物已成为看病贵的重要原因中国卫生经费1990743亿元20004764亿元药费占卫生经费比例英国8.8%美国13.8%加拿大13.5%中国50~60%10年↑6+倍，远远超过国民生产总值的增长幅度滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素10

上海抗生素占总费用1/3

无证据、无适应症的滥用药占40~50%

抗生素使用率门诊30~40%

住院50~70%

WHO一半的中国患者使用了抗生素，而真正需要抗生素者仅占1/4。就不必要使用的第三代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币

11（二）药源性疾病是当今人类主要死因治疗疾病占常见病8%

导致疾病→药原性疾病轻者停药消失重者导致死亡全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍↓药物不良反应已成为全球的一大公害药物是一把双刃剑住院总数/年ADR入院重症ADR死亡费用2000

5000万人250万人50万人19万人*40亿200913250万人660万人130万人50万人96亿治病是药，致命也是药12（三）老年人是药物不良反应的主要受害者老年人占总人口的10+%，但占医院就诊人数50%住院人数39%医疗费用50%药物消耗40%药物不良反应1/3ADR入院15~30%ADR致死者51%老年人医疗主要消费者药物不良反应的主要受害者

老年人药物不良反应三大弱势群体孕妇儿童住院时间比无ADR患者长2倍病死率比无ADR者高2倍

老年人ADR

13（四）老年人用药误区之一——求新

疗效好副作用少使用方便原料易得工艺简便价格便宜与老药比较，新药总有某些优势14Ⅲ期临床试验已证明其安全性、有效性上市↓时间有限、观察例数少一些少见、迟发、特殊人群↓的毒副作用（2/3）难以发现只发现1/3的毒副作用↓

新药上市后继续监测5年康泰克→脑出血息斯敏→恶性心律失常氨基比林→骨髓抑制拜斯亭→肌溶解、急肾衰国家批准淘汰15美国安全用药研究所（ArchInterMed2007；167；1752）

FDA1998-2005年476809例严重ADE

1200种老药60415例（13%）

289种新药407389例（87%）新药是引起严重ADE的主要原因1489种药物16新药品≠新成份假新药用药潜在危险

老年人老年人易发生药物不良反应新药不良反应了解不全面对新药要慎重，不要充当新药试验者新药上市5年后才用于老年人久经考验的老药（硝酸甘油）17

1.剂量存在种族差异

国人用洋药→重新摸索适当剂量

2.假洋药我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回肝脏羟化酶肝脏灭活入血起效副作用用量白种人高90mg10mg小大中国人低10mg90mg大小口服心得安100mg

（四）老年人用药误区之二

——求洋崇拜洋药的心理，国家进出口政策→洋药大量涌入18

药物价格市场经济条件下→华丽包装≠高质量阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素

质优价廉，久盛不衰研制费用，生产成本等因素有关疗效无关→贵药不一定是好药（四）老年人用药误区之三——求贵19药物说明书中列举的毒副作用

一分为二的观点观察事物→正确对待药物不良反应药物不良反应多少药物不良反应多→用药人数多，时间长，责任感强药物不良反应少→用药人数少，时间短，责任感弱少→好药多→毒药用药人数用药时间社会责任感（四）老年人用药误区之五——求少20医师开药愈多多科就诊一大堆药老年病或全科医师愈好→误区药物不良反应愈多↓医术精湛，医德高尚的医师开药是少而精（四）老年人用药误区之四——求多2122补药不可滥用药补不如食补缺什么补什么

气虚补气，血虚补血脾虚补脾，肾虚补肾不可滥补、过补

“一日过补，十日不复”。（四）老年人用药误区之六——求补23

芬兰大型维生素试验

维生素（Ｃ、E）组

29000人5-8年对照组

死于癌症维生素组比对照组高18%

结果死于心脏病维生素组比对照组高50%

天然维生素Ｃ抗氧化预防心脏病、癌症结论合成维生素Ｃ促氧化引发心脏病、癌症

化学合成维生素Ｃ≠

天然维生素Ｃ4300万美元24维生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2~5mg/天)消化功能正常不需补维生素不偏食Ａ骨质疏松长期大量服用C胃酸、尿路结石、深静脉血栓形成维生素E恶心、乏力、头痛、视力模糊、血压

D高血钙、肾结石、心律失常、肾损害人参益气健脾虚症久用腹胀、失眠、激动、鼻衄25

中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。

请牢记，是药三分毒！（四）老年人用药误区之七——中药无毒26

活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸

均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准

对心脏、肾脏有一定毒性

中成药所致不良反应27肾损害雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通（马兜铃酸肾病）牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子

使君子、益母草、云南白药强心甙中毒附子、乌头、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸

致心律失常罗布麻、夹竹桃

中药所致不良反应28

200余家中药厂龙胆泻肝丸肾损害超过10万人

北京140例龙胆泻肝丸所致肾损害北京同仁堂

2003年4月国家药监局停止使用关木通做为药材原料

2005年《中国药典》删除关木通

2004年5月29雷公藤白细胞再障、肾衰18010＋茵栀黄注射液休克、心动过缓1042

双黄连注射液心律不齐、哮喘1044

复方丹参注射液休克、药物热、皮疹1233

感冒通片血尿、消化道出血920

消渴喘过敏性休克61

柴胡注射液皮疹、休克101

葛根素注射液溶血、肝损伤、高热250药品不良反应例数死亡数近年来报道的中药不良反应30长寿冠军——法国女士詹妮·路易·卡门

122岁+164天

（JeanneLouiseCalment）

（1875.2.21—1997.8.4）

85岁学剑

100岁能骑单车

110岁养老院

121岁“时间主妇”唱片

31

女儿（1934）她送走了她丈夫（1942）

孙子（1963）

1965年(90岁)与一位律师(47岁)签署一项协议

(每月给她500美圆生活费,死后财产归他)1995年律师77岁去世,已支付184000美圆律师家属继续支付费用32用不用药？受益原则

用几种药？五种药物原则

用多大量？小剂量原则

何时用药？择时原则

出现不适？暂停原则

用药多久？及时停药原则四、怎样合理用药针对老年人容易发生药物不良反应的特点，根据临床用药环节老年人用药六大原则33（一）受益原则

1、为什么要采用受益原则

发生率高老年人用药必须危害大权衡利弊，遵守死亡率高受益原则老年人ADR342、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险>1

只有药物治疗的好处>风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物（4）避免应用老年人不宜使用的药物35

不适当药物理由严重等级消炎痛在NSAID中，产生CNS副作用最多高肌松剂和解痉剂：美奈巴莫、肌安宁、氯唑沙宗、美他沙酮、环苯扎林、奥昔布宁(缓释剂例外)老年人难以耐受副作用(抗胆碱能、镇静、虚弱)，使用老年人能耐受剂量而疗效可高氟西泮（氟安定）老年人T1/2长（几天），镇静时间久，跌倒和骨折↑；如需要，中短效制剂更可取高阿米替林及其复方制剂较强抗胆碱能和镇静效应，不是老年人首选抗抑郁药高多噻平较强抗胆碱能和镇静效应，不是老年人首选抗抑郁药高眠尔通久用易成瘾，需缓慢停药高短效苯二氮卓类剂量:劳拉西泮>3mg

奥沙西泮>60mg、阿普唑仑>2mg

替马西泮>15mg、三唑仑>0.25mg老年人对苯二氮卓类敏感性高，小量既有效又安全，每天剂量不超过建议剂量高长效苯二氮卓类：利眠宁及其复方制剂、地西泮、夸西泮、哈拉西泮、二钾氯氮卓、老年人T1/2长（几天），镇静时间长，跌倒和骨折↑；如需要，中短效制剂更可取高双异丙吡胺负性肌力强，诱发老年人心衰；抗胆碱能强高地高辛（>0.125mg/d，治疗Af例外）老年人肾功能↓，毒性↑低老年人避免应用的药物（Beers，2003）36不适当药物理由严重等级短效潘生丁(长效制剂例外，人工瓣膜例外)OH低甲基多巴及其复方制剂心动过缓、抑郁↑高利血平>0.25mg抑郁、阳痿、镇静、OH低氯磺丙脲老年人T1/2长→持久的低血糖；是引起SIADH唯一口服降糖药高胃肠解痉剂：双环维林、莨菪碱、普鲁本辛、颠茄生物碱抗胆碱能强；疗效不确定高抗胆碱能和抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明羟嗪、赛庚啶、异丙嗪、卜敏宁、右氯苯拉敏强抗胆碱能作用；老年人过敏反应首选非抗胆碱能抗组胺药高苯海拉明可引起精神紊乱和镇静，不能作为安眠药应用；用于过敏反应急症时，尽量用最小剂量高硫酸亚铁（>325mg/d）>325mg不↑吸收量，但便秘↑低所用巴比妥类（鲁米那治疗癫痫除外）易成瘾；比多数镇静安眠药有更多副作用高哌替啶（度冷丁）常用剂量不是一种有效镇痛剂，可引起精神紊乱；与其他麻醉剂相比，有许多缺点高噻氯匹定抗凝并非优于阿司匹林，且有许多毒性；有更安全、有效的替代药物高非选择性NSAID：大量、久用T1/2长、萘普生、奥沙普嗪、炎痛喜康GI出血、肾衰、高血压、心衰高氟西汀（百忧解）T1/2长、+CNS、睡眠障碍和烦燥，有替代药物高37不适当药物理由严重等级长期应用刺激性泻药：比沙可定、美鼠李皮（在用阿片类药时例外）加重肠功能紊乱高胺碘酮Q-T↑，诱发Tdp；老年人疗效差高胍乙啶OH；有较安全替代药物高呋喃旦啶肾损害，有替代药物高多沙唑嗪低血压、口干、尿路问题低甲基睾丸素前列腺增生、心脏问题高短效硝苯地平低血压、便秘高可乐定OH，CNS副作用低矿物油误吸；有更安全替代药物高西咪替丁精神紊乱等CNS副作用低利尿酸低血压、体液失衡；有更安全替代药物低干甲状腺片心脏副作用；有更安全替代药物高安非他命呱醋甲酯、减食欲药除外CNS兴奋剂高雌激素致癌（乳腺、子宫）；缺乏心脏保护作用低38疾病（症状）不适当药物理由严重等级心衰丙吡胺，含钠高的药物负性肌力，体液潴留，心衰↑高高血压苯丙胺醇、伪麻黄素减肥药、安非他命↑血压高胃十二指肠溃疡NSAID、ASP>325mg溃疡恶化高癫痫氯氮平、氯丙嗪、甲硫哒嗪、氨砜噻吨↓癫痫阈值高膀胱流出道梗阻抗胆碱能、抗组胺、解痉剂、肌松剂、奥昔布宁、泌尿灵、抗抑郁剂、减充血剂、托特罗定↓尿流量率、膀胱潴留高压力性尿失禁αB（多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪）、三环抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）、抗胆碱能、长效苯二氮卓类多尿、尿失禁↑高心律失常三环类抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）Q-T↑、致心律失常高失眠症减充血剂、茶碱、呱酯甲酯、MAOI、安非他命CNS兴奋剂效应高帕金森病胃复安、传统抗精神病药、他克林抗多巴胺/胆碱能效应高老年特定病症避免应用的药物（Beers，2003）39疾病（症状）不适当药物理由严重等级认识损害巴比妥类、抗胆碱能、解痉剂、肌松剂、CNS兴奋剂：右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯异妥因CNS副作用高抑郁症长效苯二氮卓类，交感N阻滞剂（甲基多巴、利血平、胍乙啶）产生或加重抑郁高厌食症、营养不良CNS兴奋剂（右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯异妥因、百忧解）食欲↓高昏厥、跌倒短中效苯二氮卓类、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）共济失调，精神运动受损、昏厥、跌倒高SIADH/低钠血症SSRI（百忧解、赛乐特、喜普妙、左洛复、氟伏沙明）引起或加重SIADH高癫痫安非他酮↓癫痫阈值高肥胖奥氮平刺激食欲，体重↑低COPD长效苯二氮卓类（利眠宁、安定、夸西泮、哈拉西泮、二甲氯氮卓），βB（心得安）CNS副作用，抑制呼吸高慢性便秘CCB，抗胆碱能、三环抗抑郁剂（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）便秘↑低40（二）五种药物原则经济负担老年人多病共存多药合用

依从性药物相互作用

2种药→6%5种药→50%8种药→100%

并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的平均6种平均9.1种多达25种多达36种411.为什么要采用五种药物原则老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目越少，ADR发生率越低

422.怎样执行五种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则高血压√冠心病√

一人5种病糖尿病√胆石症（无症状）×

前列腺增生（无症状）×432.怎样执行五种药物原则（3）抓主要矛盾，选主要药物治疗

提高生活质量药物抗抑郁药、止痛药改善预后药物倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(心衰)（4）选一箭双雕的药物

β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛

α阻滞剂高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗饮食运动心理

44（三）小剂量原则1、为什么要小剂量老年人肝肾功能↓药物代谢、排泄↓小剂量可药物不良反应2、怎样确定老年人剂量患者年龄与健康状态体重医师白蛋白肝肾功能药物高危药物3、小剂量形式多数药物（倍他乐克）：开始小剂量接近成人量（小大）少数药物（可达龙）：接近成人剂量小剂量（大小）45

>成年人剂量→松果体素

40~50岁1~3mg/d51~65岁3~4.5mg/d>65岁4.5~6mg/d老年人药物剂量

=成年人剂量→维生素、微量元素、消化酶类、微生态制剂

<成年人剂量→其他所有药物46（四）择时原则

择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。

1.为什么要采用择时原则

(1)疾病昼夜节律的变化夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘 清晨→晨僵、死亡 发作前给药 上午→心绞痛、AMI、脑出血 有利于控制病情的发展

47(2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药

ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药

DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药(3)药效学昼夜节律的变化

4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用 药高10~20倍。 胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午 度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:0048２、怎样择时（１）餐前用药 降搪药、胃动力药、健胃药、助消化药、抗酸药、利胆药及收敛药等对胃肠道无刺激性药物→餐前

15~30min用药，充分发挥药物作用（２）餐中用药

赛尼可、拜糖平、伊曲康唑（３）餐后用药

NSAID、硫酸亚铁、氯化胺、稀盐酸等胃肠道刺激性药物→餐后30min用药，↓对胃肠道粘膜的损害49（五）暂停原则1.为何推荐暂停原则

（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生

（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施

50（４）空腹用药 人参、峰乳→↑吸收和疗效 空腹用硫酸镁、驱虫药快速达到肠道发挥作用（５）睡前用药 他汀类 → 夜间ch合成>白天

H2阻滞剂 → 夜间胃酸分泌多

α阻滞剂 → 前列腺症状夜间突出，OH

脑白金 → 有催眠作用 果导 → 起效慢(8~12h)，次晨排便512怎样执行暂停原则（1）出现不适要考虑ADR的可能

ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药

躯体认识所用药物情感不适与用药时间生化有无感染，代谢改变（2）及时停药52（六）及时停药原则1.为何要用及时停药原则

老年人长期用药ADR2.怎样及时停药用药时间长短视病种、病情而定药物治疗立即停药感染性疾病、疼痛及时停药病情控制疗程结束时停药抑郁症、甲亢、癫痫长期用药高血压、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲低凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药53

问题原则目的１．用不用药受益原则用药对老年人有益２．用几种药五种药物原则避免过多药物合用３．用多大量小剂量原则老年人用药要减量４．何时用药择时原则选择最合适的时间用药

５．出现不适暂停原则有无ADR６．何时停药及时停药原则避免不必要的长期用药54

五、如何预防药物不良反应

（一）警示语

只要是药，就有危险

药物不良反应与普通疾病的表现很相似，

这是为何难以识别的原因

每年都有成千上万的人，只是得了小病，

就因为用药丢了性命。

治病是药，致命也是药

55

你找的医师越多，你吃的药就越多，发生严重药物不良反应的风险就越大药物导致的损伤和死亡，有一半以上能够被避免，也应该避免即使药物不良反应的防治还需医学界和全社会的极端重视，但我们自己能够避免它，你是最应对自己负责的人

希望永远都听不到：你的死亡是药物引起的56（二）如何保护你免（少）受药物的损害

1.选择一个初级保健医师了解你的病史及所用药物一旦出现新问题，容易找到原因必要时联系专科医师57

2.将你所用药物列一个目录患者名字：过敏药物：青霉素、可待因药物剂量使用频率开始用药日期开药医生科素亚50mg1天1次9/1/00Jones文迪雅4mg1天1次2/1/01Smith西乐葆200mg1天1次6/1/01Jones瑞易宁5mg1天2次4/1/02Smith抗氧化剂药片1天3次矿物质药片1天3次植物雌激素1天3次583.被推荐的化验必须做药物可能引起不同器官损害定期监测这是对你的保护心心电图肝肾肝肾功能骨髓血象甲状腺T3、T4、TSH4.与医师交流医师用药目的、理由、方法、可能的副作用、监测项目①能否先用非药物疗法？②新药与其他药物有无相互作用？③新药预期获益有哪些？个体化用药阶梯疗法高血压59

5.到同一药房取药

药师计算机系统存有你目前所用药物的完整记录

许多严重药物相互作用都是由于急性用药与长期用药联合的结果抗生素止痛药

红霉素+息斯敏突然死亡606.按医嘱用药（1）简化用药方案

↓用药种类五种药物原则

↓用药次数短效（1天3次）长效（1天1次）一天几种药物尽可能一次服完（2）用药提示系统

用药日历一周药盒（3）发挥家人或陪人作用认知损害用药＞5种不能阅读药物说明书不能自我服药家人帮助打开药瓶有困难不能分清药物颜色和形状

忘服漏服借服多服不按医嘱用药治疗无效不良反应617.你用的药，你是权威

你必须了解所用药物可能的不良反应，才能避免患有或死于药物损害“如果你想保持健康，倾听一下自己的身体，而不要听医师的”用药过程中一旦出现新症状药物不良反应8.选药的智慧

寻找独立，公正的信息选择上市＞5年的药物62（三）安全用药总结

1.建立一种全新的生活方式，不要把药物作为首选。即使需要用药，全新的生活方式也能使你的健康得到极大的改善

2.将你所用的处方药、OTC、中药、保健品列表制成卡片，以便及时查阅

3.与医师、药师讨论新药的可能不良反应，注意事项

4.新药与长期用药是否有相互作用？

5.新药的治疗目标是什么？

6.选择上市＞5年的药物

7.寻找一位对你的保健和用药起指导作用的初级保健医师

8.从书、网上获得药物相关信息

9.定期监测药物疗效和副作用

10.所用药物是否达到最初目标，无效是加药还是换药？

11.用药中出现新症状，立即与保健医师联系63六、合理用药相关知识（一）合理应用非处方药处方药凭医师处方才能在药房（店）购买的药物副作用较大、适应证较严格，须在医师指导下应用非处方药不需要医师处方病友直接在药店购买的药物