臂从损伤课件

一、概述臂从损伤

(brachialplexusinjury)1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫麻痹。此后Ducheme(1861)、Erb(1874)描述了上干型产瘫Klumpke(1885)描述了下干型产瘫健康搜索。1874年Flaubert首次报道成人外伤性臂丛损伤1886年Thorburn首次进行了臂丛损伤手术修复。但直至1966年SICOT巴黎会议，臂丛损伤修复的疗效一直令人失望。随着臂丛显微外科修复技术尤其是神经移位术的开展，臂丛损伤的疗效逐步提高，过去被外科医生视为畏途、禁区的臂丛根性撕脱伤也恢复了一定功能，这一领域我国顾玉东瑞士Narakas等做出了重大贡献。顾玉东(1937-)，山东章邱人。1961年毕业于上海第一医学院医疗系，分配于华山医院手外科工作。1966年曾参加世界第一例足趾移植再造拇指的工作。治疗臂丛神经根性撕脱伤方面，他首创膈神经、多组神经及健侧颈7神经移位术。为肢体创伤设计了多种皮瓣及带血管神经移植。1992年任卫生部手功能重点实验室主任，1994年选为工程院医疗卫生部院士，1995年任上海手外科研究所所长，1997年当选中华医学会手外科学会主委。现任中华医学会副会长.全国敬业奉献模范：候选人顾玉东

2009年06月18日18:44

来源：人民网顾玉东是复旦大学附属华山医院手外科的学术带头人，是全国著名专家，同时担任国务院学位委员会委员、中华医学会副会长、中华医学会手外科学会名誉主任委员、卫生部手功能重建重点实验室主任等职务。他长期在临床一线工作，在外科医生视为“禁区”的臂丛神经研究领域中，不断创新、不断超越，攻克了一道道医学上的难题，为无数患者带来了福音。多年来先后获得国家级奖项8项，其中国家科技进步二等奖6项、国家发明奖2项，其他省部级奖16项，成为临床和科研的领军人物。臂丛神经严重损伤

是医学界的难题犹如“蜀道之难难于上青天”手内在肌功能的恢复

是手外科的“珠穆朗玛峰”膈神经移位术式自1962年起，顾玉东开始对上肢最严重的伤残——臂丛神经损伤进行探索。最初他们对臂丛神经从椎间孔中撕脱的病例束手无策，至1970年他做了100例臂丛探查、100次重复使他发现在臂丛前面有一根膈神经，在臂丛损伤中很少被累及，膈神经的功能是支配膈肌活动协助呼吸，20世纪30年代用血管钳损伤膈神经，使膈神经麻痹来治疗肺结核，能不能将膈神经移到臂丛中的肌皮神经恢复屈肘功能，他提出了这个手术方案，征得杨东岳的支持，1970年8月4日为一位年青的女性患者进行了世界第一例膈神经移位于肌皮神经的移位，半年后她的患肢肘关节出现了随呼吸的屈曲活动，一年后她能自主地屈伸肘关节，从此臂丛根性撕脱伤找到了新治疗方法。在我国找到膈神经的同时，国外也先后找到了肋间神经（英国Seddon），副神经（日本Kotani）及颈丛运动支（意大利Brunelli），到80年代初，顾玉东为了治疗全臂丛根性撕脱伤设计了多组神经移位，即在一次手术中同时进行膈神经、肋神经、副神经、颈丛运动支四组神经移位，使一组功能恢复发展到多组功能恢复，明显提高了臂丛根性撕脱伤的治疗效果，该项成果获国家科技进步二等奖。

顾玉东在手术中发现许多病例臂丛颈5,6,7三个神经根撕脱，而临床仅表现颈5，6二个神经根的损伤，颈7，8胸1三个神经根的撕脱伤，临床也应出现颈8胸1神经根的损伤，这二种特殊表现，归结到一点就是颈7神经根的断伤临床一般不出现症状。因此在1000例的重复中发现特殊性，特殊性的规律是颈7损伤后的不表现性。根据这个规律提出了利用健侧颈7神经根修复患侧臂丛损伤的新方案。

1986—1993年共施行此手术治疗100余例难治性臂丛根性撕脱伤，健侧肢体除早期手指麻木，握力略有减退外无任何功能障碍，移位到患肢后的运动与感觉恢复有效达70—85%，国际臂丛权威瑞士的Narakas教授在他的著作中对健侧颈7移位手术的评价写到：这是西方医生不敢想，而东方医生完成的手术。该项成果获国家发明二等奖二、臂丛神经应用解剖臂丛包括5根3干,C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股,（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支臂丛神经全长约15cm,约

150000根轴突。顾玉东总结1000余例臂丛损伤后临床与术中发现，提出臂丛神经根的临床机能解剖规律：颈5的主要代表神经为腋神经支配三角肌，完成肩关节外展动作；颈6的代表神经为肌皮神经支配肱二头肌完成肘关节屈曲动作；颈7的主要代表神经为，桡神经支配伸肌群，完成伸腕动作；颈8的主要代表神经为正中神经支配前臂屈肌群完成屈指动作；胸1的主要代表神经为尺神经，支配手内部肌群，完成手指伸直与拇指对掌内收动作。

这一解剖规律找出了臂丛5个神经根与上肢5大神经的关系，便於临床医生的掌握与应用。并根据解剖学规律提出了臂丛损伤后诊断的四步骤：①有无臂丛损伤，②锁骨上下损伤的鉴别，③椎孔内外损伤的鉴别；④病变程度的鉴别。

三、病因1、外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage-Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia

细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。3、胸廓出口综合征(TOS)各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。有时可并发颅神经受损(如失音),以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。5、放射性臂丛损害：放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见,多伴有Horner综合征。7、其他：有报道在白塞病中,由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害,同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起该病。四、疾病诊断1、判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、初定损伤部位（锁骨上下）①目的：便于手术切口及进路的选择。②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。

当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

3、定位诊断（根干束支）在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。Ⅰ臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第２肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。Ⅱ臂丛神经干损伤①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为２周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C７神经根移位修复术后。③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。

Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）①外侧束损伤②内侧束损伤③后束损伤

五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）

①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断臂丛神经根性损伤主要分两大类，椎孔内的节前损伤和椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同，应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。治疗方法可保守观察或手术（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故临床上节前，节后的鉴别有重要意义。①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）

③神经电生理检查：体感诱发电位（SEP）及感觉神经活动电位（SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。④影像学检查：节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。五、疾病治疗（一）一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。（二）手术治疗

1、手术指征：①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，节前损伤者应及早手术，闭合性节后损伤可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。2、手术方法根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术

①臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。

②臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

③椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经。

3、术后处理臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。

4、臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择以下部分摘自徐建光幻灯资料：（二）移位神经的情况

1、肋间神经移位术，1963年seddon首先采用

肋间神经常用于移位肌皮神经，有效率可达70％左右，缝合时要求：①缝合一律要求在手术放大镜或手术显微镜下进行。②切口为侧胸纵形切口，切取肋间神经不超过锁骨中线，以保证有较多的运动纤维。③尽量采用肋间神经与受区神经的直接缝合，缝合张力较大时采用神经移植。④尽量采用二根以上肋间神经与受区神经相接，以保证神经再生数量。

另可将肋间神经与胸背神经缝接，其疗效仅次于移位于肌皮神经，而优于其它神经，如腋神经、桡神经及正中神经。一旦背阔肌获4级肌力后，可再进行肌肉移位重建屈肘或屈伸指，为臂丛神经根性撕脱伤的功能重建开辟了新的有效途径。

2、膈神经移位术：

膈神经移位后经长期随访观察总有效率可达84％左右，经动物实验证实膈神经优于副神经，肋间神经移位。其原因可能与膈神经有日夜不息的高频率大振幅自发性电活动及含有较多粗大运动纤维有关。无论临床与实验均证实切断一侧膈神经不造成呼吸功能障碍，是一种安全有效的重建方法。在上干损伤或全臂丛根性撕脱伤中将膈神经移位于肌皮神经，以恢复上肢最重要的功能已是经典术式。现依然是最佳移位神经。

近年来，研究重点是如何切取全长膈神经。以加速神经再生和上肢功能恢复。因为目前切取膈神经的长度（起始处至第一肋平面）约5－7厘米，只能在颈部与受区神经在干部的平面做直接缝合，其效果会不理想。切取膈神经全长（起始处至膈肌点处）约20－25厘米争取与受区神经主干直接缝合以提高疗效。现在已经开展了开胸切取膈神经的手术及应用胸腔镜切取膈神经的实验研究，其疗效有待观察。理论上优点为能缩短神经再生时间，避免神经移植的缺点。但过长的切取是否影响膈神经的血供而影响膈神经的再生有待探讨。

5、全臂丛神经性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3、4、5、6肋间神经移位于桡神经，第7、8肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端）（Ⅰ期）Ⅱ期将尺神经（近端）移位于正中神经等。如膈神经、副神经、颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根代替。

3、副神经移位术：

1972年,kotoniPT等首先报道。现多认为副神经移位于肩胛上神经，是副神经移位的最佳选择。因为肩胛上神经支配的冈上下肌是肩关节外展的“起动肌”，又是上举的“主要肌”与上臂外旋的“关键肌”。大量临床资料证明副神经切除后对肩部功能无明显影响。副神经与肩胛上神经缝合其优点为：①操作简单②可直接缝合③功能协调。影响副神经移位治疗的关键因素是副神经本身的功能状态，可在术前及术中监测副神经的电生理状态对治疗有重要的指导意义。

4、颈丛神经移位术

brunelliG，自1977年起应用颈丛运动支修复臂丛神经根性撕脱伤，报道43例有效率（M3以上）达65％。其中以移位肌皮神经疗效较好，但Narakas（1988年）认为颈丛运动支移位不够理想。

颈丛神经运动支移位术总有效率可达46％，虽不及膈神经与肋间神经，但也不失为可供选择的移位神经之一。颈丛感觉支常作为移植材料，可提供5－10厘米长2－3股，并可形成带蒂的神经移植段，有利于神经的再生与功能的恢复，是提高颈丛运动支疗效的重要措施。

影响颈丛运动支移位疗效的因素除年令、病程长短及受区神经的部分等基本因素外，颈丛运动支的多少也是影响疗效的重要因素，故手术中耐心细致地寻找更多的肌支，是提高手术疗效的关键。5、部分尺神经及正中神经移位术

Oberlin1994年报道腋部尺神经部分束支移位治疗C5、6臂丛神经根损伤，从尺神经主干处分离出1－2束（约与尺神经主干的12％）与肌皮神经进行缝合，4例术后10－14个月肱二头肌肌力3级以上，而受区的功能无明显影响。Sleehavengvongs（1998）报道33例部分尺神经束移位至肌皮神经随访11－40个月（平均18个月）30例肱二头肌肌力达M4（肘关节肌力为0．5KG－7KG）1例M3。仅1例规无效。切取部分尺神经（1－2束）后，对手的功能（包括握力、撑力、两点辩别觉）均无明显影响。我国学者也开展了此术式，并把移植神经扩大到正中神经，均取得类似效果。

关于该手术指征：

建议为①单纯C5、6或C5、6、7神经根性撕脱伤，同时膈神经也损伤者②尺神经、正中神经功能正常者③用其它方法（膈神经、肋间神经、副神经）术后2年功能未恢复者，而肌萎缩尚不显著，可再应用尺神经、正中神经移位。6、健侧C7移位进展

顾玉东自1986年首次在临床应用健侧C7移位治疗臂丛神经根性撕脱伤获得成功，经历18年的发展目前已在很多国家地区推广应用

（1）手术指征：

①

臂丛神经根性撕脱伤，患侧常用的供体神经如肋间神经、副神经、颈丛运动支及膈神经同时损伤者。②

臂丛神经根性撕脱伤已作过多组神经移位，术后临床及肌电图检测无任何恢复征象者。全臂丛根性撕脱伤，进行多组神经移位之一。

华山术式可为：

膈神经移位至肌皮神经，副神经移位至肩胛上神经，颈丛运动支移位至腋神经，健侧C7移位至尺神经，第二期再将尺神经移位至正中神经。

Tezis推荐在产瘫患儿中应用健侧C7神经移位进