神经外科患者围手术期癫痫的防治课件

神经外科患者围手术期癫痫的防治（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治术后癫痫发作的风险术后预防应用AEDs风险增加脑氧耗不能100%控制癫痫脑出血过敏反应脑水肿肝功能受损脑缺血骨髓抑制意外伤害认知功能损害认知和神经功能伤害免疫抑制工作受限药物相互作用如化疗药羞耻感停药减药出现发作TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity围手术期癫痫的治疗

围手术期癫痫的预防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity传统AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)苯妥英钠 （Phenytoin－PHT)卡马西平 （Carbamazepine－CBZ)丙戊酸钠 （Sodiumvalproate－VPA)扑米酮 （Primidone－PRM)乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity新型AEDs加巴喷丁 （Gabapentin－GBP)拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦 （Levetiracetam－LEV)奥卡西平 （Oxcarbazepine－OXC)托吡酯 （Topiramate－TPM)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺 （ZonisamideZNS）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐癫痫发作类型选择药物全身性强直-阵挛发作首选：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用失神发作首选：丙戊酸、乙琥胺非典型失神发作和失张力发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪肌阵挛发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性发作(包括继发性全身发作)首选：卡马西平、苯妥英钠次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤<5岁5mg/(kg.部分性发作（包括继发性全身性发作）首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversityTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity<5岁5mg/(kg.颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治首选：卡马西平、苯妥英钠常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物扑米酮 （Primidone－PRM)术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死根据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛

VPA、PHTLEV、TPMPB失神VPA、ESMTPM、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛VPACZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失张力VPALTGPBCBZ、OXC部分性(有/无继发全面性）CBZ、PHTVPA、LEV、GBP、TPM、ZNSPBTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity部分性发作（包括继发性全身性发作）首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。失神发作首选乙琥胺和丙戊酸。非典型失神发作与失张力发作首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。2013神经外科重症管理专家共识肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。2013神经外科重症管理专家共识注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度围手术期癫痫的预防常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)首选：卡马西平、苯妥英钠术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑唑尼沙胺 （ZonisamideZNS）颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治<5岁5mg/(kg.

开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。

注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。2013神经外科重症管理专家共识常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）丙戊酸钠成人5~10mg/(kg.d)逐渐增加600~1200mg/d1800mg/d50~100mg/L2~3儿童15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)15~30mg/kg/天

2~3TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数

(次/日)卡马西平成人100~200mg/d逐渐增加400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L2～3儿童<5岁5mg/(kg.d)6~12岁100mg/d5~7天增加1次每2周增加1次10~20mg/(kg.d)400~800mg400mg1000mg23~4TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity减药停药原则停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），停药过程应该更缓慢多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity围手术期癫痫的治疗围手术期癫痫的预防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity幕上脑肿瘤术后

不建议常规预防性应用抗癫痫药物以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物颞叶病灶神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤手术时间长（皮质暴露时间>4小时）恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物根据发作类型的选药原则脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择CBZ、OXC、PHT、GBP以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物2013神经外科重症管理专家共识以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。中华医学会神经外科学分会.注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity神经外科患者围手术期癫痫的防治

颅脑外伤※共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）※不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity颅脑外伤手术后以下情况建议预防性应用抗癫痫药物A.格拉斯哥昏迷评分<10B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;D.开放性颅脑损伤;E.外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity预防性应用AEDs入院至去骨瓣术前丙戊酸钠注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.2”iv泵入2ml/h去骨瓣术后丙戊酸钠注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.2”iv泵入2ml/h使用2天。术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲15mlq12h（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天。共识推荐：颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）中华医学会神经外科学分会中国神经外科重症管理协作组

脑血管病※在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AEDs预防性治疗（A-1）※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）※对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity幕上脑血管病

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.自发性脑内血肿D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)格拉斯哥昏迷评分<10TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)6~12岁100mg/d颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)<5岁5mg/(kg.<5岁5mg/(kg.根据发作类型的选药原则2”iv泵入2ml/h400~1200mg/d氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)神经外科患者围手术期癫痫的防治常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度※不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)根据发作类型的选药原则AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)格拉斯哥昏迷评分<10※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）脑血管病<5岁5mg/(kg.开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity2”iv泵入2ml/hTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity扑米酮 （Primidone－PRM)围手术期癫痫的预防AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择<5岁5mg/(kg.→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治格拉斯哥昏迷评分<102013;93(23):1765-1779.颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity6~12岁100mg/d乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)根据发作类型的选药原则<5岁5mg/(kg.※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）根据发作类型的选药原则苯妥英钠 （Phenytoin－PHT)AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择颅脑外伤氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)※对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)扑米酮 （Primidone－PRM)神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐6~12岁1