全市院感检查培训演示文稿

全市院感检查培训演示文稿当前第1页\共有69页\编于星期日\19点（优选）全市院感检查培训当前第2页\共有69页\编于星期日\19点目录2012、2014年院感现患率对比分析122014年检查存在主要问题32015年评价方法与标准解读当前第3页\共有69页\编于星期日\19点22012、2014年院感现患率对比分析1当前第4页\共有69页\编于星期日\19点2012、2014年，市卫计委组织了2次全市范围医院感染横断面调查。参与调查医院：2012年，64家，

2014年，67家。调查时间均为：4月份，调查数据具有可比性。5当前第5页\共有69页\编于星期日\19点1.1医院现患率、例次感染率对比表：

6年度医院数实查人数医院感染现患率（%）感染例次例次感染率（%）201264212426282.966893.24201467242066872.848033.32平均2.903.28当前第6页\共有69页\编于星期日\19点1.2．两年度医院感染部位构成对比表：7年度上呼吸道下呼吸道泌尿系统胃肠道腹腔内组织手术部位血液系统皮肤和软组织生殖道感染其它未知感染部位201211.1838.3211.322.902.188.423.9214.801.455.370.1520148.9747.209.843.242.378.346.357.601.002.992.12平均10.0842.7610.583.072.288.385.1411.201.234.181.14连续2年，下呼吸道感染排第一位排名第二位的有改变当前第7页\共有69页\编于星期日\19点分析原因：下呼吸道感染排第一，感染原因复杂：

使用有创呼吸机、气管插管等机械通气、免疫力低下、致病菌下行感染、院内交叉感染，住院时间长、广谱抗生素的使用等。建议：

有条件的医院对重点科室（如ICU），重点人群（如使用呼吸机的患者），实行呼吸机相关性肺炎等目标性监测。8强调：目标性监测当前第8页\共有69页\编于星期日\19点分析原因：泌尿系统感染排第二，独立危险因素：泌尿道插管和尿管保留时间，综合因素：病人基础疾病等美国CDC研究表明：尿管留置1天，泌尿系统感染率为1%，留置2天，感染率5%，大于14天，感染率高达100%。9减少与评估插管天数当前第9页\共有69页\编于星期日\19点1.3抗菌药物使用情况及病原菌送检率对比表10年度监测人数抗菌药物使用率（%）抗菌药物使用目的构成比（%）抗菌药物联用构成比（%）治疗用抗菌药物病原菌培养送检率（%）治疗预防治疗+预防一联二联三联四联20122124227.3371.0620.198.7573.2325.090.860.2445.5220142420636.6960.2131.478.4078.4820.670.690.3963.40平均32.0165.63525.838.57575.85522.880.7750.31554.46当前第10页\共有69页\编于星期日\19点1.4多重耐药菌（MDRO）检出排名前五位对比表11排名2012年检出MDRO株数所占比（%）2014年检出MDRO株数所占比（%）1产ESBLs大肠埃希菌5523.91产ESBLs大肠埃希菌9426.032铜绿假单胞菌5122.17鲍曼不动杆菌5515.243产ESBLs肺炎克雷伯菌2812.17金黄色葡萄球菌4713.024鲍曼不动杆菌2711.74铜绿假单胞菌4311.915金黄色葡萄球菌2410.43产ESBLs肺炎克雷伯菌4311.91合计18580.4328278.11当前第11页\共有69页\编于星期日\19点对比分析2014年检出细菌,以革兰阴性菌为主，占83.33%，与2012年检出情况相同。2014年检出MDRO，其中：产ESBLs大肠埃希菌和多耐鲍曼不动杆菌占41.27%，检出MRSA

47株，多耐菌检出呈增多趋势分析原因：微生物送检率提高。

2014年：63.40%，

2012年：45.52%。12提高微生物送检率！当前第12页\共有69页\编于星期日\19点耐药菌产生：

♣对抗菌药物过度依赖，大剂量、广谱及长时间使用抗菌药物，抗生素选择性压力等。建议：

♣建立细菌耐药预警机制，开展抗菌药物临床应用监测与评估；

♣每季度（或半年）做一次菌群流行、分布趋势及抗生素药敏趋势分析；

♣根据药敏结果合理、谨慎选药。13当前第13页\共有69页\编于星期日\19点14限制级抗菌药物使用前微生物送检率不低于50%；特殊级抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。当前第14页\共有69页\编于星期日\19点22014年检查存在主要问题当前第15页\共有69页\编于星期日\19点图1：全市各级医院得分率16当前第16页\共有69页\编于星期日\19点（一）2014院感检查评估结果总平均：96.383分；最高分：深圳市人民医院（99.788分）

香港大学深圳医院（99.788分）最低分：中仁泌尿外科医院（74.706分）。17当前第17页\共有69页\编于星期日\19点18重点检查科室检查数（个）手术室63消毒供应中心（室）42产房31内窥镜室29口腔科28新生儿病房11重症医学科6血液透析4神经外科2检查重点科室总数216当前第18页\共有69页\编于星期日\19点（二）各重点科室（部门）扣分频率分析当前第19页\共有69页\编于星期日\19点2.1手术室扣分频度分析20扣分频度最高项目：无菌物品使用扣分频度次高项：建筑布局、特异性感染及传染病处理项目当前第20页\共有69页\编于星期日\19点212.2产房扣分频度分析扣分频度最高项目：医疗用品管理扣分频度次高：布局流程、手卫生设施当前第21页\共有69页\编于星期日\19点2.3内窥镜扣分频度分析22当前第22页\共有69页\编于星期日\19点2.4口腔科扣分频度分析23扣分频度最高项目：口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌当前第23页\共有69页\编于星期日\19点2.5.消毒供应室扣分频度分析24

消毒供应中心的评估要素多达44项；扣分频度最高：“建筑规范，设计合理”。扣分频度次高：“包装质量、器械检查及保养和包装及封包正确，包装材料达标””。“质量控制与可追溯制度符合要求”

扣分主要集中在22家社会办医院。

当前第24页\共有69页\编于星期日\19点2.5.消毒供应室扣分频度分析25提示：建筑面积、设计流程应与全院的清洁、消毒、灭菌量相对应，以保证清洗质量和灭菌效果。加强技能培训及对包装质量、器械检查流程等项目管理，同时要减少或杜绝劣质包装材料的进货消毒供应室的可追溯制度是基本和重要的制度流程，此项制度如不符合要求或质量控制不到位，需要立即整改，建立起相关制度、流程。当前第25页\共有69页\编于星期日\19点2.6新生儿病房扣分频度分析26当前第26页\共有69页\编于星期日\19点（三）院感总表检查中发现的主要问题

1、目标性监测管理。各家医院监测手段及实施监测的各类表格五花八门，欠规范统一。部分医院目标性监测流于形式，没有向全院临床科室及时反馈，也无数据对（环）比分析（如环比或同比分析）。对临床科室的前瞻性干预较少，无高危因素的评估分析，目标性监测的阶段小结、汇总分析与临床反馈均有待进一步加强。27当前第27页\共有69页\编于星期日\19点2、手卫生管理。部分医院手卫生设施不齐全（重点科室未配备非接触式洗手装置、无干手纸、速干手消毒液配备不到位），七步洗手流程欠规范，手卫生知识回答不全等问题存在。重视程度仍有待提高。28（三）总表主要问题

当前第28页\共有69页\编于星期日\19点3、医疗废物（废水）管理。

♣无专用的医疗废物运输车（主要是社会办医院）

♣医疗废物的分类、收集、称重、交接、运送、登记不规范（或登记数目有误差）；

♣

医疗废物收集人员的职业防护意识较差；

♣

污水房废水余氯、PH值等监测不到位，记录不全。29（三）总表主要问题

当前第29页\共有69页\编于星期日\19点4、消毒液浓度配制及消毒效果监测问题。♣戊二醛浓度、含氯消毒液浓度测试不达标；♣部分医院消毒剂浓度测试纸过期或未配备；♣戊二醛消毒灭菌时间未按卫生部批件执行；♣

消毒剂的配制、储存和使用环节存在安全隐患，（在二级以下医院较为突出）。30（三）总表主要问题

当前第30页\共有69页\编于星期日\19点5、医院感染知识培训不到位。

♣现场抽考，部分医护人员回答不全；

♣医院感染知识培训没有覆盖全员；

♣培训无签名或记录。

（各级医院均存有此问题）。31（三）总表主要问题

当前第31页\共有69页\编于星期日\19点01检查方式02标准解读03注意事项2015年评价方法和标准解读当前第32页\共有69页\编于星期日\19点2015年6月市卫计委印发《深圳市医疗服务质量评价标准》，将于10月前在全市展开医疗服务质量评价工作。33当前第33页\共有69页\编于星期日\19点人员访谈查阅资料

数据追踪现场考核检查方式01当前第34页\共有69页\编于星期日\19点人员访谈：科主任、护士长、科室控感员、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清洁工及相关技术人员。检查方式01当前第35页\共有69页\编于星期日\19点检查方式01查阅资料：目标性监测、手卫生资料、学习培训记录、医疗废物管理制度、污水监测、信息化系统监测数据、反馈资料及各重点部门目标性监测资料等当前第36页\共有69页\编于星期日\19点现场考核（观察）：七步洗手流程、医院感染相关知识（医院感染诊断、多耐防控、医疗废物分类、手卫生知识等），观察布局、流程与走向，无菌操作，隔离防控意识等检查方式01当前第37页\共有69页\编于星期日\19点

数据追踪：从感控科(或微生物室)抽调个案资料（感染案例、目标性监测、多重耐药菌检出）→到临床科室追踪一系列感染防控措施的落实。检查方式01当前第38页\共有69页\编于星期日\19点检查方式0139当前第39页\共有69页\编于星期日\19点40重点科室1重点科室2总表中（4项）：1、目标性监测2、手卫生3、医疗废物及污水管理4、医院感染信息化建设检查方式01当前第40页\共有69页\编于星期日\19点41仅有1个重点科室查：总表中所有项目查无重点科室检查方式01当前第41页\共有69页\编于星期日\19点42查：总表中所有项目专家分组检查方式（供参考）：专家1：查总表中4个项目专家2：2个重点科室

专家3：查重症医学科中“院感部分”（和重症医学科组一起）01专家1：专家2：查总表当前第42页\共有69页\编于星期日\19点结合“三甲”评审方式进行评估评审专家以病人和评审者的双重身份，采用个案追踪法、系统追踪法现场考察评价。检查方式01当前第43页\共有69页\编于星期日\19点

追踪方法学定义：评审专家以病人和评审者的双重身份，追踪医院患者的治疗、护理、服务，通过个案追踪、系统追踪、直接考察医院的管理、医疗质量、病人服务的各个体系，评价医院各个体系的管理与服务品质。

查阅访谈观察提问当前第44页\共有69页\编于星期日\19点病区治疗室环境：洁污分流、医护行走路线、医疗垃圾、锐器废物处理、污衣处理、洗手图示上墙。人员：科室感染控制实施情况、医院感染诊断……访谈人员：助产士医疗废物暂存点污水处理中心访谈并查看：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属访谈人员：患者、家属、医师、护士手术室门、急诊入院评估要素：洁净手术部监测，手术通知单、术中保暖、交换车清洁、外科洗手、无菌物品管理、腔镜器械清洗、特殊感染手术废弃物处理等查看访谈人员查看查看并询问

医院感染管理评估——路线图1评估要素：废弃物分类与处理，针刺伤处理，卫生洁具管理等评估要素：预检分诊、防护用品、手卫生依从性，抽考院感知识等治疗室卫生处置室产房评估要素：布局流程医疗用品、无菌技术操作、胎盘处置、环境监测、职业防护等。评估要素：选址、交接总记录、运输车清洁、个人防护、余氯、PH值监测……评估要素：无菌物品与清洁物品摆放、无菌操作、手卫生设施，感染控制措施等当前第45页\共有69页\编于星期日\19点

医院感染管理评估——路线图2评审专家评估专家一起讨论，共同商榷，公平公正评分，主要问题现场反馈。根据任务条款专家分组，进行评估检查查阅院感科相关资料及下临床访谈人员：院感科主任、干事评估要素：查阅院感有关资料，制度、职责、方案、专题会议纪要，监测数据、落实履职情况等重点科室（部门）（手术室、产房、新生儿科、供应室、血透、口腔科、内窥镜、神经外科）选其中2个。访谈人员：科主任、护士长、科室控感员、不同年资医生、不同年资护士、清洁工、医技人员评价要素：

科室院内感染质量的自查情况

职能部门对科室质量的监管情况

目标性监测措施落实情况等重点科室现场了解询问，随机抽考，直接观察医疗护理操作情况。科室发现问题，持续改进情况评估要素：医院感染质量目标性监测、薄弱环节及改进措施等对照评估表，进行医院感染管理能力综合评价当前第46页\共有69页\编于星期日\19点

以患者角度追踪

病房手术室门诊急诊ICU病房出院手卫生管理设备管理环境管理抗菌素管理检验结果临床体征病理结果病程记录病人追踪系统追踪当前第47页\共有69页\编于星期日\19点48检查方式——MDRO个案追踪法(2)评审专家徽生物室检验结果（例:妇科一例MRSA）妇科病房医生、护士工作站，病房环境、卫生处置室相关经历科室：手术室、超声科、心电图室、放射科微生物室对多重耐药菌检出的提示；院感系统预警评估要素：是否通知相关辅助科室，检查结束是否消毒设备仪器，感染患者物品是否专人专用，感染手术间管理（手术通知单……）。评估要素：隔离医嘱、隔离标识、护理执行记录、、晨交班、隔离措施落实、设备专用、手卫生、环境物品清洁消毒、抗菌药物使用、转科通知、解除隔离条件……。访谈人员：科主任、护士长、科室控感员、不同年资医生、不同年资护士、清洁工、医技人员持续改进措施评估要素：职能科室对病区的干预措施是否到位。当前第48页\共有69页\编于星期日\19点49检查方式——手卫生落实个案追踪法(3)评审专家访谈人员：1名门诊医师，1名护士门、急诊回院感科（或本科室）评估要素：查培训内容、培训时间，签名……。现场观察评估要素：洗手、干手设施配备情况、环境清洁卫生、手卫生依从性等。现场考核或询问评估要素：洗手指征、卫生手消毒指征、七步（六步）洗手流程，是否参加过培训。评分评估要素：结合现场观察与考核结果举例当前第49页\共有69页\编于星期日\19点分值：8分02标准解读评价方法及评分标准：1、二级医院至少开展一项目标性监测，三级医院至少两项。2、监测项目须符合本院特点，与本院感染危险因素关系密切，发病率较高的部位或病区。扣分标准：本底资料（1分）、监测计划、目的（1分）、危险因素分析（1分）、干预措施、反馈（3分）、汇总结果（2分）。

当前第50页\共有69页\编于星期日\19点5102标准解读评价方法：手卫生设施：1、分别抽查内外病房各1个，有非接触式洗手设施、干手设施与用品，有手卫生指引。2、发热/肠道门诊、检验科采血室、输液室、注射室、治疗车配备速干手消毒剂，并统计每月皂液及消毒液的消耗量。分值：16分当前第51页\共有69页\编于星期日\19点5202标准解读分值：16分扣分标准：1.手卫生设施一处不符合要求扣0.5分。2、没有按规定配备速干手消毒剂，每处扣0.5分。一处消耗量（消毒液）与科室使用人数不符扣0.5分，分值扣完为止。当前第52页\共有69页\编于星期日\19点5302标准解读评价方法：手卫生依从性及知识的知晓情况：分值：16分观察医务人员手卫生的依从性，分别抽考内外科病房医务人员（医生、护士各3名）洗手方法及手卫生知识（现场考核）。当前第53页\共有69页\编于星期日\19点5402标准解读分值：10分扣分标准：1.未按要求洗手每例扣0.5分，扣2分为止。2、每1人洗手方法不正确扣1分，手卫生知识考核不合格（80分以上合格）每1人扣1分，扣完为止。当前第54页\共有69页\编于星期日\19点5502标准解读评价要素：统计功能、网络直报、预警分值：6分评价方法：现场操作及查看相关资料。目的：加强各医院感染信息化建设！当前第55页\共有69页\编于星期日\19点5602标准解读分值：6分评分标准：1、无医院感染监测统计功能扣2分，统计项目不全扣0.5分。2、无院内感染直报扣2分。无医院感染暴发流行、多重耐药菌预警功能各扣2分。当前第56页\共有69页\编于星期日\19点5702标准解读评价要素：管理制度健全；医疗废物分类处置；医疗废物相关知识知晓情况；有合格的存放场地；污水管理。分值：12分当前第57页\共有69页\编于星期日\19点5802标准解读分值：12分扣分标准：无制度扣2分。处置、回答问题，一处不合要求扣1分，扣完为止。（其余扣分项目，略）当前第58页\共有69页\编于星期日\19点5902标准解读1、环境的清洁消毒符合院感要求，卫生洁具放置合理，预防交叉感染。

2、医院感染监测报告制度的落实。

3、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。分值：院感占19分评价要素：重症医学科各设医疗、护理、院感评估专家各1名。当前第59页\共有69页\编于星期日\19点6002标准解读分值：院感占19分1.科室没有医院感染管理兼职人员扣1分。2.科室没有医院感染爆发应急机制扣1分。3.迟报或漏报医院感染病例1例扣1分。4.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣1分5.科室院感兼职人员对本科室消毒灭菌效果不了解扣1分、6．环境卫生学质量控制标准不掌握扣1分；扣分标准：当前第60页\共有69页\编于星期日\19点6102标准解读分值：院感占19分评价要素：.1、各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。评分标准：1.各种侵入性操作时，未戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后未洗手或快速手消毒，发现违反无菌操作1例扣0.25分。扣完为止。2.接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部位没有做到从洁到污程序，发现一例扣0.5分，扣完1分为止。3.提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.5分。扣完1分为止。重症医学科为感染高危科室，评估项目繁多。当前第61页\共有69页\编于星期日\19点6202标准解读分值：院感占19分评分标准：1.呼吸机管路没有一人一用一消毒扣0.6分。2.呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣0.6分。3.呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.6分。4.冷凝水未及时倾倒扣0.6分。5.病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工气道的指证扣0.6分评价要素