双向转诊和社区诊断四及五节

双向转诊概述1双向转诊指征2双向转诊方法3第四节双向转诊当前第1页\共有59页\编于星期六\22点一、双向转诊概述双向转诊---根据人群健康和患者病情需要，由基层医疗卫生服务机构

（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）与上级

医院或专科医院之间的互相转诊。

这种转诊的实质应是全科医生负责式转诊，即全科医生首诊，将疑难、重症患者负责向上级医院转诊，诊治结束后再由全科医生继续管理，此过程中全科医生承担相应的责任和义务。当前第2页\共有59页\编于星期六\22点一、双向转诊概述（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属亲属的选择权，

切实当好患者的参谋；

（二）分级诊治的原则：一般小病、常见病常规诊治在社区，危急重难症诊治在上级

医院，一般康复或临终关怀在社区；

（三）就近转诊的原则：根据病人病情和医疗机构服务可及性，就近转诊病人，做到

方便、快捷；

（四）连续管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供

整体性、持续性的医疗服务。

双向转诊的原则当前第3页\共有59页\编于星期六\22点一、双向转诊概述建立双向转诊制度2.全科医生发挥健康

“守门人”作用双向转诊条件明确各级医疗卫生机构职能、优势互补是双向转诊的核心。基层医疗卫生机构与上级医院均需要建立双向转诊制度，制定转诊标准及安全、畅通的双向转诊路径，形成完善的双向转诊医疗卫生服务体系。基层医疗卫生服务机构真正成为基本医疗卫生服务的网底，全科医生成为医疗保险系统和居民健康的守门人，患者才有可能自觉、自愿回到基层医疗卫生服务机构接受连续性照顾及保证双向转诊的畅通。当前第4页\共有59页\编于星期六\22点二、双向转诊的指征1.患者转上级医院参考指征目前《国家基本公共卫生服务规范2011版》中已制定孕产妇、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者的转诊指征，其他疾病尚未建立统一的标准，指征可参考如下：（1）疑难重症患者（2）因条件限制不能诊断、治疗的患者（3）治疗效果不佳或病情加重的患者（4）需上级医院进一步明确诊断者当前第5页\共有59页\编于星期六\22点二、双向转诊的指征2.上级医院转回患者的参考指征目前尚未制定统一的患者由上级医院转回基层医疗卫生服务机构的标准，，结合基层医疗卫生服务机构的特点，指征可参考如下：（1）急性期后病情稳定需继续管理和治疗的患者（2）诊断明确、病情平稳的常见病、多发病、慢性病患者（3）需继续行康复、中医等治疗的慢性病患者当前第6页\共有59页\编于星期六\22点三、双向转诊的方法基层医疗卫生服务机构

设专人负责双向转诊工作加强与上级医院沟通建立双向转诊制度制定统一的双向转诊条件、程序标准加强监督和管理

全科医生对需转诊患者逐项填写“双向转诊转出单存根”和上转出单（表1-5）46页对接诊的急危重症患者采取必要的急救措施、尽快转入上级医院

提供患者健康档案和相关抢救、检查资料

对转回患者及时建立或完善健康档案

结合上级医院的意见制定管理和治疗方案

保证其医疗服务连续性和有效性当前第7页\共有59页\编于星期六\22点三、双向转诊的方法上级医院

设专职机构或制定部门统一协调管理双向转诊工作制定具体实施方案保证双向转诊畅通

开辟绿色通道使病人得到及时、有效诊治诊断明确或病情平稳专科医生详细填写“双向转诊回转单存根”和回转单（表1-6）提出转回意见和建议并通知基层医疗卫生服务机构当前第8页\共有59页\编于星期六\22点社区卫生服务需求评价1社区卫生诊断技术2社区卫生服务计划实施与评价3第五节社区卫生服务需求评价与社区卫生诊断当前第9页\共有59页\编于星期六\22点

在以居民需求为导向提供的社区卫生服务模式中，

需求评价和社区诊断是非常重要的工作。需要需求

供给一、社区卫生服务需求评价当前第10页\共有59页\编于星期六\22点

▲卫生服务需要和需求是两个紧密关联但又完全不同的概念，两者有时一致，有时不一致。▲消费者是否有卫生服务的需要应该以医学专家的判断为准，是指从消费者的健康状况

出发，在不考虑实际支付能力的情况下，尽可能保持或变得更健康所应获得的卫生服务量。▲而需求是指消费者愿意而且能购买某种物品或服务的数量。

需求必须具备两个条件：

①消费者的购买愿望；

②消费者的支付能力。一、社区卫生服务需求评价当前第11页\共有59页\编于星期六\22点

卫生服务需求个人需求：个人在一定时间内、一定价格水平下，愿意且能够购买的卫生服务数量。市场需求：个人需求的总和一、社区卫生服务需求评价当前第12页\共有59页\编于星期六\22点

卫生服务需求法则

其他条件不变的情况下，需求量随价格上升而减少，随价格下降而增加。

其变化率则有一个拐点。价格需求量一、社区卫生服务需求评价当前第13页\共有59页\编于星期六\22点

卫生服务需求评价和社区卫生诊断的区别相同之处基本工作步骤大致相同，方法也基本一致。

不同之处二者是国际上非常接近的两个术语

需求评价----在评价内容及范围上比较灵活，

可以针对慢性疾病患者进行调查

可以针对某一健康问题进行评价社区卫生诊断----局限于社区全体居民

针对全人群主要健康问题实施系统性的评估当前第14页\共有59页\编于星期六\22点

社区卫生服务需求评价的概念

社区卫生工作者、工作团队或管理者主动运用社会学、人类学、流行病学和卫生经济学等的研究方法，系统的收集社区居民健康、社区内可利用的卫生资源对社区卫生服务的需求、需要、供给与利用状况全面进行分析与评价，发现主要的卫生问题，通过实施卫生干预措施，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。当前第15页\共有59页\编于星期六\22点

社区卫生服务需求评价的目的和意义

意义：是制定卫生政策、合理配置卫生资源的重要依据；是社区卫生服务工作

发展周期中的重要环节。发现社区存在哪些问题；社区内居民有什么需要和需求；在社区存在的诸多问题中哪些是需要优先解决的；为将要实施的社区卫生服务项目提供资料；为社区内开展的其他工作奠定基础；动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目；目的当前第16页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（一）社区诊断概念和目的社区卫生诊断----出现于1950年代，由于它将疾病诊断从个体扩展到群体范围，因此具有革命性的意义。当前第17页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术是借用临床“诊断”名词，通过一定的定性和定量的调查研究手段和方法，应用社会学和流行病的方法和手段，收集社区有关健康问题的资料，评估社区群众的需要与愿望以及生活质量，找出存在的健康问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况，为下一步制定社区卫生服务工作计划提供科学依据。社区卫生诊断当前第18页\共有59页\编于星期六\22点社区卫生诊断-----以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，即预防、控制并消除疾病。二、社区卫生诊断技术当前第19页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术临床诊断与社区诊断的对比当前第20页\共有59页\编于星期六\22点社区诊断与临床诊断比较社区诊断临床诊断对象群体个体症状患病率、死亡率、十大死因、环境污染…头痛、发热、腹泻、出疹…检查社区资料、社区调查病史、检体、实验室检查诊断以健康问题制订出社区卫生计划病名1、2、3……罗列治疗计划干预、评估效果治疗计划二、社区卫生诊断技术当前第21页\共有59页\编于星期六\22点社区卫生诊断的目的①发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求；②判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力；③提供符合社区需求的卫生计划资料。二、社区卫生诊断技术当前第22页\共有59页\编于星期六\22点社区卫生诊断

的基本原则二、社区卫生诊断技术（1）政府主导原则：纳入公共卫生计划，保证政府投入与组织协调（2）科学完整原则：设计科学规范，资料完整准确，结果客观可靠（3）适宜可行原则：流程与方法适宜可行，最低成本发挥最大效益（4）特异敏感原则：敏感性和特异性。及时显示并突出本社区的特点（5）周期渐进原则：时段性、持续性和周期性，3~5年周而复始当前第23页\共有59页\编于星期六\22点社区卫生诊断----

要求掌握社区人口结构、人口动态、居住分布、文化、职业结构等，掌握社区地理位置、气候条件、历史文化背景等环境资料，人们的健康意识、行为方式、疾病、危害健康的因素及高危人群的分布，确定社区常见突出的健康问题和所需的卫生服务，并确定解决问题的时序。二、社区卫生诊断技术当前第24页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容1.社会人口学情况2.流行病学诊断（信息来源：问卷调查）3.行为与环境方面（信息来源：问卷调查）4.教育与组织诊断（信息来源：政府行政部门、CDC）5.管理与政策（（信息来源：政府行政部门）当前第25页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术社区人口学情况（1）社区特点：①社区类型：居民社区、企业社区、城镇社区、农村社区；

②地形地貌、地理位置；③自然资源；④风俗习惯；（2）人口学特征：1）静态人口：①人口数量：常住人口数；②人口构成：年龄、性别、职业、

文化程度、民族、就业人口。2）动态人口：①人口增长率：自然增长率（出生率、死亡率）；

社会增长率（迁入率、迁出率）

②构成变化率：人口发展趋势（如老龄化）（3）经济状况：①人均收入

②医疗费用支付方式和比例

当前第26页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术社区人口学情况举例1---某社区卫生服务机构所辖人口中35岁以上人口占62.16%，

60岁以上人口占21.38%。措施---工作重点围绕如何提高老年人生活质量；

如果社区中青年比例较高，则社区卫生

服务的重点应当是围绕着如何解决上班

族疲劳综合征及亚健康状况和建立健康

生活方式等疾病前的以及预防工作。

当前第27页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术社区人口学情况举例2某社区卫生服务机构所辖区人群学历构成

学历构成比（%）文盲14.00小学28.27初中19.04高中/中专20.62

大专9.40大专及以上8.67▲该社区居民文化程度在初中以下的人数占61.31%，为文化水平较低的小区，文化程度构成

决定了服务方式的不同。如开展健康教育可以采用浅显易懂的形式（图片、真人示范等）当前第28页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容2.流行病学诊断（1）传染病、非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位（2）人群中的主要健康问题及分布特征（3）居民疾病的现患情况（4）卫生服务需求与群众满意度（5）社区其他的健康问题对实际工作的指导意义---明确社区主要的健康问题及其分布情况，

从而决定社区卫生服务机构今后的工作重点。

当前第29页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容表1-10某社区卫生服务机构辖区居民疾病现患率疾病构成比（%）高血压20.5糖尿病7.2冠心病6.2脑卒中1.6血脂异常7.6慢性骨关节病7.0慢性阻塞性肺病3.3该社区卫生服务机构的数据提示：慢性疾病患病率比较高，而应该优先干预高血压、糖尿病及冠心病等患病率较高的疾病。当前第30页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容（1）社区居民对慢性病知识的了解、态度、行为（2）与慢性病有关的常见危险因素分布现状（3）自然环境：地理、气象、生态、自然灾害（4）工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、工作环境污染3.行为与环境方面对实际工作的指导意义---通过居民健康行为及环境调查，可以为社区开展

健康教育奠定基础，同时可以了解影响居民的危险

因素，从而采取相应干预措施。当前第31页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容表1-11社区居民对社区卫生服务需求构成情况服务内容率（%）健康咨询21.66生活方式指导5.56体格检查36.72辅助检查1.41家庭病床、上门服务1.61基本医疗服务15.03其他1.61不需要16.40数据显示----该社区卫生服务机构应该依据居民需求情况，加强体格检查、健康咨询方面的服务项目。当前第32页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容（1）社区行政管理组织、机构及其功能分工（2）各种组织、机构之间的关系如何（3）教育与文化环境：宗教信仰、社会风俗习惯、受教育水平（4）慢性病防治工作需要依靠的主要组织、机构有哪些？（5）开展慢性病防治工作遇到阻力的组织、机构有哪些？（6）卫生防疫、防病机构、人员现状分析4.教育与组织诊断当前第33页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容

举例----

某社区卫生服务机构辖区内居委会26个；国家机关、社会团体、企事业单位18个；中、小学6所；幼儿园6所；工厂2家；医疗机构22家；饭店、宾馆、招待所22个。在H1N1流感流行期间，由于对辖区各机关、学校的信息掌握准确全面，从而可以有效地与辖区单位配合，对做好各项疾病防控工作有重要意义。当前第34页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（二）社区卫生诊断的内容（1）国家社会经济发展政策（2）社区卫生政策（3）现有和需要制定的传染病和慢性病防治政策（4）政策的受益面及实际覆盖面、政策的受损面及可能（5）卫生防病资源及可利用的状况分析5.管理与政策对实际工作的指导意义---可以了解社区中其他可利用的资源，

从而调动一切可以调动力量，

为社区居民提供优质的服务。

。当前第35页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术（三）社区卫生诊断的组织管理领导小组由街道办事处有关人员、社区卫生服务中心主任或副主任组成；----确定本次社区卫生诊断目的；协调与各单位之间的关系；进行社区动员；组织实施2.质量控制小组由社区卫生服务中心主任或副主任，健康管理部、质量控制部、

信息室人员组成；区县CDC技术指导。----确定技术方案；设计调查问卷并进行预试验；确定抽样方法并进行抽样；

信息的统计、分析；社区卫生诊断各步骤的质量控制。当前第36页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术社区卫生诊断

的工作步骤I.确定所需要的信息

Ⅱ.信息的收集Ⅲ.分析所获得的信息Ⅳ.社区卫生诊断报告

社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。利用现有资料（整理与分析）；定性方法收集资料（专题讨论会、访谈、咨询）；定量方法收集资料（抽样调查、普查）简单的卫生统计学分析；流行病学分析；

归纳综合分析；社区优先解决的卫生问题；社区重点工作的对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。Ⅴ.制定社区卫生工作计划（附件7）当前第37页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术

确定被调查的社区与对象随机抽样定量调查定性调查（问卷调查等）（访谈等）

资料与数据收集、统计学处理和分析撰写社区卫生诊断报告

指导社区制定计划基层医疗卫生机构社区卫生诊断的主要流程图当前第38页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术

社区卫生诊断常用的方法---社区调查社区调查的任务----是为社区诊断收集资料，提供科学的依据。调査范围包括人群健康状况、社区环境状况、资源的可动员潜力，及居民的健康意识、对卫生事业的关心程度、居民素质、政策倾向等。当前第39页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术1.社区调查的步骤I.调查设计：调查之前先进行调査设计，即制定调査计划，明确调査目的、调査对象、调查方法，及如何组织开展调查和分析收集到的资料等。Ⅱ.实施：实施阶段包括调査员培训、调査表的准备、资料的收集等。Ⅲ总结：主要是对收集到的资料进行整理分析，并结合专业知识统计推断，揭示社区人群健康状况的规律。最后写出调查报告，总结通过本次调查得到了哪些资料、发现了什么问题、说明了什么问题，以及调査过程中存在什么问题、应如何改进等。当前第40页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术2.调査计划（1）确定调査目的和调査指标（2）确定调査对象和观察单位（3）调查方法（4）搜集资料的方法（5）确定调查项目和调查表

（6）调査的实施计划（7）调査资料的整理计划（8）调査资料的分析计划当前第41页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术三、社区卫生诊断案例在墨西哥国，契亚巴斯的米通蒂克高地农村社区，进行了一次以社区为基础的病例对照研究，新发腹泻病例由志愿参加的母亲确认，然后教母亲给腹泻儿童口服补液治疗。当前第42页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术结果是引人注目的

在腹泻髙峰季节，腹泻发生率达30%主要的易患因素却令人惊奇，唯一具显著性差异的儿童腹泻因素，是在“儿童患腹泻前二周母亲先有腹泻”

而那些被认为是儿童腹泻的因素，如：家里有动物，这些动物生病；家里水源种类；储水器种类；及垃圾处理等，在这一人群中却不伴有儿童腹泻病例。当前第43页\共有59页\编于星期六\22点二、社区卫生诊断技术

以上案例说明社区诊断在人群照顾中的意义

1）社区诊断的发现对治疗很有意义，当一个妇女患腹泻时，她应做好她的孩子可能患病的准备；2）这一重要发现不需要高级技术设备；3）更多的钱和更多的先进设备在社区并不适宜；4）先进设备及研究并不总能提供人群健康最完善的信息，许多国家的平均住院日大为缩短，是因为社区卫生服务发挥了真正的作用。当前第44页\共有59页\编于星期六\22点三、社区卫生服务计划实施与评价

以上案例说明

①了解所辖社区主要健康问题及

居民需求近3~5年的变化②评价3~5年前社区卫生诊断制订

工作计划的正确性及落实情况中的意义

社区卫生服务计划的评价，可以利用两次社区诊断结果的比较开展评价。社区卫生诊断需要间隔3~5年开展一次，其目的：

确定问题效果评价制订干预计划计划实施定义人群和社区当前第45页\共有59页\编于星期六\22点法定传染病的信息报告1传染病的预防控制措施2突发公共卫生事件的分类和分级3第六节传染病的信息报告及预防控制当前第46页\共有59页\编于星期六\22点

[案例]

某日，某基层卫生服务机构的全科医生接诊了1名患者，该患者为民工，发热1日，最高体温39度，伴有头痛、呕吐，皮肤可见散在出血点，外周血白细胞总数升高为16x109/L。全科医生依据患者的职业及临床表现，高度怀疑为流行性脑脊髓膜炎，此时该名全科医生该如何做？当前第47页\共有59页\编于星期六\22点

[措施]首先转诊患者：迅速联系传染病院或综合医院的感染科，

由救护车护送患者前往。2.上报传染病信息：全科医生马上填写《中华人民共和国传染病报告卡》

报疑似病例，并通知传染病网报组及时上报信息。3.做好疫情处理准备：通知基层医疗卫生服务机构预防保健科，做好该名

患者工作地点及居住地点的消毒隔离、人员监测工作。当前第48页\共有59页\编于星期六\22点

以上案例说明

SARS的前世今生至今我们尚不能说清这种病毒究竟藏在哪里，就像10年前，我们不知道它是从哪里来的一样!

2003年4月12日，广州医学院第一附属医院非典型肺炎的研究室内，一位研究人员在实验室内展示一个细胞培养液，这些培养液主要用来试探非典型肺炎病毒对哪些细胞比较敏感.当前第49页\共有59页\编于星期六\22点SARS的前世今生

中国SARS病例统计明

当前第50页\共有59页\编于星期六\22点

以上案例说明

SARS的前世今生冠状病毒是病毒中的一个异数，能人际传播的冠状病毒通常毒性都不怎么强。然而，2002-2003年的那个冬天，一种凶猛的冠状病毒出现了。

它上了飞机，徘徊在通风不畅的医院病房，通过一些隐秘而复杂的途径不懈地传播。这种新病毒的主要特征在于它的高传染力和高死亡率，前者是一个“优秀”病毒必备的能力；而后者，对一个病毒而言，把宿主迅速杀死不是好办法。

也许就是因此，爆发之后，这种病毒很快又销声匿迹，至今我们尚不能说清它究竟藏在哪里，就像