2023年ES美国内分泌学会指南糖尿病患者低血糖高危人群管理

2023年ES美国内分泌学会指南糖尿病患者低血糖高危人群管理摘要情境糖尿病患者中低血糖很常见，尤其是在使用胰岛素和磺服类药物(SU)等使其处于较高风险的药物的患者中。低血糖症与糖尿病患者及其家人的抑郁、药物使用依从性差以及生活和工作中断有关，会导致昂贵的急诊科就诊和住院费用、并发症发生率和死亡率。目标审查和更新《2009年成人低血糖症评估和管理:内分泌学会临床实践指南》中与糖尿病相关的部分，并解决成人和儿童糖尿病患者低血糖症相关问题。首要目标是减少和预防低血糖。方法由临床医生专家、患者代表和具有证据综合和指南制定专业知识的方法学专家组成的多学科小组确定了10个与糖尿病患者低血糖相关的临床问题，并对其进行优先排序。针对所有问题进行了系统审查。GRADE方法用于评估证据的确定性并提出建议。结果专家组就10个与糖尿病患者低血糖风险和预防相关的问题达成一致，并就此提岀10项建议。该指南包括建议情况：对1型糖尿病(T1D)患者使用实时连续血糖监测(CGM)和算法驱动胰岛素泵的有条件建议，对低血糖高危2型糖尿病门诊患者使用CGM建议，对长效和速效胰岛素类似物的使用建议，对低血糖高危选定住院人群开始和继续CGM的建议。强烈推荐：针对低血糖高危人群开展结构化糖尿病教育计划使用不需要重建的胰高血糖素制剂与需要重建的胰高血糖素制剂治疗成人和儿童严重门诊低血糖症对接受每日多次注射的T1D患者使用实时CGM使用利用电子健康记录数据降低低血糖风险的住院血糖管理计划。结论这些建议是基于对关键结果以及实施因素(如可行性以及糖尿病患者利益和意愿)的考虑。这些建议可用于指导糖尿病患者这一重要并发症的临床实践和医疗保健系统的改善。建议小结问题1.每日多次注射的1型糖尿病患者是否应使用连续血糖监测VS.自我血糖监测？推荐1对于接受每日多次注射(MDI)的1型糖尿病(T1D)患者，推荐采用连续血糖监测(CGM)优于指血自我监测血糖(SMBG)O(1®©00)评论关于如何使用CGM设备及对其进行故障诊断和解释这些数据的全面患者教育，对于实现最大获益和成功结局至关重要。验证或确认CGM值仍然需要SMBG,例如当症状与传感器葡萄糖值不匹配时以及在传感器预热期间。因此，使用CGM的患者必须继续获得SMBG。问题2.对于1型糖尿病患者,是否应使用实时连续血糖监测和算法驱动胰岛素泵vs.每日多次注射并每B>3次自我监测血糖？推荐2对于成人和儿童1型糖尿病(T1D),建议使用实时连续血糖监测(CGM)和算法驱动胰岛素泵(ADIPs),优于每日多次注射(MDI)并每日三次或更多次进行血糖自我监測(SMBG)。(2©®OO)注意可能仍需进行指血血糖(BG)监测以验证或确认CGM值；因此，就使用有以及保险覆盖而言，有时必须使用SMBG。问题3.对于门诊环境中使用胰岛素和/或磺服类药物且低血糖风险较高的2型糖尿病患者，使用专业或个人实时连续血糖监测vs.不使用连续血糖监测？推荐3建议对使用胰岛素和/或磺服类药物(SUs)且有低血糖风险的2型糖尿病(T2D)门诊患者，采用实时连续血糖监测(CGM)vs.无连续血糖监測(CGM)。(2eOOO)评论专业版CGM是一种诊断工具，用于对个体的血糖状况进行短期检查,以确定血糖模式并帮助进行治疗管理。个人版CGM是一种供患者在家实时使用的工具，可帮助患者及其医疗服务提供者(HCPs,healthcareproviders)对其治疗管理进行短期和长期调整。问题4.对于特定低血糖高危人群，是否应在住院期间起始连续血糖监测vs.不使用连续血糖监测？推荐4建议在特定低血糖高危住院患者的住院环境中开始连续血糖监测(CGM)O(2©OOO)评论此建议应通过混合方法进行，将CGM使用与定期可快速血糖(POC-BG/point-of-carebloodglucose)检测相结合，以验证CGM准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权。它已在近期COVID-19疫情期间院内紧急授权使用。问题5.对于已经在使用持续葡萄糖监测的低血糖高危人群，是否应在住院期间继续进行个人持续葡萄糖监测vs.停止连续葡萄糖监测？推荐5建议在伴或不伴法驱动胰岛素泵(ADIP/algorithm-driveninsulinpump)治疗的住院患者中继续进行个人连续血糖监测(CGM/continuousglucosemonitoring),而不是中断。(2®OOO)评论这应通过混合方法进行，将CGM使用与定期快速血糖(POC-BG)检测相结合，以验证CGM的准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权。它已在近期COVID-19疫情期间院内紧急授权使用。问题6是否应对有低血糖风险的住院患者使用血糖监測和管理计划电子健康记录数据vs.标准护理？推荐6推荐对有低血糖风险的住院患者使用利用电子健康记录(EHR)数据的住院血糖监测和管理计划。(13000)评论专家组将利用EHR数据定义为特定医院工作人员使用在EHR收集的血糖数据(来自所有入院患者)来识别低血糖和高血糖发生的风险人群和发生者，以制定管理和减轻这些不良结果的机制。标准诊治缺乏此类计划。所利用的EHR数据包括血糖模式，并对高趋势和低趋势进行前瞻性警报，以便能够以系统的方式识别低血糖和严重高血糖。然后，工作人员可以对这些趋势进行干预（例如，调整胰岛素输注速率）,以避免不良结果（反复低血糖、血糖波动等）。问题7.接受基础胰岛素治疗的低血糖高危人群，是否应用长效胰岛素类似物vs.人胰岛素？推荐7建议对于接受基础胰岛素治疗且低血糖风险较高的成人和儿童门诊患者，应使用长效胰岛素类似物优于人NPH（中性精蛋白Hagedorn）胰岛素。（2^000）评论低血糖高危患者是指有严重低血糖病史（需要协助管理）、无症状低血糖（IAH）和/或易患严重低血糖的疾病（包括肾功能和肝功能障碍）的患者。专家组高度重视减少严重低血糖症，并在使用长效胰岛素类似物vs.NPH胰岛素的患者进行对比中发现中度确定性证据，表明严重低血糖症作为一种结局可减少。然而，专家组承认，大多数长效胰岛素类似物的研究未评估其是否具有显著的不良作用（包括心血管结局），且许多研究旨在证明胰岛素类似物与人NPH胰岛素相比具有非劣效性。问题8.对于接受基础-餐时治疗的低血糖高危人群，是否应使用速效类似物vs.常规（短效）人胰岛素？建议8建议对于接受基础•大剂量胰岛素治疗的低血糖高危成人和儿童患者，应使用速效胰岛素类似物优于常规（短效）人胰岛素。（2^000）评论低血糖高危患者是指有严重低血糖病史（需要协助管理）、无症状低血糖（IAH）和/或易患严重低血糖的疾病（包括肾功能和肝功能障碍）的患者。专家组高度重视减少严重低血糖症,并发现中度确定性证据表明，与常规（短效）胰岛素相比，使用速效胰岛素类似物的患者的结果为可减少轻至中度和严重低血糖症。然而，专家组承认，许多研究旨在证明胰岛素类似物与人常规（短效）胰岛素相比的非劣效性。此外，可用于审查的证明低血糖症减少的许多数据来自T1D成人患者；有关儿科人群的数据非常少。问题9.对于接受胰岛素治疗且低血糖风险较高的患者，是否应采用结构化的患者教育计划(包括随访与非结构化建议)vs.非结构化建议？推荐9推荐对接受胰岛素治疗的1型糖尿病(T1D)或2型糖尿病(T2D)成人和儿童门诊患者采用结构化患者教育计划，优于非结构化建议。(1®®oo)评论关于如何避免反复低血糖的结构化教育至关重要，此类教育应由经验丰富的糖尿病临床医生进行。此外，教育保险应覆盖所有使用胰岛素的患者。本推荐无意将结构化教育仅限于接受胰岛素治疗的人群；例如，使用磺脉类药物(SUs)和格列奈类的患者也有发生低血糖的风险，该建议也适用于该患者群体。问题10.对于严重低血糖症患者，是否应使用不必重新配制的胰高血糖素制剂VS.必须重新配制的制剂？推荐10推荐门诊严重低血糖患者使用无需重新配制的胰高血糖素制剂，而不是必须重新配制的胰高血糖素制剂(即以散剂和稀释剂形式提供)。(1㊉OOO)介绍/概述低血糖症,定义为个体中低血浆葡萄糖水平，可伴或不伴症状，可导致其损害。这对于患有糖尿病人来说既常见又代价昂贵(Do1型糖尿病(T1D)患者可能每周发生多达两次具有临床意义的低血糖发作(2)。2型糖尿病(T2D)患者发生低血糖的风险较低,除非具有增加该风险的特定临床特征，包括使用已知与低血糖相关的药物(如胰岛素、磺脉类/SUs)、糖尿病持续时间较长以及肾功能和/或肝功能障碍(3)(表Do低血糖对儿童和成人以及住院和门诊人群均有不利影响，并与许多不良结局相关，包括：糖尿病患者及其照护人员的抑郁；生活质量下降(QOL)；药物依从性降低，导致糖尿病相关合并症的风险增加(4-8)o糖尿病患者发生低血糖的费用较高，且与昂贵的急诊科(ED)就诊、长期住院和错过工作有关(5,9,10)。低血糖对低收入和教育程度低的糖尿病患者以及食物不安全的糖尿病患者的影响更大(11,12)。此外，种族差异也存在，糖尿病的黑人个体中低血糖发生率过高(13)。表1低血糖高危个体使用已知会导致低血糖的药物（如胰岛素、磺服类、格列奈类）的个体肾功能或肝功能受损的个体老年患者学龄前儿童有严重低血糖病史的个体可能降低对低血糖反应能力的认知障碍或智力残疾个体无症状低血糖的个体糖尿病持续时间较长的个体（包括使用胰岛素25年的个体）饮酒者进食障碍个体饮食计划不规律的个人因宗教或文化原因而禁食的个人有未经治疗的垂体、肾上腺或甲状腺功能不全病史的个体DiabetesCare,2022;45(Suppl.1):S46-S592009年成人低血糖症的评估和管理内分泌学会临床实践指南(2009EvaluationandManagementofAdultHypoglycemicDisordersEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline;中文全文可见公众号内链接：指南共识I成人低血糖评估和治疗指南-2009美国内分泌学会临床实践指南(全中译文+链接)**)包括伴和不伴糖尿病的个体(14)。该指南提出了7项涉及糖尿病患者的建议，这些建议侧重于：定义应治疗低血糖的葡萄糖水平(或葡萄糖水平变化)，确定低血糖的最高风险人群，管理无症状低血糖(IAH),及预防和治疗低血糖。自这些临床实践指南制定以来，低血糖的定义和临床检测方式都发生了重大变化。由美国内分泌学会等8个独立组织制定的2018年共识声明定义了3种低血糖水平(15)。此声明是专门针对T1D患者制定的，旨在将高血糖、范围内时间(TIR)和糖尿病酮症酸中毒(DKA)等常见定义标准化。使用已知的反调节反应生理阈值以及出现神经糖原性和神经源性症状时的血糖浓度测定3种低血糖水平(表2)。将低血糖作为结果纳入的未来临床试验将使用这些定义，执业临床医生应注意这些定义。表2低血糖水平的定义1级葡萄糖v/0mg/dL(3.9mmol/L),葡萄糖254mg/dL(3.0mmol/L)。这种低血糖水平应提醒患者，他们可能需要摄入碳水化合物以防止进行性低血糖。2级葡毎糖＜54mg/dL(3.0mmol/L)o这种低血糖水平与认知功能障碍和死亡率的风险增加有关。3级以精神和/或身体状况改变为特征需要援助的严重事件。这种低血糖水平危及生命,需要紧急治疗，通常使用胰高血糖素。DiabetesCare,2017;40(12):1622-1630连续葡萄糖监测(CGM/Continuousglucosemonitoring)系统已变得更常用于T1D和T2D的个体，其能够识别和预测需要调整治疗的临床上显著的低血糖发作，否则可能会错过(16)。此外，算法驱动的胰岛素泵(ADIPs/algorithm-driveninsulinpumps)现已上市，可降低低血糖风险(17)。随着这些技术使用的增加，有关其在住院环境中使用的问题已成为重要的研究领域(18)。自上一份指南发布以来，胰高血糖素的新配方现已上市，并开发了住院血糖监测和管理计划，利用电子健康记录(HER/electronichealthrecords)中的数据降低住院低血糖的风险。鉴于该领域的这些重大进展，需要更新指南，范围仅关注糖尿病相关的低血糖症。美国内分泌学会召集了一个指南制定小组，以审查所有已发表的数据，并针对糖尿病患者的低血糖症提出相关建议。本指南的目的是针对成人和儿童以及门诊和住院患者中T1D或T2D患者的糖尿病相关低血糖领域的最新情况。本指南面向参与糖尿病患者（有发生低血糖风险）护理的所有专业医务人员（HCP/healthcareprofessionals）,以及其他主要利益相关方，包括医院系统、保险组织以及提供和管理糖尿病患者低血糖诊断、预测和管理资源的其他机构。关于降低低血糖风险和预测低血糖发展的主题包括CGM在住院和门诊环境中的使用、ADIP治疗以及利用EHR数据的住院血糖管理计划。该指南阐述了与低血糖相关的长效（基础）和速效胰岛素类似物的获益和成本,以及患者教育结构化计划在降低低血糖风险方面的获益。最后，本指南讨论了使用较新的胰高血糖素制剂治疗急性低血糖症。在制定本指南中的建议时所审查的大多数研究包括有低血糖风险的T1D或T2D患者。虽然这些人群占糖尿病患者的大多数，是本指南的目标人群，但其他糖尿病患者存在低血糖风险，可从这些建议中受益。其中包括单基因型糖尿病、妊娠期间的糖尿病（diabetesinpregnancy）.外分泌胰腺疾病（如囊性纤维化和血色病）、药物相关性高血糖症（包括使用糖皮质激素的患者）和胰腺手术后糖尿病患者。患有高血糖症的住院患者可能暂时需要胰岛素，因此有低血糖风险，也可能受益于这些建议。本临床指南中使用的术语定义实时连续葡萄糖监测:实时CGM(Real-timeCGM)包括使用每1・5分钟检测一次间质葡萄糖的设备，并将这些数据自动传输到接收器、智能电话或胰岛素泵等设备，为用户提供实时反馈(19)。这些设备的最新版本配有警报，可帮助用户对其糖尿病治疗(包括胰岛素给药)进行实时调整。间歇性扫描连续葡萄糖监测:间歇性扫描CGM涉及每1-5分钟检测一次间质葡萄糖并将这些数据传输至接收器或智能手机等设备的设备，为用户提供反馈(19)。与实时CGM不同，间歇扫描CGM要求用户有目的地扫描其传感器以获取信息，而旧技术可能无法提供预测性警报。首选提供预测性警报的设备，因为它们可以识别和预防低血糖。算法驱动的胰岛素泵治疗:ADIP(Algorithm-driveninsulinpump)治疗涉及使用胰岛素泵与CGM设备相结合，然后根据个人的实时血糖数据改变基础胰岛素输注量。胰岛素剂量的变化基于编程到胰岛素泵中的数学算法。这些设备也被称为〃传感器驱动"或“传感器增强型胰岛素泵治疗"。被称为〃混合/hybrid”或"混合闭环系统/hybridclosed-loopsystems啲设备可提供基础胰岛素的变化,并可响应高血糖症输送微型校正剂Xmini-correctionboluses),但需要用户随餐提供胰岛素大剂量(insulinboluswithmeals)o所有这些术语均见于医学文献，包括为本指南确定的研究。在本指南中，ADIP一词用于指代所有当前可用的通过设备自动输送胰岛素的形式。个人持续血糖监测:个人CGM是糖尿病患者实时使用的工具，可帮助他们在治疗管理中进行短期和长期调整。专业连续血糖监测:专业CGM是一种诊断工具，用于对个体的血糖水平进行短期检查，以确定血糖模式,并辅助治疗管理。通常由个人的糖尿病护理团队成员放置，之后收集数据进行解释。住院血糖监测和管理方案:住院血糖监测和管理方案有很大差异，但对于本指南，纳入了将来自EHR的实时血糖数据(包括指棒数据、实验室绘制的数据以及可能的CGM数据，如有)收集到数据库中的系统，该数据库可随时分析相关模式和/或生成临床决策支持，以指导胰岛素剂量调整。纳入了允许每日报告的系统(如红灯/红绿灯图表)，旨在帮助经过培训的医院工作人员识别需要改变临床管理以避免低血糖和高血糖的患者。这些系统与不能直接与EHR接口的纸质图表形成对比(20)。结构化糖尿病教育:结构化糖尿病教育在糖尿病患者制定其医疗保健目标并学习如何管理其疾病时，通过动手培训和锻炼以及小组会议等方法，积极让糖尿病患者参与进来。结构化教育与教学教育的不同之处在于，糖尿病患者积极参与其教育，而不仅仅是作为被动学习者获得信息(21)。结构化糖尿病教育计划包括围绕应激管理、健康饮食和体育活动、药物使用和葡萄糖监测以及问题解决的教育(22)。它还包括讲授风险降低，包括与低血糖相关的风险。可以通过远程保健和虚拟课程等数字保健方法提供结构化教育。问题1每日多次注射的1型糖尿病患者是否应使用连续血糖监测VS.自我血糖监测？背景大多数T1D患者未达到推荐的血糖目标(23,24)。以前显示CGM在T1D治疗中获益的临床试验主要包括使用胰岛素泵的成人(25-27),但事实上大多数T1D的成人通过注射使用胰岛素(28,29)。与胰岛素泵用户相比，注射胰岛素的个人使用CGM的比例较小(30)。在儿童中进行的随机对照试验(RCT)并未始终显示血糖控制有所改善(通过糖化血红蛋白水平检测,使用CGM可降低低血糖症(25,31)。推荐1对于接受每日多次注射(MDI/multipledailyinjections)的1型糖尿病(T1D)患者，推荐采用连续血糖监测(CGM)vs.手指针刺指血自我监测血糖(SMBG)。(1㊉引00)评论关于如何使用CGM设备及对其进行故障诊断和解释这些数据的全面患者教育，对于实现最大获益和成功结局至关重要。验证或确认CGM值仍然需要SMBG;例如,当症状与传感器葡萄糖值不匹配时以及在传感器预热期间。因此，使用CGM的患者必须继续获得SMBG。证据摘要证据到决策(EtD/Theevidence-to-decision)框架及详细的证据摘要可在以下网站上找到/profile/7BmuC_MXtPUo利益与危害系统评价(SR)包括10个RCT,比较了实时CGM与SMBG(2,32-41)。其中一项研究(34)包括2个队列:1个妊娠T1D患者队列和1个T1D计划妊娠患者队列。将这2个人群与其他研究分开进行分析。在非妊娠人群中，CGM可降低血糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例(比值比[OR]0.15;95%CI,0.05-0.41;低确定性证据)，可能减少严重低血糖发作(发生率比[IRR]0.39;95%CI,0.18-0.85;中度确定性证据)，并且可能会将TIR70-180mg/dL的百分比增加(3.9至10.0mmol/L)(平均差异[MD]5.20;95%CI,3.10-7.29;中度确定性证据)。证据表明，葡萄糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)(确定性非常低的证据)、癫痫发作/seizures(确定性非常低的证据)、低于70mg/dL(3.9mmol/L)的时间(确定性低的证据)、或低于54mg/dL(3.0mmol/L)的时间(确定性低的证据)或HbA1c水平(确定性非常低的证据)的发生率没有差异，但证据不确定。在妊娠患者中，CGM可能会将时间缩短至低于54mg/dL(3.0mmol/L)(MD-1.00;95%CI,-1.60^-0.41,中等确定性证据)，并可能将TIR70-180mg/dL的百分比增加(3.9-10.0mmol/L)(MD7.00;95%CI,2.57-11.43，低确定性证据)，且证据表明在低于70mg/dL(3.9mmol/L)时没有时间差异(低确定性证据)。在计划生育妊娠中，CGM可将54mg/dL(3.0mmol/L)以下时间缩短(MD1.0095%CI,0.20-1.80,低确定性证据)，且证据表明严重低血糖发作(非常低确定性证据)、低于70mg/dL的时间(3.9mmol/L)(低确定性证据)或70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L)的TIR百分比(非常低确定性证据)之间没有差异。值得注意的是，尽管系统审查使用所有个体的TIR为70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L),但妊娠可接受的TIR较低(63-140mg/dL[3.5-7.8mmol/L])(42)e其他决策证据标准(Evidence・to・DecisionCriteria)和考虑事项专家组成员高度重视CGM的使用带来的好处，而较少关注其微不足道的不良影响。传感器粘合剂引起的接触性皮炎虽然不是优先结果，但专家组成员注意到，该情况会影响少数使用CGM的患者，各种策略可改善这种不良影响。有些人(特别是青少年)不希望医疗设备连接到他们的身体上。警报和提醒可令人烦恼、尴尬且具有破坏性，每1・5分钟的葡萄糖值（每天288个值）可能会令人难以接受。这些问题可以通过适当的培训和教育来缓解。此外，可定制报警阈值，以最小化其影响（例如，血糖控制不良者可将高阈值设置为300mg/dL[16.6mmol/L]或更高,而糖尿病控制良好者可选择200mg/dL[11.1mmol/L]的高阈值）。实时和间歇扫描CGM都可用，但并非所有技术都有预测性警报。专家组注意到，对于T1D患者，为了监测和检测低血糖症，特别是在睡眠期间，实时CGM和具有预测性警报的间歇性扫描CGM优于无警报的间歇性扫描CGM。某些CGM系统需要指刺指血血糖（BG）值来校准仪器。在传感器预热期间，验证有问题的CGM值以及传感器岀现故障或传感器信号丢失时，SMBG仍然是必需的。纳入儿童和青少年的研究不符合纳入我们的文献综述的条件，因为它们包括使用胰岛素泵的受试者。例如，最近的一项RCT研究检验了CGM对T1D青少年和青年（年龄14-24岁）血糖控制的影响（43）。使用将参与者随机分配至CGM或常规护理进行血糖仪监测:在随机分配至CGM和SMBG的参与者中，分别有49%和59%使用了泵。在26周内，使用CGM使血糖控制有小幅但显著的改善。CGM系统和SMBG的成本因所使用的特定设备以及对于SMBG而言的每日血糖检测频率而有很大差异。CGM的可及性、保险覆盖范围和自付费用会显著影响对医疗公平的影响。有保险保障时,用户的成本适中，没有保险保障时则较高。小组注意到，现有数据并不反映CGM的较新版本。比较CGM和SMBG的直接年度成本相对容易；然而，更具挑战性的是衡量长期成本效益，包括减少严重低血糖发作和伴随的费用（救护车运输、ED评估和治疗、住院）、改善血糖控制的效果，以及由此产生的长期并发症的减少和改善的长期健康和生产力。对患者进行关于正确使用设备以及如何解读这些数据的全面教育，对于优化使用和改善结局至关重要。推荐的理由尽管证据质量较低，但基于医源性低血糖是糖尿病血糖管理的限制因素且是糖尿病患者及其家庭成员的主要关注点这一认识，专家组证明了强推荐的合理性（44,45）。推荐任何T1D患者使用CGM，尤其是伴IAH患者、低血糖恐惧者和功能性无症状低血糖的幼儿（其父母因害怕夜间低血糖而经常失眠）更应使用CGM。避免低血糖是当务之急，因为它会导致：增加反复发生更严重低血糖（意识丧失或癫痫）的风险，并与血糖控制的不稳定性增加有关；QOL差糖尿病困扰；驾驶或操作危险机械时可能造成严重伤害；大脑和心脏的损伤;罕见会有死亡。显示葡萄糖水平变化方向和速率的趋势箭头使CGM用户能够预测未来30至60分钟内的葡萄糖水平，并做出更明智的管理决策(46,47)。已发表的研究中未捕获此信息。早期版本的CGM需要进行多次每日校准，管理决策不能基于从CGM获得的葡萄糖值(需要进行确认性指针式BG检测)。较新的CGM系统的可接受性有所提高，因为它们的准确度更高，使用时间更长，并且与现在已经过时的早期CGM系统相比，不需要校准或校准频率更低。这反映在各个年龄组，尤其是幼儿对CGM的使用不断增加(48,49)。研究考虑在使用MDI的T1D患者中，通过使用CGM降低低血糖高风险的重要性强调了进一步研究的必要性。未来研究的一个拟议领域是通过使用较新的CGM设备评估低血糖相关结果。未来的研究还应继续纳入以患者为导向的结果(如QOL、药物依从性等)。问题2对于1型糖尿病患者，是否应使用实时连续血糖监测和算法驱动的胰岛素泵vs.每日多次注射并每日三次或更多次自我监测血糖？背景随着糖尿病控制和并发症试验的发表(50),MDI联合SMBG每日3次或更多次成为首选糖尿病管理方案，因为它在减少T1D成人和青少年微血管并发症方面显示出获益。从那时起，随着新胰岛素和新技术的出现，实现最佳血糖控制而不发生低血糖的最佳方法也不断发展。在过去的十年里，该设备的快速和连续改进使得在不进行多次每日指血血糖的情况下连续监测血糖水平以及使用该信息实时修改胰岛素给药成为可能。推荐2对于成人和儿童1型糖尿病(T1D)，建议使用实时连续血糖监测(CGM)和算法驱动胰岛素泵(ADIPs),优于每日多次注射(MDI)并每日三次或更多次进行血糖自我监测(SMBG)。(2㊉①00)注意可能仍需进行指血血糖(BG)监测以验证或确认CGM值；并且，就其使用和保险覆盖范围而言，有时必须使用SMBG。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到，网址为/profile/qyRYH8PFfcSo利益与危害在任何人群中，SR未发现将实时CGM和ADIPs与每日3次或以上的MDI和SMBG进行比较的研究(41)。缺乏这一证据使得无法直接定义这两种方法的相对获益和危害。使用CGM显著降低T1D患者的低血糖，改善了血糖控制，无论胰岛素的给药方式如何(参见推荐1,使用CGM优于SMBG)。由于CGM已纳入ADIP系统,因此可以安全地假设,这些系统在降低T1D低血糖风险方面至少对T1D患者有中度获益。大量研究显示，使用ADIP治疗时，T1D的总体血糖控制得到改善，低血糖发生较少或低血糖没有恶化(51)。推荐1中审查的来自CGM数据的证据为更好地避免高和低血糖失控水平提供支持。从可用数据来看，与不使用算法的胰岛素泵治疗相比，较新的ADIPs可能提供更高的安全性和有效性。具有专用安全系统的模型预测控制算法泵似乎是最有效的，并且使用模糊逻辑系统的算法似乎是有前途的(52)。其他决策证据标准和考虑事项最新的ADIP技术激发了小组成员对所治疗糖尿病患者的极大热情。使用此类设备管理T1D可能会改善总体血糖控制。小组成员注意到，在大多数情况下，使用实时CGM和ADIPs与使用MDI和SMBG相比，会产生更大的直接成本。然而，从长期来看，由于严重低血糖和长期并发症的减少，使用此类设备的个人可能会经历更少的费用。因为ADIPs减少胰岛素给药以预防低血糖，所以它们可以减少T1D患者的糖尿病困扰和低血糖恐惧。小组成员注意到ADIPs在低于70mg/dL(3.9mmol/L)的时间更短,夜间和24小时血糖TIRs更高，因此可能优于使用SMBG的MDI(53)e在针对儿童和成人的研究中发现获益。专家组注意到，这些研究主要使用的算法和设备现在被认为已经过时，现有研究证据的主要局限性与结果报告的不一致性、小样本量和单个试验的随访期短有关。推荐的理由由于缺乏证据证明使用实时CGM和ADIPs与使用SMBG的MDI相比的相对获益和危害，因此小组成员依赖用于支持推荐1中使用CGM与SMBG的建议的证据来证明此建议是正确的。此外，小组成员还受到患者对使用实时CGM和ADIPs治疗糖尿病的获益所表达意见的影响。研究考虑CGM和胰岛素泵治疗技术的进步强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括：对可用的ADIPs进行比较包括以患者为中心的结果的检测，例如在涉及ADIP系统的研究中的易用性、糖尿病困扰和对低血糖的恐惧问题3对于门诊环境中使用胰岛素和/或磺脉类药物且低血糖风险较高的2型糖尿病患者，应使用专业或个人实时连续血糖监测vs.不使用连续血糖监测？背景SMBG可帮助糖尿病患者达到血糖目标，单独使用可改善门诊患者的HbA1co强化T2D治疗会导致低血糖，这是一种令人担忧的并发症，也是改善血糖管理的重要障碍(54,55)。低血糖可被识别和未被识别，IAH患者是复发性发作的高危人群。低血糖会增加住院率和医疗保健使用率，同时也会加重糖尿病患者痛苦、血糖控制和QOL病。从T1D的研究中推断，门诊使用CGM可降低低血糖和低血糖恐惧。此外，还要考虑有低血糖风险的人群，包括中表1概述的人群。专家组还确定了需要肠内喂养的高血糖个体和类固醇相关高血糖的个体，他们可能从CGM中获益。推荐3建议对使用胰岛素和/或磺脉类药物(SUs)且有低血糖风险的2型糖尿病(T2D)门诊患者采用实时连续血糖监测(CGM)，优于不使用连续血糖监测(CGM)e(2©000)评论专业版CGM(ProfessionalCGM)是一种诊断工具，用于对个体的血糖状况进行短期调查，以确定血糖模式并帮助进行治疗管理。个人CGM是一种供患者在家实时使用的工具，可帮助患者及其专业医务人员(HCP)对其治疗管理进行短期和长期调整。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到，网址为/profile/aOeKMkoV4SYc获益与危害SR包括6个随机对照试验(55-59),比较了T2D患者使用专业或个人实时CGM与不使用CGM的情况(41)。使用CGM可能会降低HbA1c(MD-0.20;95%CI,-0.34至-0.05;中度确定性),并且与基线值相比，使用CGM的患者在低于70mg/dL(3.9mmol/L)的时间内花费的百分比可能更少(MD-0.57;95%CI,-0.99至・0.14;中度确定性证据)。证据表明，使用和不使用CGM的患者之间在以下方面没有差异,包括血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(确定性极低的证据)、或低于54mg/dL(3.0mmol/L)(确定性极低的证据)的患者比例、每名患者的血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(确定性极低的证据)、低于54mg/dL(3.0mmol/L)(确定性低的证据)或低于40mg/dL(2.2mmol/L)(确定性低的证据)的低血糖发作次数，低于70mg/dL(3.9mmol/L)的时间(低确定性证据)或TIR70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L)(低确定性证据)。与基线值相比，证据表明在开始CGM时，70至180mg/dL(3.9至10.0mmol/L)的TIR没有差异(确定性非常低的证据)，但证据非常不确定。纳入的研究中有3项在其研究期内未报告严重低血糖事件(56-58)。一项研究报告CGM组中有一例心肌梗死(MI)发作(56)。其他决策证据标准和考虑事项专家组注意到，患者相关因素在门诊使用CGM中很重要(60-63)。一些糖尿病人可能会被技术吓倒，或者可能对自己身上带着设备感到不舒服(64,65)。使用CGM的人经常担心CGM提醒会让他们感到麻烦，包括在工作环境中，还可能会对他们的家庭成员造成干扰(66,67)。许多关于个人舒适度和CGM使用顾虑的数据来自针对T1D患者的研究。然而，许多关于CGM使用的担忧在T1D组和T2D组之间相似。专家组确定，在SR中，未将低血糖的费用(包括救护车呼叫、ED就诊和严重低血糖的住院费用)与CGM设备的费用进行比较。可能存在一组可能大幅节约成本的糖尿病患者，包括IAH患者以及伴有使其处于低血糖高风险的合并症的患者(68-70)。T2D更常见于社会经济地位低的个人以及少数民族，他们中的许多人都没有保险或保险不足(71,72)。当前的医疗保险形势使得这些人很难(如果不是不可能的话)获得CGM设备。拥有私人保险的个人最有可能获得更多CGM使用机会。CGM的费用不同,从研究中也不清楚哪种设备最适合某一患者群体。需要简化和标准化从保险公司购买和报销设备、患者教育和数据报告生成以及电子病历集成。专家组还注意到,护理人员通常会使用CGM并帮助糖尿病患者使用。因此，重要的是，任何参与使用CGM的人都应接受适当和充分的教育(73)。通过确保所有相关人员接受此类教育，可克服使用CGM设备的障碍。专家组指出，糖尿病患者及其医疗服务提供者通常都赞成使用CGM。数据还表明，关键利益攸关方可能接受干预。小组注意到，由于干预的资源密集型性质，在T2D启动CGM可能存在相当大的障碍,未来的研究应确定初级保健和亚种环境中存在哪些障碍，以及克服这些障碍的方法。专家小组注意到，CGM支持虚拟护理和远程患者监控，随着远程医疗服务的提供，这一点变得越来越普遍(74-76)。推荐的理由由于减少T2D患者门诊低血糖的重要性，专家组证明了有条件建议的合理性，但认识到证据的间接性以及研究中包括的更广泛的人群与仅低血糖高危人群，包括特定亚组的对比。还有人担心CGM所需的资源以及成本和覆盖面的不确定性,但两方面都在缓慢改善。因此，证据的确定性很低。专家组注意到，几乎没有证据表明在使用SUs的个体中使用个人或专业CGM(的合理性)。然而，降低低血糖的获益被认为足够重要，因此在确定性证据非常低的情况下提出有条件的建议。实施考虑事项专家组注意到，虽然SUs和胰岛素是本推荐的重点，但包括格列奈类在内的其他药物也与低血糖风险增加相关，使用这些药物的个人也可能受益于个人或专业CGM的使用。研究考虑使用CGM降低T2D门诊患者低血糖的重要性强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括以下方面：开发新的、更简单的设备，使糖尿病和HCP患者能够接受，并将动态血糖数据直接集成到门诊病历中。评估低血糖作为T2D门诊CGM使用的主要结局，并评估其对患者结局、并发症和费用的影响使用具有关于即将发生低血糖的预测性警报或警告的较新可用设备评估低血糖结果问题4对于特定低血糖高危人群，是否应在住院期间开始连续血糖监测,vs.不使用连续血糖监测？背景低血糖是葡萄糖管理的一个限制因素，在T1D和T2D的高危住院患者中经常发生。低血糖的影响因素是多因素的，包括患者、治疗和机构过程因素(77)。住院患者可能不会持续出现低血糖症状(78)。间歇性POC-BG监测是目前检查住院患者血糖水平的方法，该方法耗时且对患者不利。相比之下，CGM通过扫描设备每1至5分钟检测一次间质葡萄糖水平，有助于在门诊设置中警告即将发生的低血糖，并可类似地用于医院设置。几项研究表明,CGM可检测到低血糖(尤其是夜间)和无症状低血糖，而传统POC-BG检测未检测到(79,80)。推荐4建议在选定的低血糖高危住院患者的住院环境中开始连续血糖监测(CGM)。(2㊉000)评论这应通过混合方法进行将CGM使用与定期快速血糖(P0C-BG)检测相结合，以验证CGM的准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权(enforcementdiscretion)。它已在最近C0VID-19疫情紧急授权期间医院内使用。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到/profile/tYzXOtRdowCc获益与危害SR包括6项研究，4项随机对照试验(81-84),以及2项观察性硏究(85,86)评估在住院环境中开始CGM的效果(41)。这些研究的重点更多地是关注医院中CGM数据的准确性,而较少关注医院中CGM使用的获益，尤其是减少低血糖。在住院环境中开始CGM可能导致葡萄糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的事件发生率大幅降低(OR0.11;95%CI,0.03-0.37;中度确定性证据),并可能将低于54mg/dL(3.0mmol/L)时间百分比降低(MD-0.57;95%CI,・1.02至・0.11;中度确定性证据)。证据表明，血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的发生率(确定性非常低的证据)、血糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例(确定性非常低的证据)、低于70mg/dL的时间(3.9mmol/L)(确定性低的证据)或TIR70-180mg/dL(3.9至10.0mmol/L)(确定性非常低的证据)之间没有差异，但证据不确定。仅1个RCT检验了严重低血糖、癫痫发作、意识丧失和死亡率的频率，但未观察到任何事件(82)。同样，2项观察性研究未观察到任何严重低血糖发作(85,86)。这些单臂研究发现，与POC-BG检测相比,CGM检测到的葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)和低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例较高(分别P=0.001和P=0.001)。这表明CGM检测到的低血糖症多于POC-BG。其他决策证据标准和考虑事项专家组确定了将特别受益于在医院起始CGM的糖尿病患者（表3），包括具有表1中所示特性者。专家组还描述了在住院环境中启动CGM所需的要素，如表4所示。可能具有低血糖高风险的无糖尿病住院患者还可能包括营养不良明显（糖原贮量低）、暴发性肾衰竭和肝衰竭以及脓毒症患者，以及由于疾病严重程度和肠内或肠外喂养需要胰岛素治疗的患者（88）。专家组还将类固醇相关高血糖症患者确定为可能受益于住院CGM的个体。CGM在最初的预热阶段可能不准确，但随着设备更新，这个时间会越来越短。住院CGM的使用可能不适合那些顾虑每次CGM准确性者。其中包括低血压和血管收缩患者（包括严重脱水、容量衰竭或需要血管加压药治疗的患者）、浮肿或全身水肿患者以及DKA和/或严重高血糖患者。临床医生必须考虑已知会干扰CGM准确度的物质，包括高剂量维生素C和羟基脉。高血糖和低血糖极端情况的患者应通过POC-BG检查确证其CGM结果。专家组指岀，在住院环境中，拥有一个将CGM数据与EHR系统集成的系统是一项困难但至关重要的过程，需要加以解决。专家组注意到，建议的重点是将CGM用于医院护理，而不一定是在出院后继续使用CGM。表3住院患者中起始CGM的低血糖高危候选患者无症状低血糖者65岁及以上个体BMI<27kg/mg2T1D患者，通常血糖控制不稳定需要高剂量类固醇或逐渐停用类固醇的患者需要肠外营养或肠内营养的患者，如果停止/改变/中断葡萄糖的膳食来源，则有可能发生低血糖因传染病而隔离的人群（如新冠肺炎），因为CGM可能有助于减少医务人员的暴露量和对个人防护设备的需求慢性肾病（3-5期）和/或肝病或重大疾病的个体，鉴于其低血糖倾向较高可能增加低血糖风险的合并症的个体，包括脑血管意外、活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、胰腺疾病或感染史最近/当前住院期间有用药前低血糖或低血糖史的个体简称:BMI,体重指数；T1D,1型糖尿病；CGM,连续血糖监测。表4在住院环境中起始个人连续血糖监测所需的要素无症状低血糖者65岁及以上个体BMI<27kg/mg2T1D患者，通常血糖控制不稳定需要高剂量类固醇或逐渐停用类固醇的患者需要肠外营养或肠内营养的患者，如果停止/改变/中断葡萄糖的膳食来源，则有可能发生低血糖因传染病而隔离的人群（如新冠肺炎），因为CGM可能有助于减少医务人员的暴露量和对个人防护设备的需求慢性肾病（3-5期）和/或肝病或重大疾病的个体，鉴于其低血糖倾向较高可能增加低血糖风险的合并症的个体，包括脑血管意外、活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、胰腺疾病或感染史最近/当前住院期间有用药前低血糖或低血糖史的个体JDiabetesSciTechnol,2020;（14）4简称:BG,血糖。CGM,连续血糖监测。推荐的理由基于非常低确定性的证据，专家组认为在特定低血糖高危住院患者的住院环境中开始使用CGM的建议是合理的。高度重视HCP和患者的可接受性。虽然资源需求可能很大，但对提高资源利用率和成本效益的影响尚不清楚（例如，考虑潜在的资源节约）。实施考虑事项专家小组指出，在医院开始使用CGM之前，需要有足够的框架和资源，包括受过CGM设备培训的员工，他们可以帮助管理CGM设备。需要适当的安全和隐私数据基础设施,以确保住院患者使用这些设备时的患者数据安全。专家组还指出，对于在医院进行成像和手术时何时必须移除CGM设备，必须有指南和流程。本推荐不适用于CGM可能不准确的情况，包括大面积皮肤感染、灌注不足或低血容量患者以及接受血管活性或加压治疗的患者。某些药物可导致CGM读数不准确（如对乙酰氨基酚超过4g/天、多巴胺、肝素、维生素C、羟基脉）。研究考虑事项使用CGM降低住院糖尿病患者低血糖的重要性强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括以下方面：评估在不同患者人群中启动CGM设备的准确性和安全性，以确定将从该设备的使用中受益的低血糖高危住院患者评估是否应将住院CGM用于确定胰岛素剂量（目前，医院要求对住院时佩戴自身CGM的患者进行POC-BG检查以确定胰岛素剂量）评论医院团队需要监控FDA批准的住院CGM（由于C0VID-19疫情法案/美国，CGM目前具有紧急使用授权）的未来变化。要在医院中成功推广CGM的使用，将需要大量的资源利用以及在HCP地区对设备进行教育方面的支持，包括明确的协议、流程图和文档指南。问题5对于已经在使用持续葡萄糖监测的低血糖高危人群，是否应在住院期间继续进行个人持续葡萄糖监测vs.停止连续葡萄糖监测？背景CGM设备在门诊的使用越来越多，导致血糖控制显著改善，葡萄糖变异性降低。这些设备目前尚未获准用于住院治疗，但新岀现的数据已导致人们越来越有兴趣将CGM纳入医院环境。糖尿病患者(及其家人)经常对在住院期间停用其个人CGM表示不满和焦虑。推荐5建议在有货物算法驱动胰岛素泵(ADIP)治疗的住院患者中继续进行个人连续血糖监测(CGM),而不是停止。(23000)评论这应通过混合方法进行将CGM使用与定期快速血糖(P0C-BG)检测相结合，以验证CGM的准确性。住院CGM使用目前未获得美国FDA的批准，但目前具有强制执行的酌情处置权。它已在医院最近与C0VID-19疫情期间紧急授权使用。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到,网址为/profile/Xi4rwJwcO_Oo获益与危害SR未发现将住院环境中个人CGM的继续与个人CGM的中止的比较者进行比较的研究证据(41)。专家组建议考虑来自推荐4中确定的硏究的间接证据，该研究侧重于在有低血糖风险的成人住院患者中开始CGM的获益和危害。基于低确定性证据,即在低血糖高危患者中使用CGM可能有较高的低血糖检出率、较低的低血糖和高血糖时间百分比以及可能较低的平均BG(中度确定性)，专家组发现CGM使用可能优于单独使用POC-BG检测。关于这些结果的更详细摘要，见推荐4。基于中度倾向效应和轻微不良效应的间接证据，专家组建议在住院患者中继续使用个人CGM,而不是对于已经使用个人CGM的住院患者停用。其他决策证据标准和考虑事项专家组成员高度重视使用CGM可能产生的中度获益，尤其是避免低血糖，而不是微不足道的负面影响。低血糖在医院环境中很常见，多项研究表明，CGM可检测出症状性低血糖和无症状性低血糖，而传统POC-BG检测可能未检测到(82,84-86)。个人CGM的患者很可能希望在住院期间继续使用其个人CGM。事实上，有轶事称，如果医院政策要求患者及其家人停止，他们通常会感到焦虑或不满意。在住院环境中，CGM设备与POC-BG检测相比的准确度已在几项住院环境RCT和非RCT研究中证明为中■良好(85,86,89)。在血糖波动事件的极端情况下，CGM的准确性较低，这可能会引入不适当的治疗干预；然而，当医院在调整胰岛素或其他葡萄糖调节治疗之前实施流程以获得确认性实验室或快速POC-BG值时,这种风险会降低。CGM的可接受性部分取决于部署此干预所需的资源(表4)。对于在医院继续接受个人CGM治疗的患者，工作人员还需要识别并记录先前存在的CGM以及是否存在皮下胰岛素泵。需要有一个流程来确保个人CGM正常工作，并且医务人员需要接受关于患者可能带入的不同类型设备的培训(例如，有或没有预测性警报的CGM)。医院将需要考虑与将使用这些设备的人员的培训相关的成本，以及与EHR集成、重复传感器故障和更换、正在接受磁共振成像或其他放射学程序的患者时需要移除等可能出现的增加的成本(82,90)。但是，由于减少执行POC-BG检测的护士时间，减少了低血糖事件，并降低了验证POC-BG措施的实验室成本,因此有可能实现成本节约(91)。最近的一项研究发现，将信息从CGM设备传输到具有传感器葡萄糖值的向上或向下趋势的警报的护士站，可以减少葡萄糖值超出期望范围的时间(83)。另外注意到，在住院期间继续个人CGM的费用低于重新开始CGM的费用。总体而言，专家组确定，针对低血糖高危非危重患者引入CGM的可行性因机构而异，取决于支持该工作的可用资源。成功实施需要协议、教育和EHR变化加强诊治的几个关键方面，包括适当的患者选择、验证个人CGM是否正常工作，以及关于可用不同CGM设备的教育(88,92)。推荐的理由基于非常低的确定性和间接证据，对于已经在使用个人CGM的患者,效应权衡可能倾向于在住院环境中继续使用CGM。专家组高度重视HCP和患者（及其家人）的可接受性，高度重视低血糖的预防。尽管资源需求可能很大，但成本效益尚不清楚（例如，考虑潜在的节约）。CGM已成为门诊环境下儿科T1D的照护标准。患者及其家人依靠CGM获得安全感，尤其是在夜间。因此，专家小组考虑了患者和家属对停用已在门诊使用的CGM的不满情绪。小组还注意到，在C0VID-19流行期间，增加了CGM的使用，以尽量减少与患者的接触，减少睡眠中断。实施考虑事项CGM葡萄糖值不应单独用于指导临床诊治中的调整。在调整胰岛素或其他葡萄糖调节治疗之前，应始终通过实验室或床边POC-BG监测来确认CGM读数。本推荐不适用于CGM可能不准确的情况，包括大面积皮肤感染、灌注不足或低血容量患者以及接受血管活性或加压治疗的患者。某些药物可导致CGM读数不准确（如对乙酰氨基酚超过4g/天、多巴胺、肝素、维生素C、羟基脉）。本建议不适用于不愿意或无法遵守医院CGM方案的患者或有禁忌症的患者，例如接受磁共振成像的患者。应鼓励个人将自己的CGM用品带到医院供个人使用。研究考虑通过使用个人CGM降低住院糖尿病患者低血糖的重要性，强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括以下方面：评估在手术区域和重症监护病房继续使用这些设备的准确性和安全性确定继续个人CGM的患者选择标准评估CGM设备与ADIPs结合使用的情况使用持续个人CGM设备检测护士满意度和信心水平评论专家组承认，招募RCT继续进行个人CGM与停用CGM可能存在问题，因为糖尿病患者及其家属不愿意停用个人CGM,因为他们认为这可使其免受严重低血糖事件的影响。医院团队需要监控FDA批准住院CGM（由于C0VID-19疫情法案，CGM目前具有紧急使用授权）的未来变化。需要持续仔细检查涉及在住院情况下继续使用个人CGM的低血糖不良药物事件报告。问题6对有低血糖风险的住院患者，是否应利用电子健康记录数据vs.标准诊治的住院血糖监测和管理计划？背景一些学术医院和社区医院已经开发与EHR集成的计算机化血糖监测和管理计划（93）。这些程序包括来自EHR的数据（包括指针式血糖数据、实验室检测血糖数据和CGM数据/如有）,并将这些信息放入一个可随时分析相关模式的数据库中。这些数据可汇编成报告，以便多名患者护理团队成员（包括护理人员、住院医师和咨询内分泌学家）实时协调血糖管理，这些成员可实时更改给定患者的糖尿病相关治疗，以降低低血糖风险。它还允许创建以医院为基础的团队，其作用是评估患者的血糖趋势，包括低血糖，从而在医院范围内进行干预，以减少不良的血糖结果。推荐6推荐对有低血糖风险的住院患者使用利用电子健康记录（EHR）数据的住院血糖监测和管理计划。（1^000）评论专家组将利用EHR数据定义为特定医院工作人员使用在EHR收集的血糖数据（来自所有入院患者）来识别低血糖和高血糖发生的风险人群和发生者，以制定管理和减轻这些不良结果的机制。标准诊治缺乏此类计划。利用的EHR数据包括血糖模式，并对高趋势和低趋势进行前瞻性警报，以便能够以系统的方式识别低血糖和严重高血糖。然后，工作人员可以对这些趋势进行干预(例如，调整胰岛素输注速率)，以避免不良结果(反复低血糖、血糖波动等)。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到，网址为/profile/ZkhlYmdz66Co获益与危害SR确定了1项RCT研究和8项非随机研究来解决此问题(41)。使用血糖管理方案可减少血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(OR0.55;95%CI,0.39至0.77),相当于每1000例患者中葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的患者减少75例(95%CI,从105例减少至37例)(低确定性证据)(94-98)。计算机化血糖管理程序可减少每名患者血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的情况(MD-0.40;95%CI,-0.79至-0.01)(极低确定性证据)，但可能导致严重低血糖的患者更少(OR0.11;95%CI,0.03至0.34)(99),相当于每1000例患者中减少30名患者(95%CI,从减少32名减少至减少22名)(确定性非常低的证据)(94,95,98),但证据很不确定。单次RCT试验的数据表明,计算机化血糖管理程序可能导致更多的TIR(葡萄糖60-180mg/dL[3.3-10.0mmol/L])(MD3.30;95%CI,3.22至3.38),与随机分配到护理标准组的值相比(中度确定性证据)(100)。证据表明，葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)或低于54mg/dL(3.0mmol/L)的总发作次数无差异，死亡率无差异，但这些数据的确定性非常低(96,97,99,100)。其他决策证据标准和考虑事项专家组成员确定,该建议解决了一个高度优先的问题一一住院低血糖症。低血糖症很危险且费用昂贵，并且与显著的不良结局和住院时长(LOS/lengthofstay)增加(恢复不佳和死亡率增加)有关(101-104).入院的患者通常IAH,并且可能急性疾病或需要进一步削弱低血糖意识(意识到低血糖的能力)的治疗(101)。专家组注意到，(美国)医疗补助和医疗保险中心(CMS/theCentersforMedicaidandMedicare)将从2023年开始将低血糖作为住院治疗的优先质量措施，低血糖发生率过高的机构可能会受到罚款。专家组认识到,住院环境包括极不均匀的低血糖风险人群，但同意所有患者和HCP都应重视避免低血糖及其并发症。他们指出，医院中的患者及其护理人员通常害怕医源性低血糖，并重视降低其发生率(105,106)。专家组还意识到，计算机化血糖监测和管理计划的成本很高,而且需要大量资源。员工培训可能非常耗时，需要反复培训。为了使住院血糖监测和管理计划正常运行，必须在医院各处的血糖仪、主实验室和EHR之间实现集成，以便轻松创建每日报告并提供给医院工作人员。必须对工作人员进行解释程序和对程序进行故障诊断的培训，并且必须对护理人员和其他临床工作人员进行培训，使其了解如何根据对收到的数据的审查及时做出相关的临床管理变更。对于一个资源更少、糖尿病患者数量更少的较小医院系统来说，这些要求可能很难满足。然而,专家组认为，如果干预导致低血糖发作和住院LOS大幅减少，费用可能会总体平衡(107-109)。专家组还注意到，住院高血糖症及其管理可使患者易患低血糖症，并注意到高血糖症和低血糖症应优选采用相同的血糖监测和管理程序进行治疗。参与此类计划的人员可能取决于医院类型，可能包括糖尿病教育者、护士、药剂师和高级执业医师(包括护士职业者和医师助理/助理)。专家组提出了对公平性的关切，如前所述，虽然大多数医院系统都有针对治疗低血糖的基本标准化方案，但并非所有系统都有资源购买和使用计算机化血糖监测和管理程序。专家组希望，一旦住院低血糖症成为医院可选择向CMS报告的电子临床质量指标之一，医院系统将优先为此类项目提供资金。推荐的理由专家组一致认为，使用利用EHR数据快速识别和减少住院患者低血糖的住院血糖监测和管理计划的高价值预期效果值得大力推荐，但他们承认这是基于非常低确定性的证据。专家组确定，费用和医院工作人员时间是使用此类计划的主要考虑因素，并注意到不同医疗机构的费用和效益可能不同。然而，专家组注意到，住院低血糖的预期大幅减少将导致费用高昂的医院LOS和低血糖相关不良作用的总体减少。研究考虑通过使用住院血糖管理计划减少高危患者住院期间低血糖的重要性，强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括以下方面：实施住院血糖监测和管理计划的方法,包括将CGM数据集成到EHR评估住院血糖监测和管理计划，以更好地确定适当的质量措施问题7接受基础胰岛素治疗的低血糖高危人群，是否应用长效胰岛素类似物vs.人胰岛素(主要指NPH)?背景胰岛素相关的低血糖很常见，仅在美国每年就有约10万人次看急诊(110)。每个T1D患者以及估计20%至30%的T2D患者在其一生中最终将需要胰岛素管理，并且这些患者中的大多数将需要基础胰岛素治疗(111)o随着全球T1D和T2D患病率的增加，预计未来几年使用基础胰岛素的糖尿病患者百分比将增加。任何可能降低个体低血糖风险的治疗干预都应作为优先事项。这个问题解决了长效胰岛素类似物

是否比人中性精蛋白哈格多恩（NPH/neutralprotamineHagedorn,这里还是把hagedorn用中文翻译以下吧，现在知道NPH全称的内分泌医生越来越少了）胰岛素在降低低血糖高危糖尿病个体的低血糖症（表5）。表5当前可用的胰岛素制剂制剂当前可用制剂膳食或校正胰岛素制剂超速效胰岛素/FasteraspartVeryrapid-actinginsulinsFasteraspartLispro-aabc速效胰岛素/Rapid-actinginsulins门冬/Aspart谷赖/Glulisine制剂当前可用赖脯/Lisproa短效胰岛素/Short-actinginsulin常规胰岛素基础胰岛素制剂中效胰岛素NPH制剂当前可用赖脯/Lisproa短效胰岛素/Short-actinginsulin常规胰岛素基础胰岛素制剂中效胰岛素NPH长效胰岛素甘精/Glargineb地特/Detemir德谷/Degludeca制剂当前可用制剂ManagementofHyperglycemiainHospitalizedAdultPatientsinNon-CriticalCareSettings:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab.2022;107(8):2101-2128O简称:NPH,中性鱼精蛋白哈格多恩。a适用于U100和U200制剂。b适用于U100和U300制剂。推荐7建议，对于接受基础胰岛素治疗且低血糖风险较高的成人和儿童门诊患者，应使用长效胰岛素类似物，优于人中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰岛素。(2^000)评论低血糖高危患者是指有严重低血糖病史(需要协助管理)、无症状低血糖(IAH)和/或易患严重低血糖的疾病(包括肾功能和肝功能障碍)的患者。专家组高度重视减少严重低血糖症，并在使用长效胰岛素类似物与NPH胰岛素的患者中发现了中度确定性证据，表明严重低血糖症作为一种结结局减少。然而，专家组承认，大多数长效胰岛素类似物的研究未评估其是否具有显著的不良作用(包括心血管结局)，且许多研究旨在证明胰岛素类似物与人NPH胰岛素相比具有非劣效性。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可在网上找到，网址为/profile/JvDJ63I_WhOo获益与危害SR确定了将长效胰岛素类似物与NPH胰岛素进行比较并解决此问题的41个RCT(41)O使用长效胰岛素类似物可能会降低轻中度低血糖患者的比例(0R0.7995%CI,0.66至0.96)，与人NPH胰岛素相比，相当于每1000人中减少57名患者(95%CI,102人减少至10人)(中度确定性证据)(113-118)。长效胰岛素类似物也可能降低严重低血糖患者的比例(OR0.7195%CI,0.59至0.85)，相当于每1000人中减少27名患者(95%CI,减少38至14名)(中度确定性证据)(114-116,118-136)O长效类似物可能导致更多的TIR(定义为葡萄糖70-180mg/dL[3.9至10.0mmol/L])(MD7.10;95%CI,3.57~10.53;低-确定性证据(137,138)。当比较随访时的值，与使用人NPH胰岛素的人相比，使用长效胰岛素类似物的人可能具有较低的HbA1c(MD-0.14;95%CI,-0.24至・0.04;低确定性证据)(113-121,123,126,128,129,132,133,135-149)。与人NPH胰岛素相比，长效胰岛素类似物在与基线值比较时也可能导致HbA1c降低（MD-0.10;95%CI,-0.19至-0.01;低确定性证据）（113-121,123,125-130,132-151）。值得注意的是，专家组高度重视降低严重低血糖作为一项结果，并注意到与基础胰岛素相关的低血糖通常发生在夜间，这是一个令患者特别担忧的事件。此外，胰岛素类似物的作用更长，通常每天给药一次，患者可能更喜欢灵活的给药时间。专家组还注意到，纳入SR的早期研究可能对严重低血糖症和CGM的不同使用（或未使用）有不同的定义。证据表明，与使用人NPH胰岛素的患者相比，使用长效胰岛素类似物的患者在无症状低血糖、血糖低于70mg/dL（3.9mmol/L）（无论症状如何）、严重低血糖发作、低于70mg/dL（3.9mmol/L）的时间百分比、癫痫发作或意识丧失发作、MI或卒中患者以及死亡率方面没有差异；然而，这些结果的证据是低或非常低的确定性（41）o专家组注意到，大多数研究的持续时间较短（小于1年），包括MI、癫痫发作、中风和死亡在内的不良事件结果很少，因此对这些结果的评价较低。专家组还注意到，大多数将严重低血糖作为结果的持续时间更长的试验并不是为了捕获这些罕见的不良事件而设计的，原始研究是为了药物批准而设计的非劣效性试验。其他决策证据标准和考虑事项专家组高度重视减少低血糖，指出低血糖会导致糖尿病患者（以及T1D患儿的父母）感到恐惧，这会影响他们的日常生活,并可能导致药物不依从。经历更显著的低血糖症状的糖尿病个体，报告具有较差的药物依从性，并且更可能报告对其医疗护理不太满意(152)。此外，低血糖症经常导致个体的社会功能改变，并且可能与旷工增加有关(153)。然而，并非所有人对低血糖症(尤其是轻中度低血糖症)的关注程度都相同。个体如何耐受低血糖的这种可变性可能会影响他们对使用胰岛素类似物与人NPH基础胰岛素的意见。具体而言，如果个体更愿意耐受低血糖,他们可能不会更愿意为更昂贵的胰岛素类似物支付更多。长效基础胰岛素类似物对T1D或T2D患者可能具有成本效益，但这可能取决于患者特征以及特定的胰岛素类似物特征。专家组指出，低血糖的长期费用与长效胰岛素类似物的费用相比并非微不足道。通过降低严重低血糖的风险，胰岛素类似物可减少昂贵的ED就诊和住院(154)。减少与胰岛素类似物相关的低血糖也可鼓励胰岛素依从性，从而减少昂贵的糖尿病合并症。来自在美国、加拿大和欧洲进行的回顾性分析的数据表明，按每质量调整生命年(QALY)的成本评估时，基础胰岛素类似物具有成本效益(154-160)。这些研究包括T1D和T2D患者。然而，并不是所有的成本效益分析都支持基础胰岛素类似物,SRs显示研究之间的成本效益差异很大(161-163)。需要注意的是，需要了解更多关于新型长效基础胰岛素类似物(包括U300甘精胰岛素和胰岛素脱套剂)的成本效益信息，因为大多数可用研究将这些新型胰岛素与其他可用的胰岛素类似物(如甘精胰岛素和地特胰岛素)进行比较，而不是与人NPH胰岛素进行比较(表5)。专家组认识到，个人的社会经济地位会影响其支付胰岛素类似物的能力，胰岛素类似物比人NPH胰岛素更昂贵。对于没有医疗保险或保险不足的人而言，胰岛素类似物的费用可能很高。此外，在不同的医疗保健环境中，包括在国际环境中，对胰岛素类似物的获取可能会有所不同。专家组承认，这是一个迅速变化的问题，因为现在可以很容易地获得较便宜的生物仿制药胰岛素（164,165）。CK注：实际上，患者的胰岛素成本问题在我国国内可能没有那么突岀，毕竟现在比某些饮料和酒更便宜的胰岛素比比皆是。推荐的理由专家组认为，如果不考虑成本，则考虑到长效基础类似物胰岛素与较少低血糖相关和有利的药效学特征，大多数糖尿病人及其HCP将首选长效基础类似物胰岛素。然而，考虑到费用，胰岛素类似物可能不被医疗系统（包括保险公司）接受。然而，考虑到改善的药物依从性和改善的葡萄糖控制，下游存在潜在的成本节约，包括预期的卫生保健使用量减少（与低血糖和糖尿病合并症相关）。专家组指出，在儿科人群中，使用MDI治疗糖尿病的个人护理标准是使用每日一次的长效类似物作为基础胰岛素。NPH胰岛素需要每天至少两次给药（一些强化治疗方案每天使用3次NPH剂量），这通常不是糖尿病患者或其照护人员的首选。专家组高度重视减少严重低血糖症，并在使用长效胰岛素类似物的患者与使用人NPH胰岛素的患者中发现了中度确定性证据,表明严重低血糖症作为一种结局而减少。然而，专家组承认，大多数长效胰岛素类似物的研究未评估重大不良事件（包括心血管结局），许多研究旨在证明与人NPH胰岛素相比，类似物胰岛素的非劣效性。专家组还注意到，由于NPH胰岛素的药代动力学特征，可能会优先选择NPH胰岛素。这包括使用糖皮质激素的个体和使用肠内喂养的个体。专家组确定，费用考虑是使用胰岛素类似物的主要考虑因素，尤其是在美国保险不足和未保险的人群中。他们承认这可能因国家而异。专家组认为，考虑到长效胰岛素类似物的易用性（即每日一次给药），其可接受性更受青睐。研究考虑通过使用长效胰岛素类似物降低低血糖的重要性，强调了进一步研究的必要性。拟议的未来研究领域包括以下方面：使用实时CGM分析TIR以确定更准确的低血糖发生率使用较新的长效胰岛素类似物（包括生物胰岛素类似物）评估低血糖发生