危重病人的容量评估及管理详解演示文稿

危重病人的容量评估及管理详解演示文稿当前第1页\共有52页\编于星期六\22点（优选）危重病人的容量评估及管理当前第2页\共有52页\编于星期六\22点危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加当前第3页\共有52页\编于星期六\22点为何需要扩容治疗?一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注当前第4页\共有52页\编于星期六\22点为何需要扩容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量当前第5页\共有52页\编于星期六\22点组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒当前第6页\共有52页\编于星期六\22点为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)当前第7页\共有52页\编于星期六\22点对容量状态的评估临床表现当前第8页\共有52页\编于星期六\22点根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重当前第9页\共有52页\编于星期六\22点根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价当前第10页\共有52页\编于星期六\22点根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553当前第11页\共有52页\编于星期六\22点根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗当前第12页\共有52页\编于星期六\22点对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)当前第13页\共有52页\编于星期六\22点CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)当前第14页\共有52页\编于星期六\22点CVP不能预测扩容反应当前第15页\共有52页\编于星期六\22点CVP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147当前第16页\共有52页\编于星期六\22点有关CVP的说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗当前第17页\共有52页\编于星期六\22点有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998当前第18页\共有52页\编于星期六\22点影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性当前第19页\共有52页\编于星期六\22点心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ当前第20页\共有52页\编于星期六\22点静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差QPra当前第21页\共有52页\编于星期六\22点心功能曲线与静脉回流曲线心输出量: 5L/min右房压: 0mmHg体循环充盈压: 7mmHg当前第22页\共有52页\编于星期六\22点正常的心功能曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要PraQ当前第23页\共有52页\编于星期六\22点正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7当前第24页\共有52页\编于星期六\22点心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功能曲线的交点为右房压0mmHg,心输出量5L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms当前第25页\共有52页\编于星期六\22点心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力当前第26页\共有52页\编于星期六\22点心功能曲线的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病当前第27页\共有52页\编于星期六\22点静脉回流曲线Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(输血,液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,按压腹部)血容量减少(失血,脱水)血管容量增加PmsPms当前第28页\共有52页\编于星期六\22点静脉回流阻力的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)RvrRvr当前第29页\共有52页\编于星期六\22点静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线当前第30页\共有52页\编于星期六\22点低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能当前第31页\共有52页\编于星期六\22点高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能当前第32页\共有52页\编于星期六\22点CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)当前第33页\共有52页\编于星期六\22点导致CVP降低的原因心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少当前第34页\共有52页\编于星期六\22点根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?当前第35页\共有52页\编于星期六\22点对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验当前第36页\共有52页\编于星期六\22点为何需要快速补液时间(hr)血管内容量当前第37页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险当前第38页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性当前第39页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873当前第40页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?当前第41页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP当前第42页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

测定时间间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应当前第43页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132当前第44页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule当前第45页\共有52页\编于星期六\22点CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg当前第46页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

停止快速输液容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降…当前第47页\共有52页\编于星期六\22点CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多当前第48页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液当前第49页\共有52页\编于星期六\22点容量负荷试验–

实例2基础水平+10min+20min液体种类