骨伤科重点整理

第一章骨伤科发展史夏代已经开始酿酒，到了周代，将医师分为“食医”、“疾医”、“疡医”和“兽医”，其中疡医就是外科和骨伤科医师。《刘涓子鬼遗书》是我国现存最早的外伤科专书。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。危亦林《世医得效方》首次采用悬吊复位法治疗脊柱骨折。清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》归纳正骨手法为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。治疗骨折的四项基本原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。损伤的分类和病因病机损伤：指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏以及引起的全身性反应。损伤分类：按照损伤部位分类：外伤和内伤。按照损伤性质分急性损伤和慢性劳损。按照损伤时间分新伤和陈伤。按照受伤部位的皮肤与黏膜是否破损和完整分闭合性损伤和开放性损伤。按照损伤程度分轻伤和重伤。按照致伤的理化性质分物理损伤（外力、高热、冷冻、电击）、化学损伤和生物性损伤。损伤的外因：外力伤害：直接暴力，间接暴力，肌肉强烈收缩（跌仆时股四头肌强烈收缩引起的髌骨骨折），持续劳损（长时间的步行引起的跖骨疲劳性骨折-易发生于2、3跖骨颈部）。邪毒感染。六淫侵袭。损伤病机：气、血、津液。《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。诊断闻诊：骨擦音：完全性骨折，当摆动或者触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦所发生的响声和摩擦感。（骨擦音多数是触诊检查时偶然感受到的，不宜主动去寻找骨擦音）筋的响声包括：关节摩擦音，关节弹响声，肌腱弹响声和捻发音。问诊住主诉：患者的主要症状，发病部位以及持续时间。骨与关节检查方法检查顺序：自上而下，自左而右，先健侧后患侧，先静止后运动。肢体测量：测量时注意将肢体置于对称的位置上。四肢长度测量方法：上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。上臂长度：肩峰至肱骨外上窠。前臂长度：肱骨外上窠至桡骨茎突，或者尺骨鹰嘴至尺骨茎突。下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）。大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。小腿长度：膝关节内缘至内踝，或者腓骨头至外踝下缘。肢体周径测量法（测量时注意取相应的同一水平）：大腿周径常在髌上10-15cm处测量，（髌骨损伤时则可以以髂前上棘做标记，髂前上棘下20cm左右）小腿周径在小腿最粗处测量。临床意义：了解其肿胀程度以及肌肉萎缩程度。关节活动范围测量法：常用的记录方法——中立位0度法，及关节中立位0度。（测量时注意患肢与健肢必须放在对称的位置上）肌力检查包括：肌容量，肌张力，肌力。肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。肌张力：指的是在静止状态时，肌肉保持一定程度的紧张度。检查时，嘱咐患者肢体放松做被动运动以测其阻力，也可以用轻捏患者的肌肉以体验其软硬度。（肌张力减低：肌肉松软，被动运动时阻力减低或者消失，关节松弛而活动范围扩大；肌张力增高：肌肉紧张，被动运动时阻力较大。）肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。（肌力测定标准：0级：肌肉无收缩；1级：肌肉有轻微的收缩，但不能够移动关节；2级：肌肉收缩可以带动关节做水平方向的运动，但不能对抗地心引力；3级：能抵抗地心引力带动关节运动，但不能抵抗阻力；4级：能抵抗地心引力运动肢体，也能够抵抗一定的阻力；5级：能抵抗强大的阻力，正常肌力。）临床特殊检查法——临床意义颈部：分离试验——患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。该试验可以拉开狭窄的椎间孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压力，缓解肌肉痉挛，减少对神经根的挤压和刺激，从而减轻疼痛。椎间孔挤压试验：出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。臂丛神经牵拉试验：患者出现放射痛、麻木，即为阳性。多见于神经根型颈椎病患者。2、腰背部（检查时医生站患者右侧）直腿抬高试验：正常者可以抬高70-90度而无任何不适感觉，若小于以上角度即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。多见于腰椎间盘突出症患者。（此处阳性也可以是梨状肌综合征，二者鉴别试验为梨状肌紧张试验。）直腿抬高加强试验（即直腿抬高踝背伸试验），用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。拾物试验：小儿。检查儿童脊柱前屈功能有无障碍。骨盆部骨盆挤压试验阳性、骨盆分离试验阳性：提示有骨盆骨折或骶髂关节病变。屈膝屈髋试验阳性：提示有闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节等病变。但是腰椎间盘突出症患者该实验为阴性。梨状肌紧张试验阳性：提示梨状肌综合征。（阳性：坐骨神经放射痛）“4”字试验（又称髋外展外旋试验）阳性提示骶髂关节或髋关节有病变。肩部是整复关节脱位的手法，因关节脱位又称“脱骱”。包括蹬顶，用于肩、肘及髋关节脱位；杠杆。理筋手法即推按按摩手法。理筋手法的功效：活血化瘀，消肿止痛；舒筋活络，解除痉挛；理顺筋络，整复错位；松解粘连，通利关节；通经活络，驱散风寒。固定目的：维持复位；保障愈合；利于肌肉关节早期活动。常用的外固定方法：夹板固定、石膏固定、牵引固定、及外固定器固定。晋代葛洪是第一个提出夹板治疗骨折的骨伤医学专家，在《肘后备急方》中首次记载了用竹片夹板固定骨折。夹板固定夹板固定的适应症和禁忌症：适应症：四肢闭合性骨折，包括关节内及近关节骨折经手法整复成功者，股骨干骨折因为肌肉发达、收缩力大，须配合持续牵引；四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者；陈旧性骨折运用手法整复者。禁忌症：较严重的开放性骨折；难以整复的关节内骨折；难以固定的髌骨、股骨颈、骨盆等骨折；肿胀严重伴有水疱者；患肢远端脉搏微弱，末梢血液循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。夹板材料应该具备的性能：可塑性、韧性、弹性、吸附性和通透性、质地宜轻、穿透性（利于X线检查）。固定垫，又称压垫。分类：平垫，适用于肢体平坦部位，用于骨干骨折；塔形垫，适用于肢体关节凹陷处，如肘关节、踝关节；梯形垫，用于肢体有斜坡处，如肘后、踝关节；高低垫，用于锁骨骨折或复位后固定不稳的尺桡骨骨折；抱骨骨折，半月状，用于髌骨及尺骨鹰嘴骨折；葫芦垫，用于桡骨头骨折或脱位；横垫，用于桡骨远端骨折；合骨垫，用于下桡尺关节分离；分骨垫，用于尺桡骨骨折、掌骨骨折、跖骨骨折；大头垫，蘑菇状，用于肱骨外科颈骨折。扎带松紧适宜度：捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm。夹板固定后的注意事项：抬高患肢，以利肿胀消退。密切观察患肢的血运情况，特别是固定后3-4天内更应注意观察肢端皮肤的颜色、温度、感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫黯、麻木、屈伸活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。注意询问骨突处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡的发生。注意经常调节扎带的松紧度。定期进行X线检查，特别是2周内需要经常检查。指导患者进行合理的功能锻炼。夹板固定时间的长短应根据骨折临床愈合的具体情况而定，达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。石膏固定最大优点：良好的塑形性能。遵守三点固定的原理。注意：在石膏凝固过程中，不可过多移动肢体，以免影响固定效果。石膏固定优缺点：优点：操作简便；良好的塑形能力，固定作用确实可靠；有一定的矫形作用，如石膏管形，楔形切开矫正骨折残存成角畸形，以及三点加压矫正成角畸形。缺点：不便调整，创伤后肢体进行性肿胀时易压迫致血运障碍，肿胀消退时石膏过松易致骨折再移位；开放性骨折及感染伤口，伤口护理困难；因沉重及舒适性差，不利于患者锻炼、行走及日常调护。牵引固定胫骨结节骨牵引：穿针的部位在胫骨结节顶之下两横指处；穿针方向为由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。（斯氏针）。适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折。跟骨骨牵引：适用于胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位和膝关节屈曲挛缩畸形。穿针的部位为内踝尖与足跟后下缘连线的中点。自内侧钻入，直达骨质。注意穿针的方向，胫腓骨骨折时，针与踝关节面成15度，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。创伤急救目的：挽救伤员的生命，避免继发性的损伤，防止伤口感染。创伤救护的步骤：复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运、转送。现代急救医学中现场创伤急救的五项技术：通气、止血、包扎、固定、搬运。（上述二者勿混淆）急救常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法。清创术清创时间，最佳6-8小时内，此时间内可以达到一期愈合；超过6-8小时，24小时内，可以清创，但是不可以缝合；超过24小时的污染伤口，已经有细菌侵袭深部组织，应该予以清创，建立引流，留待二期处理。创伤性休克定义：是机体严重创伤后发生的，以有效循环血容量下降、微循环灌注不足，引起生命器官缺血、缺氧和红细胞代谢障碍为主要表现的一种复杂的临床综合征，临床主要表现为血压下降、面色苍白、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。根据病因，可以分为：创伤性低血容量性休克（最常见）、创伤性血管源性休克、创伤性心源性休克、创伤性神经源性休克、创伤后感染性休克。休克病理过程可以分为休克代偿期、休克失代偿期（代偿衰竭期）、休克晚期（严重期）。如休克不及时纠正，常可发生弥散性血管内凝血（DIC）。临床表现：首先考虑血压、心率、脉搏、尿量血压：在休克代偿期，血压波动不大，随着休克加重，血压下降。当血压下降超过基础血压的30%，脉压差低于30mmHg时，考虑休克发生。尿量：尿量减少是休克早期的征象，若尿量＜25ml/h，有休克存在。辅助检查：血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定，如三项全部异常，则说明休克已经进入DIC阶段。治疗创伤性休克的根本措施：补充和恢复血容量（在止血的情况下）。骨筋膜室综合征定义：骨筋膜室综合征又叫筋膜间室综合征、伏克曼缺血性肌挛缩，指的是因各种原因导致筋膜间室内组织压升高，使血管受压、血液循环障碍，肌肉和神经供血不足，甚至缺血性坏死，最后产生的一系列临床症状、体征，统称为骨筋膜室综合征。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血4-12小时候，则肢体发生永久性功能障碍。上臂和大腿不易发生骨筋膜室综合征；前臂和小腿易发生骨筋膜室综合征。前臂骨筋膜室压力升高，尺神经和正中神经易发生。小腿有4个筋膜室：胫前骨筋膜室、胫后浅骨筋膜室、胫后深骨筋膜室、腓骨肌骨筋膜室（应首先考虑腓总神经损伤）。诊断依据：症状体征5P征——疼痛或由疼痛转为无痛，皮肤苍白，感觉异常，麻痹，无脉。治疗：切开减压是防止肌肉和神经发生坏死及永久性功能损害的唯一有效方法。挤压综合征指的是四肢或躯干的肌肉丰厚部位，遭受长时间的挤压，解除压迫后，发生以肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒和氮质血症为特点，以急性肾衰竭为主要表现的临床综合征。（相当于肾脏衰竭，骨筋膜室综合征是局域性损伤，而挤压综合征是全身性损伤）病因病机：灾害性事件致建筑物倒塌，交通事故。昏迷与手术的患者，肢体长时间被自身体重压迫也可以偶见。病理变化：肌肉缺血性坏死，急性肾损害临床表现：局部表现：挤压伤最早的表现——受力最大部可有压迹，伤部边缘出现红斑，邻近健康皮肤出现水疱。全身表现：1、肌红蛋白尿，是诊断挤压综合征的一个重要条件，也是与单纯创伤后急性肾衰竭的重要区别点。患者伤肢压力解除后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，同时尿量减少，比重升高，后逐渐下降，-2天后恢复正常。高钾血症，同时伴有高血磷、高血镁、低血钙，可以加重血钾对心肌的抑制和毒性作用。酸中毒和氮质血症；休克。治疗：急救的前提是患肢良好固定。切开减压；截肢——适应症：患肢无血运或严重血运障碍，即使保留肢体也确无功能者；全身中毒症状严重，经切开减压等处理仍不见症状缓解，已危及生命者；患肢合并特异性感染，如气性坏疽。保护肾功能，透析治疗。（血透）其他：维持水、电解质和酸碱平衡；抗生素；高压氧治疗。头部损伤头部损伤自外向内依次为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。颅骨损伤：颅盖骨骨折、颅底骨折。脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。脑震荡——逆行性遗忘（或近事遗忘）：清醒后大多不能回忆起受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。颅内血肿典型症状：昏迷再昏迷过程。骨伤科各论概论骨折定义:骨的完整性和连续性遭到破坏称为骨折.病因病机:直接暴力,间接暴力,肌肉牵拉,持续劳损.骨折的分类:(见插图P85)根据骨折是否与外界相通分闭合性骨折与开放性骨折.根据骨折的形态分:横断骨折;斜形骨折;螺旋形骨折;粉碎性骨折(骨碎裂成3块以上的骨折.根据骨折线"T"形或"Y"形,分别称为"T"形或"Y"形骨折.)青枝骨折:仅有部分骨质和骨膜被拉长,皱褶或破裂,骨折处有成角或弯曲畸形,与青嫩的树枝被折时的情况相似,多见于儿童.嵌插骨折;裂缝骨折;骨骺分离;压缩性骨折.根据骨折整复后的稳定程度分稳定性骨折与不稳定性骨折.根据骨折的损伤程度分完全性骨折与不完全性骨折.根据骨折后的就诊时间分新鲜骨折(2周以内)与陈旧性骨折.诊断依据:病史:有外伤史,了解暴力的大小,方向,性质,形式及作用的部位.临床症状:局部可见疼痛,肿胀,功能障碍.体征:局部压痛,纵轴叩击痛,畸形/骨擦音/异常活动是骨折特有的体征.(骨擦音与异常活动均在完全性骨折的前提下)辅助检查:X线检查，明确损伤类型，骨折移位方向；CT三维重建，磁共振。合并伤：指的是骨折的同时合并有血管，神经，内脏损伤者。最常见的是脑，脊髓，肺部损伤。相应神经损伤影响的部位：尺神经损伤：爪形手；第4，5指屈曲不全；第4，5指不能外展和内收；第4，5指不能夹紧纸片；小指及无名指尺侧感觉障碍区（一指半）。正中神经损伤：第1，2指不能屈曲，第3指屈曲不全；拇指不能对掌，不能掌侧运动（前三指半）。腓总神经损伤：足下垂；小腿及脚背外侧感觉障碍区。老年人长年卧床容易并发的三大症：压疮，坠积性肺炎，尿路感染。骨折愈合过程：淤去，新生，骨合或血肿机化期，原始骨痂形成期，骨痂改造塑形期。临床愈合标准：局部无压痛，无纵轴叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；在解除外固定的情况下，上肢能平举1千克达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形，观察的第一天为临床愈合期。骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；X线片显示骨小梁通过骨折线。骨折的治疗原则：动静结合；筋骨并重；内外兼治；医患合作。复位标准：解剖复位；功能复位：对线,骨折部的旋转移位必须完全矫正;成角若与关节活动方向一致,成人不宜超过10度,儿童不宜超过15度;成角若与关节活动方向垂直则必须矫正.对位:长骨干骨折,对位应达1/3以上,干骺端骨折对位应达3/4以上.长度:儿童下肢骨折短缩不得超过2厘米,成人不超过1厘米.骨折三期疗法:早期宜活血化瘀,消肿止痛;中期宜和营生新,接骨续筋.接骨三宝是自然铜/地鳖虫/骨碎补.后期宜养气血,补肝肾,壮筋骨.骨折愈合异常:畸形愈合,骨折有重叠,旋转和成角的愈合.迟缓愈合,指的是骨折超过临床愈合时间患处仍有骨折的症状与体征,但是仍然继续生长能力的情况.不愈合,指的是骨折愈合超过所需时间后断端仍然有异常活动,X线检查示骨折断端分离,骨痂稀少,断端萎缩,硬化,骨髓腔封闭的情况.上肢骨折锁骨骨折好发部位:中1/3及中外2/3交界处(应力上的弱点)原因:1.锁骨解剖特点-----表浅,呈“”形P91；2.内侧前凸,有胸锁乳突肌,胸大肌附着,外侧后凸,有三角肌,斜方肌附着,而中1/3无肌肉牵引,故中1/3好发骨折.移位方向:断端内侧由于胸锁乳突肌的牵拉而向上,向后移位;外侧由于胸大肌的牵拉而向下,向前移位.临床表现:患者往往以健侧手托患侧肘部,头歪向患侧,下颌倾向健侧,以减轻肌肉牵拉带来的疼痛.完全移位者,可以摸到移位的骨折端,伴有骨擦音和异常活动.诊断依据:病史:有明确外伤史.临床症状:锁骨局部疼痛,臂部活动时疼痛加重.体征:锁骨局部疼痛,肿胀明显,或可见皮下瘀斑,锁骨上下窝变浅或消失,臂部活动功能障碍.完全移位骨折时可以听到骨擦音以及异常活动.辅助检查:X线正位片,斜位片可以显示骨折类型与移位方向.辨证论治:整复.膝顶复位法.固定.双肩横""肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2--3厘米处,为松质骨和密质骨的交界处,易发生骨折.肱骨外科颈内侧有腋神经,臂丛神经,腋动脉,腋静脉通过,严重移位骨折时可能合并神经,血管损伤骨折类型:裂缝骨折,外展型骨折,内收型骨折,骨折合并脱位.外展型骨折:骨折端外侧嵌插而内侧分离或断端重叠移位,骨折远端位于近端的内侧,两骨折端可以形成向内,向前突起成角,常伴有大结节撕脱骨折.内收型骨折:骨折端内侧嵌插而外侧分离或断端重叠移位,骨折远端位于骨折近端的外侧,两骨折端可以形成向外,向前突起成角.临床表现:伤后肩部剧烈疼痛,肿胀,患肢不能抬举活动受限,上臂内侧出现瘀斑,伤处有时可以触及移位的骨折块或肱骨头,伴有骨擦音.外展型骨折下方稍呈凹陷状,但是肩部仍然保持丰隆.诊断依据:病史,患者有明显受伤史.临床症状:肩部肿胀,活动障碍.体征:肩部环形压痛或纵轴叩击痛明显,非嵌插骨折可以触及成角畸形并伴有骨擦音.辅助检查:X线正位,穿胸侧位或外展侧位可以明确诊断及骨折类型.固定:内收型骨折,夹板大头垫放在肱骨内上髁的上部;外展型骨折,大头垫应顶住腋窝部.肱骨干骨折肱骨干中下1/3交界处的后外侧有桡神经通过,骨折后容易造成桡神经损伤.移位方向部位近端肌肉---牵拉方向远端肌肉---牵拉方向上1/3骨折胸大肌牵拉,向内,向前三角肌,向上,向外中1/3骨折三角肌牵拉,向外,向前肱二头肌,肱三头肌,向上下1/3骨折多呈斜形,螺旋形,可成角,内旋移位多呈斜形,螺旋形,可成角,内旋移位诊断依据:体征---有移位骨折,患臂有短缩,成角或旋转畸形,异常活动和骨擦音.桡神经损伤:如有腕部下垂,手掌不能伸直,虎口背侧感觉消失则提示有桡神经损伤.固定:夹板长度视骨折部位而定.上1/3骨折要超过肩关节;下1/3骨折要超过肘关节;中1/3骨折则不超过上,下关节.在桡神经沟部不要放置固定垫,以防桡神经受压而麻痹.肱骨髁上骨折为什么肱骨髁上易发生骨折?肱骨髁上部处于松质骨与密质骨的交界处,前有冠状窝,后有鹰嘴窝,前后扁薄而内外宽,呈鱼尾状,为应力弱点;肱骨内外髁稍前倾并与肱骨纵轴形成30--50度的前倾角;前臂完全旋后,肘关节伸直的时候,上臂与前臂纵轴形成10---20度的携带角.注意:肱二头肌腱膜下有肱动脉和正中神经通过,桡神经在肘窝前外方分成两支进入前臂,所以肱骨髁上骨折容易损伤血管神经,严重者出现缺血性肌痉挛.临床以伸直型最多见,骨折远端向后移位,近端向前移位,骨折线由前下斜向后上方.严重移位时,可以损伤肱动脉和正中神经.临床表现:应注意骨折移位严重时,可能会合并神经,血管的损伤,若患肢血液循环障碍伴有剧痛,麻痹,苍白,桡动脉搏动消失等征象,是缺血性挛缩的表现.诊断依据:病史:有明确的外伤史;临床症状:肘部的疼痛,肿胀,活动时加重;体征:肘关节周围可见瘀斑,肱骨髁上部压痛,肿胀明显,甚至出现张力性水疱.移位明显的伸直型骨折呈"靴"状畸形,可触及骨擦音及异常活动.肘后三角关系正常,此可与肘关节脱位鉴别.辅助检查:X线正位,侧位片可以显示骨折类型和移位方向.治疗---固定:伸直型骨折固定肘关节于屈曲90---110度的位置约3周;屈曲型骨折固定肘关节于屈曲40---60度位置约2周.肱骨外髁骨折又称肱骨外髁骨骺骨折,常见于6---10岁的儿童.可以分为无移位骨折,轻度移位骨折,翻转移位骨折临床表现:可以发生肘外翻畸形,肘部增宽,肘后三点关系改变.晚期可能会出现骨折不愈合,进行性肘外翻和牵拉性尺神经麻痹.尺骨鹰嘴骨折属于关节内骨折.尺骨鹰嘴是肘关节屈伸的枢纽，是松质骨，是肱三头肌的附着处。临床表现：关节内有积血时，鹰嘴两侧凹陷处隆起。治疗：整复。肿胀严重、关节内积血较多者，需要先在无菌操作下先抽出关节内积血，然后进行手法整复。固定。无移位骨折或移位不大的粉碎性骨折，肘关节屈曲20—60度位置夹板固定，上臂后侧超肘，固定3周；有移位的骨折，尺骨鹰嘴近端用抱枕垫固定，于屈曲0—20度位置夹板固定，前后侧超肘，固定3周；以后逐渐改为屈肘90度固定约12周。桡骨头骨折又称桡骨小头骨折，包括桡骨头、颈部骨折和桡骨头骨骺骨折。分类：青枝骨折、裂缝骨折、劈裂骨折、嵌插骨折、倾斜骨折与粉碎性骨折。临床表现：肘关节屈伸旋转活动受限制。诊断依据：病史：有明显的肘部外伤史。临床症状：肘部疼痛，肘外侧局限性肿胀。体征：肘关节屈伸或前臂旋转活动受限，肘外翻试验阳性。辅助检查：肘关节正侧位X线片可以明确骨折类型和移位程度。但是5岁以下儿童不适用。治疗：1、推挤复位；2、撬拨复位—对于软组织肿胀严重的患者，先对肘后窝进行穿刺，抽吸关节内积血后再注入一定量的的麻醉以减轻疼痛，然后在X线透视下用克氏针直接顶住桡骨头外侧部向内上方撬拨，使骨折块复位。应注意避开桡神经，针尖勿穿出关节面。手术：如成年人的粉碎性骨折、塌陷骨折、嵌插骨折，可行桡骨头切除术。桡尺骨骨折对桡尺骨起稳定作用的位置：前臂中立位，此时两骨干接近平行，骨干间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜上下松紧一致。对应骨折线的情况：直接暴力—桡骨骨折线与尺骨骨折线处于同一平面；传达暴力—桡骨骨折线高于尺骨骨折线；扭转暴力—桡骨骨折线低于尺骨骨折线。辨证论治：主要是恢复前臂的旋转功能。整复，首先确定整复骨折的先后顺序，一般先整复较为稳定的骨折。固定，采用分骨垫放置在两骨之间。孟氏骨折—即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位临床表现：受伤后肘部及前臂肿胀、疼痛，肘关节屈伸和前臂旋转活动功能障碍；移位明显者，可见尺骨成角畸形；在肘关节前、外或后方可以摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显；完全性骨折时，尺骨上1/3处可以听到骨擦音和异常活动；检查时应注意腕部和手指的感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而损伤桡神经；同时对儿童的尺骨上1/3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。诊断依据：病史：有明确的肘部外伤史；临床症状：肘部及前臂肿胀、疼痛，屈伸、旋转活动功能障碍；体征：在肘关节的前、外或后方可以摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显；完全移位时，在尺骨上1/3处可以扪及骨擦音和异常活动，移位明显者，可见尺骨成角畸形；辅助检查：凡有移位的桡尺骨干单骨折的X线片，须包括肘关节、腕关节，以免遗漏上、下桡尺关节脱位的诊断。整复时原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。盖氏骨折—即桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位诊断依据：病史：前臂有明确的外伤史；临床症状：前臂疼痛、肿、功能障碍；体征：桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角畸形。腕部压痛，下桡尺关节松弛并有挤压痛，完全移位时，可以触及骨擦音；辅助检查：拍正侧位X线片时，应包括腕关节，以观察下桡尺关节的分离程度及是否伴有尺骨茎突骨折。注意：治疗时力求达到解剖复位或近解剖复位。桡骨远端骨折桡骨远端骨折指的是距桡骨远端关节面3厘米以内的骨折。该处是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱点，容易骨折。解剖特点：掌倾角10—15度；尺偏角20—25度。分型：伸直型——又叫colles骨折，跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地造成，骨折远段向背侧和桡侧移位。屈曲型——又叫Smith骨折，跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地造成。临床表现：骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样畸形”；向桡侧移位时，可见“枪刺样畸形”。诊断依据：病史：有明确的腕关节外伤史；临床症状：腕关节局部肿胀、疼痛、活动障碍；体征：完全骨折时，可以触及骨擦音，局部压痛。伸直型常可见“餐叉样”畸形或“枪刺样”畸形；屈曲型可见腕部畸形，与伸直型的畸形相反。辅助检查：腕关节正侧位X线片可以明确骨折类型和移位方向。固定：在维持牵引下固定。1、伸直型骨折先在骨折远端桡背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放夹板，夹板近端达前臂中上1/3，桡、背侧夹板远端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动（掌屈尺偏位）；2、屈曲型骨折则相反（背伸尺偏位）。腕手部骨折（血供差，容易发生延迟性愈合和不愈合的有：腕舟骨骨折，股骨颈骨折，胫骨中下1/3骨折，距骨骨折）手舟骨骨折：由于掌侧腕横韧带附着在手舟骨结节部，而手舟骨其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较佳外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。临床表现：鼻炎窝部肿胀、压痛明显。诊断依据：病史：手腕部外伤史；临床症状：局部疼痛、肿胀，腕部功能障碍；体征：鼻烟窝压痛，局部掌骨纵向叩击痛；辅助检查：腕部正侧位和尺偏斜位X线片可以明确骨折类型。固定：鼻烟窝处放棉花球作固定垫。固定范围——前臂下1/3、腕关节、第1掌指关节及拇指指骨间关节。也可以用短臂石膏管型固定腕关节于背伸25度—30度、尺偏10度、拇指対掌和前臂中立位。掌骨骨折——根据病因病机，掌骨骨折可以分为：第1掌骨基底部骨折脱位，又叫本柰骨折。掌骨颈骨折，以第5掌骨最多见。下肢骨折股骨颈骨折（即股骨粗隆间骨折）颈干角，或叫内倾角，正常值为110度—140度（股骨颈与股骨干构成的角度）；大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。前倾角或叫扭转角，正常值为12度—15度（股骨颈的长轴与股骨的冠状面构成的角度）。股骨头的血液供给：圆韧带支：圆韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运；2、骨干滋养动脉升支：供应股骨颈基底部；3、关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈骨折依照移位程度可以分为：GardenⅠ型，不完全骨折；GardenⅡ型，完全骨折，无移位；GardenⅢ型，完全骨折，部分移位；GardenⅣ型，完全骨折，完全移位。按照骨折两端的关系分为：外展型，又叫嵌入型，最为稳定；中间型；内收型，又叫错位型。按骨折部位可以分：头下型；头颈型，最多见；经颈型；{前三者为囊内骨折}基底型{此为囊外骨折，其血运好，愈合佳，与囊内骨折不同}。诊断依据：病史：患者有明确的髋部外伤史；临床症状：髋部疼痛、肿胀、功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或者跛行；体征：腹股沟中点明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，患肢出现外旋、短缩、髋膝轻度屈曲畸形；辅助检查：双髋关节正侧位X线片能够明确骨折类型、部位和移位情况。整复手法有：手牵足蹬法，屈髋屈膝法，骨牵引复位法。手术治疗：对于老年人的头下型股骨颈骨折，以及陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合并股骨头缺血性坏死，可以选用人工髋关节置换术。股骨转子间骨折主要由松质骨构成。由于转子间部血运丰富，骨折后极少不愈合，但是容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。根据骨折线的方向和位置，可以分为三型：顺转子间型、反转子间型、转子下型。图见P126顺转子间粉碎性骨折、反转子间型骨折和转子下型骨折均属不稳定性骨折，髋内翻的发生率较高。鉴别诊断：股骨颈骨折与股骨粗隆骨折股骨颈骨折股骨粗隆骨折年龄老年老年肿胀瘀斑不明显或无较明显压痛腹股沟附近大粗隆部畸形外旋短缩较轻明显短缩内收外旋预后较差良好诊断依据：病史：患者有明确的外伤史；临床症状：跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可引起疼痛加重，有时疼痛沿着大腿内侧向膝部放射，局部可见肿胀和瘀斑，伤后髋部功能丧失，不能站立行走。体征：股骨大转子处有明显压痛，叩击足跟部常引起大转子剧烈疼痛。患肢明显短缩、外旋畸形。辅助检查：髋关节正侧位X线片能明确骨折类型、部位和移位情况。辨证论治：整复：无移位骨折可以采用丁字鞋制动或悬重3—5千克，持续牵引6—7周。骨牵引复位法：有移位骨折，可以采用持续骨牵引，悬重6—8千克，待3—4天短缩畸形矫正后，用手法矫正髋内翻和外旋畸形，固定患肢于外展中立位8—12周。股骨干骨折股骨是人体中最长的管状骨。股骨干被3组肌肉包围：伸肌群最大，股神经支配；屈肌群次之，坐骨神经支配；内收肌群最小，闭孔神经支配。坐骨神经、股动脉、股静脉在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝部，若此处发生骨折，最易损伤血管和神经。多发生在股骨干中的1/3处股骨干下1/3骨折典型的表现：近端内收、向前移位，远端受关节囊及腓肠肌牵拉而向后移位，故易损伤腘神经、腘动脉、腘静脉。临床表现：严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血液循环障碍，应考虑有血管和神经的损伤。注意：处理股骨干骨折时需要注意患者的全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折的急救处理。固定：复位后根据上、中、下1/3不同部位放置压垫。下1/3骨折放在近端的前方。持续牵引：垂直悬吊皮肤牵引—3岁以下儿童；水平持续皮肤牵引—4到8岁儿童；骨牵引——成年患者及较大儿童。股骨髁上骨折发生于股骨自腓肠肌起始点上2—4厘米范围内的骨折。解剖特点：股骨髁后方有腓肠肌附着，骨折后骨折远端向后方移位，后方有腘动脉、腘静脉、胫神经通过，故此处骨折易损伤血管和神经。临床表现：考虑腘动脉损伤——严重移位的骨折，腘窝部伴有巨大血肿，且胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失时。胫神经损伤——伴有小腿后1/3、足背外侧1/3及足底皮肤感觉明显减弱或消失时。诊断依据：病史：有明确的外伤史；临床症状：局部肿胀、疼痛，功能障碍，不能站立行走；体征：移位骨折，患肢可以出现短缩、成角、旋转畸形，局部压痛，可以扪及骨擦音或异常活动；辅助检查：膝关节正侧位X线片可以显示骨折的类型及移位的方向。髌骨骨折解剖特点：髌骨是人体中最大的籽骨。股四头肌肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。由直接暴力所致者，呈粉碎性骨折；间接暴力所致者，呈横断性骨折。临床表现：伤后局部肿胀、疼痛，膝关节不能主动伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮肤擦伤，浮髌试验阳性。骨折有分离移位时，可以摸到凹陷呈沟状的骨折断端，完全移位时，可以有骨擦音或异常活动。诊断依据：病史：有明确外伤史；临床症状：患膝疼痛、肿胀、功能障碍，多数患者伤后不能站立行走；体征：常见皮下瘀斑及膝部皮肤擦伤，髌骨压痛，骨折有分离移位时可有骨擦音或异常活动，浮髌试验阳性；辅助检查：X线检查可明确骨折类型及移位情况。如为纵裂或边缘骨折，需要拍摄轴位片。辨证论治——目的：恢复伸膝装置功能并保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。无移位骨折，可单纯采用抱膝圈固定膝关节于伸直位；横断骨折，移位≦1厘米时，可手法整复后，用抱膝圈固定膝关节于伸直位；＞1厘米时，手术治疗。注意：整复时先将膝关节内的积血抽吸干净。胫骨平台骨折（或胫骨髁骨折，外侧髁多见）病因病机：以间接暴力损伤为主，膝关节过度外翻可导致胫骨外侧髁压缩塌陷骨折，甚至合并内侧副韧带和半月板损伤；膝关节过度内翻可导致胫骨内侧髁骨折或合并外侧副韧带和半月板等损伤，骨折后多有不同程度的关节面破坏。临床表现：若腓骨头处出现骨折表现，多合并腓骨头骨折；若小腿前外侧及足背皮肤感觉减弱或消失，常为腓总神经损伤；若膝关节侧方应力试验阳性，提示侧副韧带损伤；若抽屉试验阳性，提示合并有交叉韧带撕裂。诊断依据：病史：膝部有明显地外伤史；临床症状：膝部疼痛、肿胀、功能障碍，膝部皮肤青紫瘀斑，部分患者可以站立行走或跛行；体征：压痛明显，纵轴叩击痛，有骨擦音和异常活动，有膝内翻和外翻畸形；辅助检查：膝关节正侧位X线片可以明确骨折类型及移位情况。胫腓骨干骨折骨折好发部位：胫骨干中下1/3,处，横截面移行为四方形，此处骨质较薄弱。胫骨中下1/3段血液供应较差，易发生骨折延迟愈合或不愈合。小腿部有前、后、外3个筋膜间隙。损伤后，若出血、肿胀明显，可导致筋膜间隙内压增高，影响局部血液循环，严重者可发生筋膜室综合征或肢体缺血坏死。直接暴力，多为横断、短斜行骨折，或者粉碎性骨折，胫骨与腓骨骨折线在同一水平线；间接暴力，多为长斜形或螺旋形骨折，腓骨骨折线高于胫骨骨折线。临床表现：若胫骨上1/3骨折，可导致腘动脉的损伤，出现肢体远端血运障碍；若腓骨近端骨折，可引起腓总神经损伤，小腿或足部皮肤感觉减弱或消失，损伤严重者，可并发筋膜室综合征。诊断依据：1、病史：有明显的下肢碰撞或打击等外伤史；2、临床症状：局部疼痛、肿胀、功能障碍；3、体征：小腿局部间接压痛明显、环形压痛、纵轴叩击痛，有骨擦音和异常活动，部分患者可见小腿有成角或短缩畸形；4、辅助检查：胫腓骨正侧位X线片可以明确骨折类型及移位情况。辨证论治：治疗原则——恢复小腿的长度与负重功能。复位后，骨折旋转移位和成角畸形需要完全矫正，成人患肢短缩移位≤1厘米，儿童≤2厘米。固定：夹板固定（五块，内、外、前内、前外、后侧），胫腓骨干上、中、下1/3骨折固定有差别，见P139图预防与调护：若严重的挤压伤、开放性骨折应预防创伤性休克的发生。胫腓骨近段骨折，应注意腘动、静脉的损伤及腓总神经的损伤。胫腓骨干骨折，应预防筋膜室综合征的发生。踝部骨折属于关节内骨折。又称为距小腿关节。踝关节易损伤的原因：内踝比外踝宽而短，位于外踝前约1厘米，其尖端比外踝尖端高约0.5厘米。距骨体前宽后窄。踝关节背伸运动时，距骨体宽部进入髁穴，下胫腓韧带紧张，此时踝关节稳定，不易发生损伤；踝关节处于跖屈位时，距骨体窄部位于髁穴内，下胫腓韧带松弛，踝关节稳定性较差，易发生扭挫伤。踝关节内侧副韧带较坚强，为三角韧带。临床表现:损伤后，踝部剧烈疼痛、肿胀，活动障碍；局部皮肤青紫瘀斑，或出现张力性水疱；外翻骨折有外翻畸形，內翻骨折有內翻畸形，距骨脱位时踝部畸形明显。诊断依据:1、病史:有明显的跌倒或撞击等外伤史；2、临床症状:踝部剧烈疼痛，肿胀，活动障碍；3、体征:踝部压痛，完全骨折时，可以扪及骨擦音及移位的骨折块，可见足内翻或外翻畸形；4、踝关节正侧位X线片可以明确骨折类型和移位方向。治疗原则:恢复踝关节负重行走功能，要求达到解剖复位标准。足部骨折距骨骨折足弓的功能:负重，推进行走，吸收震荡。距骨表面3/5是软骨面，所以发生骨折时，易发生创伤性关节炎。距骨的主要血液供应自距骨颈部进入，所以距骨颈骨折时，来自足背动脉的血液供应常受到损伤，以致距骨体很容易发生缺血性坏死。临床表现及诊断依据见P144跟骨骨折跟骨结节关节角（跟骨结节上缘与跟距关节构成）为30度—45度。临床表现:高处坠落时，若暴力强大，跟骨着地骨折后，残余暴力可上传至脊柱，引起脊柱压缩性骨折、颅底骨折或颅脑骨折。（故跟骨骨折需要查脊柱或颅脑）诊断依据:1、病史，有坠落等明显的外伤史。2、临床症状，伤后足跟部剧痛，肿胀明显，患足行走功能障碍。3、体征，足跟部压痛，足跟部横径增宽，外翻畸形，严重者足底变平。4、辅助检查，拍跟骨正位、侧位和轴位X线片，可以明确骨折类型和移位方向。跖骨骨折又叫脚掌骨骨折。第5跖骨底形成粗隆，为足外侧骨性标志，是腓骨短肌肌腱的附着处。分类：跖骨干骨折；第5跖骨基底部撕脱骨折（足内翻位扭伤时，因附着在第5跖骨基底部上的腓骨短肌强烈收缩，可导致其撕脱性骨折，骨折块移位较小）；跖骨颈疲劳性骨折。常发生于长途行军的战士，又称为行军骨折，好发于第2、3跖骨颈部，以第2跖骨颈的发病率最高。躯干骨骨折肋骨骨折第4—7肋易发生骨折。连枷胸：多根肋骨多处骨折时，可因骨折段游离使局部胸壁失去完整的肋骨的支撑而软化形成浮动胸壁，即连枷胸，产生反常呼吸运动，即吸气时因胸膜腔负压而使胸壁向内凹陷，呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁向外凸出。临床表现：局部疼痛、肿胀，咳嗽、喷嚏、深呼吸及躯干转动时疼痛可以明显加重；局部压痛，皮下血肿或瘀斑，有时可触及骨擦音或畸形；胸廓挤压试验阳性。并发气胸，轻者可出现胸闷、气促等症状，重者可出现呼吸困难、发绀、休克等表现；或并发血胸。诊断依据：病史：有胸部外伤史，如车祸伤、挤压伤。临床表现：伤处疼痛、肿胀，咳嗽、喷嚏、深呼吸及躯干转动时疼痛可以明显加重。并发气胸和血胸时可出现呼吸、循环症状，甚至休克。体征：局部压痛，有时可触及骨擦音或畸形；胸廓挤压试验阳性。多根肋骨多处骨折时，可出现反常呼吸运动。辅助检查：胸部X线片可以明确肋骨骨折及其移位情况，同时还有助于气胸、血胸等并发症的诊断，但是肋软骨骨折并不显示X线异常征象。对小量血胸等可以通过CT获得诊断。治疗重点：固定、止痛、防治并发症。固定——胶布固定法，需要超越伤侧前后正中线；固定的时候需要呼气末屏气粘贴。适用于第5—9肋骨骨折。固定范围：骨折区及上下各2根肋骨，固定时间为3—4周。脊柱骨折脱位及脊髓损伤成人椎骨26块。椎孔：椎体、椎弓根、椎板。颈膨大：第3—7颈椎椎体间；腰膨大：第10胸椎至第1腰椎椎体间。上肢和下肢的运动感觉中枢及膀胱自主排尿中枢分别集中于颈膨大区、腰膨大区，该区域的骨折脱位常引起损伤部位以下的肢体瘫痪。脊柱功能：支持体形并传递头颅及躯干重量下达骨盆、维持平衡、保护脏器和脊髓的功能。以间接暴力为主，常见的包括高处坠落伤、重物落下撞击伤以及车祸伤。Denis的三柱学说（即脊柱三柱理论）：前柱：前纵韧带，椎体和椎间盘前2/3；中柱：后纵韧带，椎体和椎间盘后1/3；后柱：椎后韧带复合结构，包含所有的椎弓及其间的韧带结构。临床表现：脊柱骨折脱位后，患者可出现局部疼痛、肿胀、皮下瘀血等表现，患者多不能自行活动或站立，脊柱各方向运动障碍；屈曲型损伤可出现脊柱后凸畸形，胸腰椎及腰椎骨折由于腹膜后血肿刺激，可伴腹胀、腹痛、便秘等症；脊柱骨折脱位伴有脊髓损伤时可引起截瘫，表现为损伤平面以下运动、感觉、反射及大小便等功能障碍；老年人骨质疏松性压缩骨折引起的临床表现常较青壮年外伤引起的为轻。诊断依据：病史：多有明确的外伤史。临床症状：局部肿胀、疼痛，颈椎骨折脱位患者头颈不能活动；胸腰椎骨折脱位患者不能站立行走；伴有脊髓损伤时下肢或四肢活动无力、感觉丧失、排尿及大小便等功能障碍；高位截瘫可引起呼吸困难甚至死亡。体征：局部后凸畸形或棘突间距离改变，损伤周围软组织肿胀，可伴有皮下瘀斑，局部压痛，纵向叩击痛。脊柱骨折脱位伴有脊髓损伤时可引起截瘫，表现为损伤平面以下运动、感觉、反射及大小便等功能障碍。辅助检查：CT或磁共振成像对明确骨折移位程度及脊髓神经的关系、脊髓有无损伤或损伤程度等有重大价值。-辨证论治：稳定性骨折脱位——闭合复位和外固定；不稳定骨折脱位——切开复位和内固定；合并脊髓损伤者在积极治疗非手术治疗的同时应尽早整复固定骨折脱位。整复方法：颈椎骨折脱位——枕颌带牵引，颅骨骨牵引。胸腰椎骨折脱位——自身功能复位法（五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法、俯卧位方法（飞燕式）），牵引过伸按压法。骨盆骨折高能量骨盆骨折的潜在并发症有：大血管损伤、神经损伤、盆腔脏器损伤（肠、膀胱、尿道等）。骨盆骨折患者的死亡率较高，早期死亡多因出血或闭合性颅脑损伤，后期死亡则源于感染或系统脏器衰竭。解剖特点：骨盆是由左右髋骨及骶骨、尾骨紧密连接而成的环状骨性结构。作用：传导重力和支持体重；对于盆腔内的直肠、膀胱、输尿管、尿道、女性的子宫和阴道以及神经、血管等有很重要的保护作用。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血液循环丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重，极易发生休克。（抢救措施：先在骨盆处扎个结）引起骨盆骨折的外力有：直接暴力、间接暴力和肌肉牵拉力。临床表现：骨折方面主要表面为局部肿胀、压痛、皮下瘀血或皮肤擦伤及下肢功能障碍；脏器组织损伤主要是颅脑、胸部和腹部脏器损伤；尿道膀胱损伤出现的血尿、尿储留或尿外渗；直肠损伤引起的肛门出血及下腹疼痛；子宫阴道损伤出现的局部血肿、瘀血、疼痛以及非月经期阴道流血；神经损伤出现的臀部或下肢麻木、感觉减退等。诊断依据——体征：骨盆挤压试验阳性说明骨盆环完整性破坏；“4”字试验阳性提示骶髂关节损伤。骨盆骨折的治疗首先是积极处理血管损伤、脏器破裂等并发症和合并症。脱位定义：脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍。维持关节稳定、平衡的因素：骨、韧带、肌肉维持。关节稳定程度与关节类型、骨端接触面面积有关。外因：直接暴力或间接暴力肩关节发病率最高，其后依次为肘关节、髋关节、膝关节。脊柱脱位：以上段椎体移位方向而定。新鲜脱位：2周以内者；陈旧性脱位：2周以上。临床表现：局部情况——疼痛、肿胀、功能障碍。脱位特有特征：畸形、关节盂空虚、弹性固定。弹性固定：关节脱位后，关节周围的软组织处于紧张状态，把脱位的骨端固定在特殊的位置上，在做被动活动时，虽可稍微活动，但有弹性阻力，去除外力后，关节又回复到特殊的位置上，这种情况被称为弹性固定。治疗目的：恢复关节的正常解剖结构及功能。新鲜脱位的治疗：整复，固定。固定时间以2—3周为宜。脱位三期治疗：早期，活血祛瘀；中期，和营生新、舒筋活络；后期，养气血、补肝肾、壮筋骨。颞下颌关节脱位古医籍中称为：失欠颊车、落下颌、脱颌，俗称“掉下巴”。病因病机：过度张口，外力打击，杠杆作用。诊断依据：病史：过度张口、咬食硬物，下颌部外力打击史；临床症状：口半开不能自如张合，语言不清，咀嚼不便，流涎；体征：颧弓下可摸到颌头，耳屏前方可触及凹陷；辅助检查：张口过度、咬食硬物所致者，一般不需要X线检查，外力打击者须行X线检查，排除髁突骨折。辨证论治：整复—口腔内复位法与口腔外复位法；固定—四头带兜住下颌部，固定时间1到2周，固定不宜过紧，以张口不超过1厘米即可。肩关节脱位又叫盂肱关节脱位，古称肩胛骨出或肩骨脱臼。为什么肩关节最易脱位？肩关节是人体最灵活的关节；肩胛骨的关节盂浅小，并向前、向下稍有倾斜，肱骨头呈球状，为球体面积的1/3，较肩胛骨的关节盂大，仅有一部分与其接触；肩关节的关节囊较为松弛，其前方尤甚。病因：间接暴力——传达暴力、杠杆作用力。分类：前脱位（喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位及胸腔内脱位），后脱位。诊断依据：病史：跌倒时，上肢撑地，或肩部外伤史；临床症状：肩部肿胀、疼痛及功能障碍；体征：前脱位时，患肩呈“方肩”畸形，且搭肩试验阳性及直尺试验阳性，并固定于肩关节外展20度到30度位，喙突下、腋窝内或锁骨下扪及肱骨头；后脱位时，肩前部塌陷扁平，喙突突出，肩胛冈下触及肱骨头，上臂呈轻度外展、明显内旋畸形。辨证论治整复：拔伸托入法，手牵足蹬法。固定：肘关节屈曲60度到90度；2到3周。肘关节脱位肘关节伸展时，肱骨内上髁和外上髁与尺骨鹰嘴尖部三点在一条直线上，肘关节屈曲时，这3个骨性突出组成倒立的等腰三角形。临床表现：后脱位：肘部肿胀、疼痛、活动障碍；肘关节呈弹性固定于45度左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘后可触及移位的尺骨鹰嘴，肘前可触及移位的肱骨远端，关节的前后径增宽，左右径正常；若合并侧方脱位，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。肘后三点骨性标志的关系发生改变。侧方脱位：肘部肿胀、疼痛、活动障碍；肘关节增宽，上臂和前臂的长度相对正常。前脱位：肘部肿胀、疼痛、活动障碍；肘关节屈曲受限，呈弹性固定，肘前隆起，可触到脱出的尺桡骨近端，在肘后可触到肱骨远端或游离的鹰嘴骨折片。小儿桡骨头半脱位又叫牵拉肘，幼儿最常发。多见于4岁以下幼儿，1—3岁发病率最高。临床表现：患儿哭闹，并拒绝活动及触到患肢；患侧耸肩，肘关节半屈曲位，上臂贴胸，前臂旋前；患肢旋后、抬举、屈肘活动受限；桡骨头处压痛，无明显肿胀或畸形。诊断依据：病史：幼儿患肢有被牵拉损伤史；临床症状：肘部疼痛，不能上举上肢；体征：肘关节呈半屈曲位，前臂呈旋前位，不敢旋后，肘关节外侧压痛，肘关节无畸形；辅助检查：X线检查无异常发现。月骨脱位指的是月骨与周围腕骨及桡骨远端的关系发生改变，古代称为“手腕骨脱”、“手腕出臼”。腕关节脱位中最常见。月骨前面正对腕管，腕管内有屈指肌腱和正中神经通过所以若压迫正中神经，则出现正中神经支配区域的感觉、运动障碍。髋关节脱位髋关节是结构相对稳定的关节，非强大暴力不能造成髋关节脱位。是全身最典型的“杵臼关节”。髋臼缘及横韧带上镶以一圈关节盂唇软骨，以增加髋臼的深度。股骨头朝内、上、前方，其2/3纳入髋臼内。关节囊起于关节边缘。关节囊前后均有韧带加强，其中以髂股韧带最为坚强。病因病机：后脱位：屈髋90度（如翘二郎腿），过度内旋内收股骨干。向后上方脱位的股骨头可压迫坐骨神经。前脱位：因外力极度外展、外旋。脱位后，若股骨头上移至耻骨支水平，则为耻骨型脱位（高位型），引起股动脉、股静脉受压；若股骨头停留在闭孔，则为闭孔型脱位（地位型），可压迫闭孔神经。中心性脱位：暴力从外侧作用于大转子外侧。，可向盆腔内移位。诊断依据：病史：有车祸、塌方、堕坠等强大暴力史；临床症状：髋部疼痛、肿胀及功能障碍；体征：后脱位时，黏膝征阳性；前脱位时，黏膝征阴性；中心性脱位时，患肢可有短缩畸形，患肢纵向叩击痛，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在伤侧有触痛。辅助检查：后脱位时，正位X线片显示股骨头呈内收、内旋位；前脱位者，X显示股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨头呈极度外展、外旋位，小转子完全暴露；中心性脱位，X线显示髋臼底部骨折及突向盆腔的股骨头。并发症：髋关节后脱位常并发坐骨神经损伤；前脱位若股骨头停留在耻骨上支水平，可压迫股动脉、股静脉而出现下肢血液循环障碍，可见患肢大腿以下苍白、青紫、发凉，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失；若停留在闭孔内，可压迫闭孔神经而出现麻痹症状。辨证论治：合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。整复：后脱位——屈髋拔伸法，回旋法（又叫画问号复位法，髋关节先内旋、内收）；前脱位——屈髋拔伸法，反回旋法（先外旋、外展）。固定：一般牵引3—4周，中心性脱位牵引6—8周，要等髋臼骨折愈合后才可以考虑解除牵引。膝关节脱位指的是股骨远端与胫骨平台之间发生的分离移位。膝关节是人体最大、结构最复杂的关节。膝关节的骨性稳定性较差，其稳定性主要靠关节囊、内外侧副韧带、交叉韧带、半月板间接加强。各自作用如下：半月板：加深了胫骨平台两侧的陷窝。前交叉韧带：限制胫骨平台向前移动；后交叉韧带：限制胫骨平台向后移动。内外侧副韧带：限制关节内外翻及旋转活动。根据胫骨近端所处位置分类：前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位、旋转脱位。临床表现：完全脱位时，可出现侧方活动与弹性固定。诊断依据：病史：膝关节遭受强大的暴力史；临床症状：膝关节剧烈疼痛、肿胀、功能障碍；体征：膝关节畸形，下肢短缩，弹性固定，在患膝额前后或侧方可摸到脱出的胫骨近端与股骨远端。合并交叉韧带断裂时，抽屉试验阳性；合并内、外侧副韧带断裂时，侧方应力试验阳性。辅助检查：正侧位X可以明确诊断及移位方向，并了解是否合并骨折。治疗：膝关节脱位是急症，应在充分麻醉下，行手法复位。腓总神经损伤者，多因过度牵拉性损伤，恢复困难，容易遗留永久性神经功能障碍。固定：屈曲20度—30度位固定6—8周。筋伤急性筋伤首选治疗：制动。上肢筋伤冻结肩，即五十肩、肩周炎、漏肩风。指的是肩关节周围肌肉、肌腱、滑膜囊及关节囊的慢性损伤性炎症，以肩痛、肩关节活动障碍为特征。（注意与颈椎病最大区别在于，颈椎病肩关节活动没有障碍）肱骨外上髁炎，即网球肘临床表现：肘部疼痛，可防射到前臂外侧或肩部，常因握拳或用力拧物而使疼痛加重（拧毛巾不行）。治疗：急性期——制动为主。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎有劳损史，好发于家庭妇女及长期从事手工操作者，俗称“妈妈手”。体征：握拳尺偏试验阳性。腕管综合征指的是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻木为主的感觉、运动功能障碍等一系列表现的疾病。临床表现：患手桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感；叩诊试验阳性（轻叩腕管正中部位的正中神经，患者正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感）。诊断依据：病史：常有慢性劳损史或外伤病史；临床症状：早期出现患手桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛；后期出现大鱼际肌萎缩，肌力减弱，正中神经区域感觉障碍，拇指不能外展；体征：叩诊试验阳性；辅助检查：某些病例因同时患有肥大性关节炎、桡骨远端骨折、腕骨骨折兼脱位等，而导致X线摄片检查异常；肌电图检查异常。屈指肌腱腱鞘炎，又叫弹响指、扳机指。下肢筋伤髋关节——过性滑膜炎多见于5—10岁儿童，部分患者与近期感冒有关。又叫髋关节暂时性滑膜炎。体征：“4”字试验阳性（+）；骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长，腹股沟压痛，髋关节屈曲、内收、旋转等受限；望远镜试验（-），如果脱位才见（+）。梨状肌综合征主要是坐骨神经损伤，以臀部、大腿后侧疼痛为特征。（腰部不会有症状）临床表现：疼痛多发生于一侧臀腿部，呈“刀割样”或“烧灼样”性质，大、小便或大声咳嗽等引起腹内压增高时可使疼痛加剧。膝关节侧副韧带损伤中医认为“膝为筋之府”临床表现：膝关节内侧副韧带损伤后，①局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，患肢常呈半屈曲位；②合并半月板损伤时，可出现膝关节交锁；③若与内侧半月板损伤和前交叉韧带损伤同时发生，则称为膝关节损伤三联征。外侧副韧带损伤后，①压痛点在腓骨头或股骨外上髁；②合并腓总神经损伤，可见足下垂及小腿外下1/3及足背皮肤外侧感觉障碍。体征：膝关节侧方应力试验阳性。膝交叉韧带损伤诊断依据：病史：有明显的外伤史；临床症状：早期膝关节明显肿胀、疼痛，被动活动时疼痛加剧，中后期合并关节不稳；体征：抽屉试验阳性，lachman试验阳性；辅助检查：X线摄片有时可见胫骨髁间隆突撕脱之骨片；MRI可以确诊。治疗：手法——拔伸归挤法、拔伸屈膝法。膝交叉韧带完全断裂者，行关节镜交叉韧带重建术。膝关节半月板损伤膝关节半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，外缘厚、內缘薄，具有稳定关节和缓冲震荡的功能。半月板损伤有边缘性破裂、中心型纵行破裂（易套住股骨髁发生“交锁”）半月板血运较差，除边缘性损伤有部分可获得愈合外，一般不易治愈。临床表现：患者多有膝关节突然旋转，或跳跃落地时扭伤史，或有多次膝关节扭伤肿痛史；患膝多一侧痛或后方痛，位置较为固定，股四头肌肌力减弱，膝关节控制乏力，上下楼梯时会发生突然伸直障碍，经别人或自己将患肢旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，即可恢复；体征可见股四头肌萎缩，关节间隙压痛，压痛点较为局限固定，膝关节过伸过屈试验可引起疼痛，回旋挤压试验（麦氏征）阳性，膝关节挤压研磨试验阳性。踝关节扭伤易扭伤原因见踝关节易损伤原因P140扭伤与踝部骨折区别：骨折有挤压筒以及骨折特有特征。（如果短时间内快速肿胀，则考虑韧带损伤，治以制动固定、石膏）跟腱损伤多见于20—40岁的男性，能正常行走，但跑步不行。与根骨骨折鉴别：骨折多由于高处跳下，而跟腱则多由于跑步、跳远。临床表现：跟腱断裂时可闻及断裂声，跟腱部疼痛、肿胀，有皮下瘀斑；跟腱完全断裂时，在断裂处可摸到凹陷空虚感。诊断依据：病史：有明显地外伤史；临床症状：伤后跟腱部出现疼痛，小腿无力及行走困难，继而发生局部肿胀，若为开放性则可见创口及跟腱部断裂；体征：