医疗质量与持续改进

医疗质量与持续改进当前第1页\共有54页\编于星期六\22点一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念二、医疗质量控制与持续改进体系的组织架构及其职责三、医疗质量控制管理环节四、医疗不良事件的主动报告五、医疗质量持续改进流程六、医疗质量控制与持续改进评价标准及考评办法七、医疗质量持续改进的效果当前第2页\共有54页\编于星期六\22点一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念（一）实行全程质量控制（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规范、安全工作流程等为依据，进行医疗质量管理和质量监控（三）强化各种医疗核心制度的培训和执行力度，营造“首先是不要对患者造成任何伤害”的安全文化氛围。最大限度的引导医务人员在执业生涯中始终遵循成文的规章制度，尊重病人，呵护生命。（四）各级医疗质量管理者的管理基本点是：从确保避免医务人员犯错误、避免简单化的个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、临床路径、资格准入等管理技术进行系统管理和质量控制，达到质量持续改进的目的。当前第3页\共有54页\编于星期六\22点（五）可预防的医疗事件中，80%的原因来自系统缺陷（六）重点关注并改进系统错误（七）重点关注不当流程并行流程再造（八）重点关注为什么会出错，而不是重点追究谁出错。即对于系统错误的关注，远胜于对员工的个人追究

(九）目的是持续改进，着眼不在于处罚。（十）培养有资格（准入）有能力（培训）的人在完整的医疗质量管理与持续改进体系下工作当前第4页\共有54页\编于星期六\22点管理理念决定管理行为当前第5页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量控制与持续改进体系

的组织架构及其职责

当前第6页\共有54页\编于星期六\22点（一）组织架构分为四级

1.一级管理（决策级）：院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。当前第7页\共有54页\编于星期六\22点一级管理者的职责①谋划科学、实用、前瞻并可操作的医疗质量管理与控制的“顶层设计”。②重点抓好制度规范、安全文化、管理“系统”的建立和完善以及关键质量环节的管控。③决定医院质量改进的方针政策、安全文化建设、质量改进规划和年度计划的确定；④定期专题研究医疗质量与安全工作⑤督促相关职能部门对医疗质量与安全工作的督查、考核、评价的实施；⑥从政策、经费、人力、设备、财务等方面对医疗质量管理与质量持续改进工作给予适宜有力的支持；⑦主持各医疗质量管理委员会工作当前第8页\共有54页\编于星期六\22点二级管理（管理级）：

医务处、护理部、质控办当前第9页\共有54页\编于星期六\22点医务处、护理部的职责：规章、制度、标准、流程的制定与修改；医疗缺陷管理；医疗质量标准的制定和完善；维护医疗秩序；对突发事件的应激协调；医疗事件的调查、调解及处理；督促各临床科室主任对医疗质量的管理；督促各专业组制定、整理、完善本专业的诊疗技术操作常规及规范；对医疗质量控制组织在督查中发现问题的分析、整改建议，尽量从体系上、根源上对制度、规章、流程和操作规范等进行修订完善；院内外各种医疗协调工作；组织院内临床创新技术、新项目的审批；组织全院临床病例病理讨论会；组织医师资格考试；办理医疗鉴定和法律诉讼，依法制定、修改医院相关医疗文书；对提高医疗质量所需要的人、财、物及政策形成报告提交办公会以获得支持。当前第10页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量控制办公室：

医疗质量控制办公室由办公室和医疗质量专家督导小组职责与权限工作制度年度监管计划及质量持续改进实施方案监管结果和统计分析质控标准及考核办法当前第11页\共有54页\编于星期六\22点总体职责：建立质控标准制定考核办法督查评价辅导分析统计信息提出整改建议持续质量改进当前第12页\共有54页\编于星期六\22点具体职责：（1）学习研究相关政策、法规、制度，并培训医务人员；（2）拟定医疗质量控制标准，制定各种质量考核办法，进行医疗质量持续改进与病人安全的系统设计和再设计。（3）组织和管理医院质量改进优先级的项目，并监控项目的执行。（4）医疗质量改进资源的配制。当前第13页\共有54页\编于星期六\22点（5）负责草拟全院医疗质量改进与病人安全计划，并组织实施。（6）指导临床各科医疗质量工作改进的开展，周期性监测各科医疗环节质量。（7）定期组织会议收集科室主任及质控小组反馈的医疗质量问题。（8）跟进不良医疗事件、警戒事件、缺陷先兆以及失误的趋势并收集数据。当前第14页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量专家督导小组督导内容的选择：根据三甲复审要求并结合本院目前较为突出的质量问题和风险环节列出“优先级”项目（计划）进行督导。如：全麻病人离室标准及评估高浓度电解质注射液的管理危急值范围扩大后的临床应答医护人员的基本救治技能危重病人病情评估标准及处置原则等当前第15页\共有54页\编于星期六\22点

督导方式的改进1、考核办法的设计应达到四个有利于：有利于操作和发现问题；有利于信息的统计分析和利用；有利于寻找问题的根源；有利于反馈整改的成效2、适度淡化扣分处罚，处罚主要用于对问题不制定整改措施或整改后效果仍差3、对督导中发现的重要问题协助科室寻找原因和整改办法4、多用整改后持续改进的具体事例鼓励医护人员全员参与的积极性5、督导中一律以成文的制度、规章、标准、流程规范去考核评价医务人员的临床行为6、至少每两月有一份督察结果及整改效果的质量分析报告7、设立医疗质量持续改进奖，改罚为奖8、督导组应加强与主任沟通，争取更多理解与配合当前第16页\共有54页\编于星期六\22点提出整改建议——1).多从制度层面进行修订

2).多从流程层面提出改进

3).多注重系统问题，从源头上提出整改措施

4).对重要问题，对面上问题提出整改措施

5).安全指南当前第17页\共有54页\编于星期六\22点3.三级管理（执行级）：各科室负责人与科室医疗质量管理小组。

小组职责：①对本科发生的医疗缺陷或不良事件进行分析；找出防范的整改措施，并进行反馈（持续改进的实例）②对专家督导组查出的问题提出整改措施并实施③制定本科有针对性的培训计划并实施④对本科的医疗风险环节进行梳理，制定防范办法⑤整理完善本专业的诊疗技术常规，以及制定主要疾病诊治和主要诊疗技术质量控制标准⑥本科医疗质量持续改进

当前第18页\共有54页\编于星期六\22点当前第19页\共有54页\编于星期六\22点当前第20页\共有54页\编于星期六\22点科主任职责：主持疑难、危重及死亡病例讨论；主持主任查房；科内外大会诊和抢救；主持Ⅲ、Ⅳ类手术的术前讨论；督查关键制度的执行；主持每月至少一次的质量控制小组活动；主持本专业的诊疗技术常规的收集、整理。当前第21页\共有54页\编于星期六\22点

在岗主治医师：按要求负责医疗查房、医患沟通；负责医疗文书的检查、签字；对诊疗技术操作常规进行检查和督促；对下级医师制度执行情况的督查、对请示给予回复、指导等。当前第22页\共有54页\编于星期六\22点总住院医师：人力安排以确保医疗秩序和医疗安全；

24小时对危重病人进行监控和新病人病情的掌握；协助主任进行质量管理工作。当前第23页\共有54页\编于星期六\22点护士长：护士排班确保护理质量和医疗安全；护理风险环节的梳理和防范管理（如医嘱执行、药物配制、抢救药品、管道管理、院感管理、坠床跌倒窒息的防范等）；抢救设备、设施物资的管理；护理规章制度的培训和督查。当前第24页\共有54页\编于星期六\22点4、四级管理（工作级）：

各科医护技人员负责完成本部门医疗质量改进与病人安全的具体工作，全员参与质量持续改进，执业生涯始终遵循成文的规章制度和诊疗常规，终生学习和分享，做好写的事，写好做的事，主动自觉呈报医疗不良事件。当前第25页\共有54页\编于星期六\22点医院质量管理与质量控制体系当前第26页\共有54页\编于星期六\22点三、医疗质量控制管理（一）制度管理（二）医疗文书管理（运行病历、终末病历、辅检申请与报告、会诊申请与记录、处方等）（三）医患沟通管理（四）医院感染管理（五）医疗缺陷管理

(六)医技质量管理（七）护理质量管理当前第27页\共有54页\编于星期六\22点

医疗制度管理

主要制度包括

1.首诊负责制

2.三级医师查房制

3.疑难病例讨论制度，

4.死亡病例讨论制度

5.危重病人抢救制度

6.会诊制度

7.交接班制度

8.查对制度

9.围手术期管理制度

10.病例书写制度

11.医嘱制度

12.手术分级管理制度当前第28页\共有54页\编于星期六\22点13.口头医嘱界定与执行程序14.危急值报告与临床应答制度15.医疗新技术准入与管理制度16.人员资格准入制度17.特殊药物管理办法18.医疗不良事件主动报告制度19.病人病情评估制度20.抗菌药物管理制度当前第29页\共有54页\编于星期六\22点21.用血管理制度22.全麻病人出科标准23.危重病人转科转院流程24.危重病人出科检查的安全工作流程25.分级护理管理制度26.医患沟通制度27.三基培训制度28.医疗不良事件报告制度29.高风险病人医疗服务流程30.高浓度电解质注射液管理规定当前第30页\共有54页\编于星期六\22点制度管理的考评办法：1.现场考核2.医疗全过程考核3.专项检查4.模拟病人现场考核当前第31页\共有54页\编于星期六\22点医疗文书管理1.住院运行病历的质量管理2.住院终末病历质量管理3.辅检申请与报告的质量管理4.会诊申请及会诊记录的质量管理5.单病种质量管理6.临床路径质量管理医疗文书质量考评办法：可以综合评估，也可分为首页检查专项、入院记录检查专项、病程记录检查专项、三级医师查房记录专项、手术相关记录专项、医嘱记录专项、辅检检查记录专项等。7.处方质量管理当前第32页\共有54页\编于星期六\22点四、医疗不良事件的主动报告不良医疗事件常见的近端原因为：病人信息辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误等）差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、错报等）手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内等）麻醉事件（方式、部位、剂量错误，过程中未认真观察、全麻病人未达到标准离室等）协调不良事件（危重病人出科检查、手术病人转入ICU、门诊危重病人转入病房等）医疗处置事件（诊疗技术操作不当、非准入资格人员操作某技术等）管路事件（管道滑脱、自拔、堵塞等）设备事件（设备故障导致损伤等）院内感染事件医患沟通事件（未报告或告知信息失真、未履行应当的签字等）当前第33页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量管理运行错误运行之一信息阻断

医疗问题隐瞒不报切断质量改进的系统安全链未能制定改进措施重犯类似问题风险增大当前第34页\共有54页\编于星期六\22点树立反向典型的弊端重点关注谁出错，是将个人错误与系统问题隔离开来，不重点关注系统错误的分析改进，问题可能再次发生犯错误的个人因害怕受罚，可能隐瞒错误，使管理部门失去了分析利用不良信息进行系统改进的机会当前第35页\共有54页\编于星期六\22点非惩罚性医疗不良事件报告制度医疗事件的界定和分级报告的范围和时限报告的方式和信息的分析利用报告的监督管理报告的免罚尺度的判定当前第36页\共有54页\编于星期六\22点五、医疗质量持续改进流程

医疗纠纷医疗/服务督导检查获得不良信息统计分析关键原因自查上报整改措施制定修订技术操作流程再造诊疗技术操作、人员资格机构规章制度安全操作流程再造疾病收治范围准入制重组制定完善制度、法规技术标准三基、岗前培训政策支撑奖罚措施专业理论医学人文当前第37页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量与持续改进管理技术

根源追踪分析跟进不良医疗事件、警戒事件、护理缺陷、未遂先兆、失误趋势、风险环节收集数据分析统计寻找背后隐藏着的系统漏洞从源头上制定整改措施督查整改结果当前第38页\共有54页\编于星期六\22点潜在的安全隐患当前第39页\共有54页\编于星期六\22点新生儿护理不良事件根源追踪及持续整改坠床1．忘记关暖箱门、蓝光箱门、辐射台挡板1.在暖箱、蓝光箱、辐射台上粘贴警示标识；设计未关门时的声响报警装置;加强安全意识的培训。

身份识别错误1.腕带脱落、字迹不清2.出现两个患儿腕带信息一模一样

1.实行双腕带2.腕带佩戴良好避免脱落；一旦脱落或字迹不清需更换腕带时必须依据床头卡上的信息实行全程双人核对更换腕带。

入院查体遗漏1.睾丸先天性发育缺失、先天性无肛、颅骨凹陷、锁骨骨折等1.拟定入院查体流程，置放于收治新病人的操作台上，便于及时对照提醒。当前第40页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量控制与持续改进

的考评办法当前第41页\共有54页\编于星期六\22点

手术科室围手术期管理制度执行情况检查表

检查项目病房(病历号）项目缺陷率

手术前必需检查内容胸片

心电图

血常规

凝血象

肝肾功

感染筛查四项

术前沟通记录

麻醉前沟通记录

主刀亲自沟通签字

术前审批小结

术前讨论（Ⅲ-Ⅳ类）

手术日手术安全核查记录

核查表中三方签字

术中植入器材有无条形码

手术后（全麻病人）离室记录

手术记录

护士交接病人记录

术后三日连续病程录

三日内主刀至少查房1次

被检查科室病历缺陷率

当前第42页\共有54页\编于星期六\22点

手术术前讨论制度执行情况专项考核表

检查标准

考核内容

检查结果（病历号）

项目缺陷率

术前讨论（Ⅲ、Ⅳ类及新开展手术）1.必须有术前讨论1.有无术前讨论

2.科主任或专业组负责人主持2.有无符合要求的主持人

3.相关人员参加讨论3.有无主治医、主刀医和麻醉医师

4.讨论记录规范

a.术前诊断和依据有无诊断和依据

b.手术及麻醉方式选择有无手术及麻醉方式

c.手术指征有无手术指征

d.术前准备工作（血常规、胸片、凝血像、肝肾功、感染四项、沟通）术前准备是否完成

e.术中危险、并发症及其防范措施有无风险评估，有无防范措施

f.术后重点观察现象是否提出术后观察重点

g.确定主刀医师和手术日期是否确定

h.支持人签名有无主持人签名

当前第43页\共有54页\编于星期六\22点

三级医师查房质量专项检查表项目检查标准

检查结果（病历号）项目缺陷率

三级医师查房住院医师查房记录＞2次/周

8小时内首次病程录

新病人连续3日病程录

主治医师查房记录＞2次/周

入院24小时内首次查房记录

主治医师24h内审签查房记录

主任/副主任医师每周至少一次查房

危重病人24h内主任/副主任医师查房

主任/副主任医师对查房记录审签

主任/主治医师查房记录规范

a.有病史特点（补充病史或体征）

b.有诊断、鉴别诊断及依据

c.有治疗方案（意见）

d.有需进一步做的检查意见

e.上级医师查房记录与入院记录不应雷同或基本相同

单份病历缺陷率

当前第44页\共有54页\编于星期六\22点医疗质量持续改进的实例

当前第45页\共有54页\编于星期六\22点持续质量改进

—从降低ICU非计划拔管率看CQI现代医疗质量管理当前第46页\共有54页\编于星期六\22点非计划拔管率是衡量ＩCU护理质量的重要指标之一温州医学院附一院对04~05年ＩCU发生非计划拔管事件37例进行分析当前第47页\共有54页\编于星期六\22点病人因素

28／37例烦躁不配合

7／37例情绪低落悲观

31／37例经口插管不耐受医护因素

19／37例肢体约束不到位，镇静不充分

2／37例导管固定不牢制度因素

10／37例发生在上下午

25／37例发生在中夜班（护士人力配备不够）

分析结果当前第48页\共有54页\编于星期六\22点改进措施

1.加强护患沟通，提供有效心理支持2.合理镇静3.加强中夜班护士人力配备4.加强护士专业培训（导管固定，如何确定导管在位，翻身拍背，换床单如何防止导管滑脱的方法等等）5.尽可能经鼻气管插管结果：非计划拔管率明显下将当前第49页\共有54页\编于星期六\22点充分发挥PICU救治功能、院内绿色通道更加畅通

危重患儿转入PICU占病例数百分比（%）CCS≦80分病儿占PICU百分比（%）PICU病死率（%）全院病死率（%）1997年8.5339.061.580.292003年4