倪燕红内科常见症状护理

萧山区中医院2课程介绍本课程介绍内科常见的症状、体征及护理要点，通过互动、演示，使学员能对不同的症状及体征进行正确的护理评估，并能采取相应的护理措施。当前第1页\共有57页\编于星期日\18点

萧山区中医院3学习目标通过1小时的学习与讨论，学员能：说出内科常见症状、体征发生原因对不同症状、体征能进行相应的护理评估对不同症状、体征能制定相应的护理措施当前第2页\共有57页\编于星期日\18点

萧山区中医院3症状、体征症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如胸闷、气促、恶心等，通过问诊获得。体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、水肿等。当前第3页\共有57页\编于星期日\18点咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。

萧山中医院1、什么是咳嗽、咳痰呢？4当前第4页\共有57页\编于星期日\18点护理评估咳嗽的观察：（1）性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律：单发性、发作性、周期性（3）出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色：嘶哑、金属调（5）伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐萧山区中医院5当前第5页\共有57页\编于星期日\18点护理评估咳痰的观察：①颜色：

大量黄色脓痰---------支气管扩张、肺脓肿

铁锈色痰---------肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）灰黑色痰---------大气污染、尘肺黄绿色痰----------绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰------------？

肺水肿萧山区中医院6当前第6页\共有57页\编于星期日\18点护理评估咳痰的观察：②量：大量痰＞100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿）③气味：脓痰恶臭味-----厌氧菌感染④性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰萧山区中医院7当前第7页\共有57页\编于星期日\18点护理措施（一）一般护理1．环境及体位

保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2．饮食护理

高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。萧山区中医院8当前第8页\共有57页\编于星期日\18点护理措施（二）病情观察

密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。萧山区中医院9当前第9页\共有57页\编于星期日\18点有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（三）促进有效排痰10当前第10页\共有57页\编于星期日\18点2、肺源性呼吸困难呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常。肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。萧山区中医院11当前第11页\共有57页\编于星期日\18点护理评估临床上分三种类型

:

①吸气性：吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。②呼气性：呼气费力，呼气时间延长，常伴哮鸣音.③混合性

萧山区中医院12当前第12页\共有57页\编于星期日\18点端坐呼吸萧山区中医院13当前第13页\共有57页\编于星期日\18点张口呼吸萧山区中医院14当前第14页\共有57页\编于星期日\18点呼吸困难小结：①反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘

②夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰

③慢性进行性气促：COPD

④急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎

⑤吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞

萧山区中医院15当前第15页\共有57页\编于星期日\18点护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水1500~2000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理萧山区中医院16当前第16页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院案例分析患者，男性，78岁，因“反复胸闷气促20余年，加重一周入院”入院时气促貌，口唇、四肢末梢紫绀明显，测呼吸30次/分，查血气分析报告返回示spo2:45mmhg,spco280mmhg，之前氧流量为5L/min,如果你做为责任护士，现在该怎么做？17当前第17页\共有57页\编于星期日\18点3、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因：

肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌萧山区中医院18当前第18页\共有57页\编于星期日\18点3、咯血（3）分度：痰中带血丝小量咯血：＜100ml/d

中等量咯血：100~500ml/d

大量咯血：一次咯血量＞300ml或＞500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染

窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失萧山区中医院19当前第19页\共有57页\编于星期日\18点护理措施（1）一般护理①饮食：大咯血：暂禁食小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素食物------保持大便通畅。②休息与体位：大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人小量咯血：静卧休息平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞肺结核：患侧卧位有窒息先兆：头低脚高位③保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气④口护：擦净血迹萧山区中医院20当前第20页\共有57页\编于星期日\18点护理措施（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆（3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、给氧、呼吸中枢兴奋剂（4）药物护理：止血药：垂体后叶素烦躁不安：安定5~10mgimst!禁用吗啡哌替啶以免抑制呼吸（5）心理护理：安慰萧山区中医院21当前第21页\共有57页\编于星期日\18点4、心源性呼吸困难表现形式夜间阵发性端坐呼吸各种心血管疾病引起的病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴呼吸频率、深度与节律异常。最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。概念劳力性急性肺水肿22当前第22页\共有57页\编于星期日\18点1.劳力性呼吸困难：左心衰最早出现症状特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。护理评估：2.夜间阵发性呼吸困难：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位。重者可有哮鸣音，称心源性哮喘。左心衰典型表现24当前第23页\共有57页\编于星期日\18点特点：仰卧时发生或加剧，坐位减轻。心衰3.端坐呼吸：护理评估：萧山区中医院25当前第24页\共有57页\编于星期日\18点4.急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。护理评估：萧山区中医院26当前第25页\共有57页\编于星期日\18点休息体位氧疗心理护理输液护理病情观察护理措施：萧山区中医院27当前第26页\共有57页\编于星期日\18点1、休息与体位明显呼吸困难时劳力性呼吸困难时夜间阵发性呼吸困难时萧山区中医院27当前第27页\共有57页\编于星期日\18点

护理措施：

2.氧疗4.输液护理5.病情观察明显缺氧表现：SaO2<90%,PaO2<60mmHg

氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧，间断或持续吸入,据缺氧程度调节氧流量

控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿；24h输液量1500ml，速度40d/min以下.老人、心衰病人应在30d/min以下。安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等.

3.心理护理28当前第28页\共有57页\编于星期日\18点5、心源性水肿定义：由于心功能不全引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚。病因：最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.29当前第29页\共有57页\编于星期日\18点表现特点：最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：枕部、肩胛部、背骶部，会阴部等。呈凹陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢.重者出现胸水、腹水.伴有尿量减少，体重增加。活动后加重，休息后减轻。护理评估萧山区中医院30当前第30页\共有57页\编于星期日\18点凹陷性水肿萧山区中医院31当前第31页\共有57页\编于星期日\18点护理措施1.休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水或腹水者半卧位.2.饮食：低盐、低热量易消化食物、适当限制液体

摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下，每天入水量在1500ml以内。输液速度：20-30滴/分为宜。3.用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。萧山区中医院33当前第32页\共有57页\编于星期日\18点4.病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量，以观察水肿的消长。

5.加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。

心力衰竭病人最易发生褥疮的部位：骶尾部。

护理措施萧山区中医院34当前第33页\共有57页\编于星期日\18点6、恶心与呕吐概念：恶心:可以引起呕吐冲动的胃内不适感,常为呕吐的前驱感觉;呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。

萧山区中医院35当前第34页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理评估评估呕吐的时间、性质、呕吐物色、量。观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛等伴随症状。评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音等。对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。36当前第35页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理措施1、基础护理2、症状体征的护理：1)观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。2)、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。3)、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。3、用药护理:积极补充水分和电解质，注意观察药物反应及脱水是否改善监测防误吸补液37当前第36页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院7、腹痛

临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。38当前第37页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理评估1、腹痛特点（1）腹痛部位（2）腹痛性质与程度（3）诱发因素（4）发作时间与体位（5）缓解方式39当前第38页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理评估2．伴随状况腹痛可伴随发热、寒战、黄疸、呕吐、反酸、腹泻等症状体征。40当前第39页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理措施案例：男，45岁。上腹部不适两天，晚餐后突然上腹疼痛加剧，随之疼痛遍及全腹，急来诊。若你作为一名值班护士如何处理？腹痛诊断未明时,不可随意使用镇痛药物41当前第40页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理措施1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分期注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、必要时暂禁食。4、做好生命体征的监测。5、做好疼痛的监测a、观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。b、观察非药物性和（或）药物止痛治疗效果。42当前第41页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院8、尿量异常多尿------24h>2500ml，见于肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病见于尿崩症、糖尿病。少尿------24h<400ml无尿-------24h<100ml少尿无尿见于肾小球率过滤降低由肾前（血容量不足）肾性（急慢性肾衰）肾后（尿路梗阻）三类因素引起。

43当前第42页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理评估病史：原因、排尿次数、尿量、检查、治疗等；身体评估：生命体征、意识、体重、水肿等；心理-社会资料：缺乏信心、恐惧、悲观；辅助检查：电解质、血气分析等。44当前第43页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理措施1、一般护理：环境与休息、症状严重者绝对卧床休息多尿者便器置易取处，少尿或无尿者病人病情危重者做好生活护理。2、饮食3、病情观察：生命体征监测，记出入量，注意电解质、血气情况。4、用药护理：多尿----注意脱水，及时输液补液治疗。少尿----遵医嘱利尿5、健康指导疾病知识、生活指导、定期复查等45当前第44页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院运动障碍45分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调

瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍

局限性瘫痪单瘫

偏瘫交叉性瘫痪截瘫四肢瘫痪当前第45页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理评估451.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查四肢瘫痪0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。当前第46页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院护理措施45心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不稳用拐杖等康复护理：重视患侧刺激和保护

1）患侧刺激：视听刺激在患侧与病人交谈、握手生活护理、测血压、脉搏

2）患侧保护：避免患侧的损伤不在患侧输液慎用热水袋当前第47页\共有57页\编于星期日\18点萧山区中医院饮食护理：

多尿病人少尿、无尿病人饮水情况多饮水以补充足够的水分控制饮水量，如禁水、进干食钾的摄入根据血钾测定结果，决定饮食中是否要限钾或补充含钾较多的食物避免食用含钾较多的食物蛋白质的摄入氮质血症时予以优质低蛋白饮食氮质血症时应限制蛋白质的摄入，但须请注意提供足够的热量盐的摄入不需限制伴水肿时限制盐的摄入当前第48页\共有57页\编于星期日\18点

音乐疗法冥想非药物止痛疗法当前第49页\共有57页\编于星期日\18点方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次