压疮的分级和护理原则

压疮的分级和护理原则108/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare第一页，共三十页，编辑于2023年，星期二208/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare

压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段第二页，共三十页，编辑于2023年，星期二308/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮（PressureSore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。第三页，共三十页，编辑于2023年，星期二408/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare概述流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮。第四页，共三十页，编辑于2023年，星期二508/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare概述文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10％。第五页，共三十页，编辑于2023年，星期二608/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare概述压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%第六页，共三十页，编辑于2023年，星期二708/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮的分级——传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。

II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

第七页，共三十页，编辑于2023年，星期二808/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮的分级——传统分级方法III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。第八页，共三十页，编辑于2023年，星期二908/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖第九页，共三十页，编辑于2023年，星期二1008/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。第十页，共三十页，编辑于2023年，星期二Stage1:1108/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期二Stage2

1208/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期二Stage3

1308/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期二Stage4:1408/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期二1508/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期二1608/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare如何治疗？第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期二1708/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare压疮的治疗原则创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期二1808/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare各级压疮的局部处理方法第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期二1908/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动

护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期二2008/06/2023ColoplastAcademy----WoundCareI度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期二2108/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。

——摘自《创伤修复学》电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期二2208/06/2023ColoplastAcademy----WoundCareII度压疮------水疱：特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期二2308/06/2023ColoplastAcademy----WoundCareIII-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期二2408/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期二2508/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare

使用清创胶+渗液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织，开始使用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期二2608/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare至9月8日，继续促进肉芽组织生长：内敷水胶体敷料－溃疡糊，外敷渗液吸收贴，隔日换药一次。

至9月22日开始回家自行换药起,新生肉芽组织完全从基底部向外生长第二十六页，共三十页，编辑于2023年，星期二2708/06/2023ColoplastAcademy----WoundCare至10月28日，新生组织上皮化，伤口基本愈合。第二十七页，共三十页，编辑于2023年，星期二8.68.259.89.2210.289.89.22第二十八页，共三十页，编辑于2023年，